ALLEGATO 1 – MODELLO DI DOMANDA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ (Art.47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445) La sottoscritto/a……………………………………………………………….……………………………………………..……… (cognome e nome) nata a …………………………………………………………………..…………………………………...……..…….(……..….) (comune, provincia.) il……………………………………………………………………………………………………………………..……………….……… (data di nascita) di cittadinanza …………………………………………….…………………………………………………………………………. residente a ………………………………………………. (…….) in via ………….…..………………………… n. ……… (comune, provincia, indirizzo) domiciliata in ……………………………………..……...(……) in via ……………….…...…………………… n….…. (comune, provincia, indirizzo) Codice Fiscale …………………………………………….……………………………………………………..…………………… Telefono …………………………….……………………..Cellulare …………….…….…………….………………………… E-mail ……………………………………………………………………………………………..……….……………………………. in possesso di patente di guida cat______________________ in possesso di CQC trasporto cose si no interessato/a a conseguire patente: C D CQC trasporto cose E CQC trasporto persone attualmente in cassa integrazione si no attualmente disoccupato/a si no consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art.76 del d.P.R. 28.12.2000 n.445, in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi DICHIARA Di voler partecipare all’avviso per accedere al corso per il conseguimento della patente di tipo C, D, E e il corso CQC come da relativa comunicazione. A tal fine DICHIARA di essere in possesso di tutti i requisiti richiesti, e cioè: cittadinanza italiana o di altro stato membro della UE o extraeuropea, in possesso di regolare permesso di soggiorno e buona CONOSCENZA E COMPESENSIONE della lingua italiana licenza di scuola media inferiore (o titolo di studio corrispondente, riconosciuto ed equiparato) patente di guida di categoria B conseguita da almeno 1 anno età compresa tra anni 21 e anni 42 stato di disoccupazione e iscrizione in uno dei Centri per l’Impiego della provincia di Como stato di cassa integrazione possesso dei requisiti fisici richiesti dal vigente Codice della Strada per il conseguimento della patente di tipo C, D, E e il corso per l’acquisizione del CQC (certificato qualità conducente)cioè: o acutezza visiva pari ad almeno quattordici decimi complessivi con non meno di cinque decimi nell’occhio che vede di meno, raggiungibile con lenti sferiche positive o negative di qualsiasi valore diottrico, purchè la differenza visiva non corretta sia almeno pari ad un decimo per ciascun occhio. In caso di visus naturale al di sotto del minimo prescritto per vizio miotico da un occhio ed ipermetropico dall’altro, correggibile rispettivamente con lenti sferiche negative o positive, la differenza di rifrazione tra le due lenti non può essere del pari superiore a tre diottrie. Nel caso in cui la correzione si renda necessaria per un solo occhio, il grado di rifrazione della lente non potrà essere superiore a tre diottrie sia positive che negative. L’acutezza visiva può essere raggiunta anche con l’adozione di lenti a contatto, purché sostituibili in qualsiasi momento con gli adatti occhiali correttivi; o campo visivo normale; visione binoculare normale; senso cromatico sufficiente per distinguere i colori in uso nella segnaletica stradale; visione notturna sufficiente; assenza di difetti o malformazioni anatomiche, fatti infiammatori o degenerativi della colonna vertebrale; o percezione uditiva; voce di conversazione a non meno di 8 metri di distanza complessivamente e a non meno di due metri dall’orecchio che sente di meno -------------------------(luogo, data) La/Il dichiarante ……………………………….. Allegato: fotocopia della carta di identità della dichiarante