Modello di domanda da compilare e consegnare per partecipare

ALLEGATO 1 – MODELLO DI DOMANDA
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art.47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445)
La sottoscritto/a……………………………………………………………….……………………………………………..………
(cognome e nome)
nata a …………………………………………………………………..…………………………………...……..…….(……..….)
(comune, provincia.)
il……………………………………………………………………………………………………………………..……………….………
(data di nascita)
di cittadinanza …………………………………………….………………………………………………………………………….
residente a ………………………………………………. (…….) in via ………….…..………………………… n. ………
(comune, provincia, indirizzo)
domiciliata in ……………………………………..……...(……) in via ……………….…...…………………… n….….
(comune, provincia, indirizzo)
Codice Fiscale …………………………………………….……………………………………………………..……………………
Telefono …………………………….……………………..Cellulare …………….…….…………….…………………………
E-mail ……………………………………………………………………………………………..……….…………………………….
in possesso di patente di guida cat______________________
in possesso di CQC trasporto cose
si
no
interessato/a a conseguire patente:
C
D
CQC trasporto cose
E
CQC trasporto persone
attualmente in cassa integrazione
si
no
attualmente disoccupato/a
si
no
consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art.76 del d.P.R. 28.12.2000 n.445, in
caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi
DICHIARA
Di voler partecipare all’avviso per accedere al corso per il conseguimento della patente di
tipo C, D, E e il corso CQC come da relativa comunicazione. A tal fine
DICHIARA
di essere in possesso di tutti i requisiti richiesti, e cioè:
cittadinanza italiana o di altro stato membro della UE o extraeuropea, in possesso di
regolare permesso di soggiorno e buona CONOSCENZA E COMPESENSIONE della
lingua italiana
licenza di scuola media inferiore (o titolo di studio corrispondente, riconosciuto ed
equiparato)
patente di guida di categoria B conseguita da almeno 1 anno
età compresa tra anni 21 e anni 42
stato di disoccupazione e iscrizione in uno dei Centri per l’Impiego della provincia di
Como
stato di cassa integrazione
possesso dei requisiti fisici richiesti dal vigente Codice della Strada per il
conseguimento della patente di tipo C, D, E e il corso per l’acquisizione del CQC
(certificato qualità conducente)cioè:
o acutezza visiva pari ad almeno quattordici decimi complessivi con non meno di
cinque decimi nell’occhio che vede di meno, raggiungibile con lenti sferiche
positive o negative di qualsiasi valore diottrico, purchè la differenza visiva non
corretta sia almeno pari ad un decimo per ciascun occhio. In caso di visus
naturale al di sotto del minimo prescritto per vizio miotico da un occhio ed
ipermetropico dall’altro, correggibile rispettivamente con lenti sferiche negative o
positive, la differenza di rifrazione tra le due lenti non può essere del pari
superiore a tre diottrie. Nel caso in cui la correzione si renda necessaria per un
solo occhio, il grado di rifrazione della lente non potrà essere superiore a tre
diottrie sia positive che negative. L’acutezza visiva può essere raggiunta anche
con l’adozione di lenti a contatto, purché sostituibili in qualsiasi momento con gli
adatti occhiali correttivi;
o campo visivo normale; visione binoculare normale; senso cromatico sufficiente
per distinguere i colori in uso nella segnaletica stradale; visione notturna
sufficiente; assenza di difetti o malformazioni anatomiche, fatti infiammatori o
degenerativi della colonna vertebrale;
o percezione uditiva; voce di conversazione a non meno di 8 metri di distanza
complessivamente e a non meno di due metri dall’orecchio che sente di meno
-------------------------(luogo, data)
La/Il dichiarante
………………………………..
Allegato:
fotocopia della carta di identità della dichiarante