Modulo domanda - Ufficio Scolastico Regionale per le Marche

DOMANDA PER L’ASSEGNAZIONE DEI DOCENTI
AI POSTI DI DISCIPLINE MUSICALI
previste dal piano degli studi del Liceo musicale
AVVERTENZA
La compilazione del presente modulo di domanda avviene secondo le disposizioni previste dal D.P.R. 28 dicembre
2000, n. 445,
“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”.
In particolare:
- I dati riportati dal richiedente assumono il valore di dichiarazioni sostitutive di certificazione rese ai sensi
dell’articolo 46; vigono, al riguardo,
le disposizioni di cui all’articolo 76 che prevedono conseguenze di carattere amministrativo e penale per il richiedente
che rilasci dichiarazioni non
corrispondenti a verità.
- Ai sensi dell’articolo 39 la sottoscrizione del modulo di domanda non è soggetta ad autenticazione.
- I competenti uffici dell’amministrazione scolastica dispongono gli adeguati controlli sulle dichiarazioni rese dal
richiedente secondo quanto previsto
dagli articoli 71 e 72.
- I dati richiesti nel modulo di domanda sono acquisiti ai sensi dell’art. 16 in quanto strettamente funzionali
all’espletamento della presente procedura.
AL DIRIGENTE SCOLASTICO DEL LICEO MUSICALE “…………………..”
………………………………………………………………………………………….
Domanda da inoltrare entro il 31 agosto 2010.
RISERVATO ALL’UFFICIO
PROT. N. ……………………………..
DEL .... / .... / ………
Il/La sottoscritto/a:
cognome ……………………………………………………... nome ………………………………………….
nato/a a ………………………………………………………….……., provincia ……….. il ….../……/……..
codice fiscale ………………………………………………..
recapito: via ………………………………………………... comune …………………………………. (……)
1° recapito telefonico ………………………………... 2° recapito telefonico …………………………………
indirizzo e-mail …………………………………………….
DICHIARA
ai sensi del D.P.R. 445/00, consapevole delle responsabilità amministrative e penali derivanti da dichiarazioni non
rispondenti al vero:
di aver conseguito l’abilitazione nella classe di concorso
o 31/A in data ……/……/…….. presso………………………………………..
o 32/A in data ……/……/…….. presso………………………………………..
o 77/A in data ……/……/…….. presso………………………………………..
(strumento……………………..……..);
di essere incluso in provincia di ……………………………1
o in graduatoria ad esaurimento fascia ……..
o in graduatoria di istituto fascia ……..
punti ……..
punti ……..
Data ………/………/…………
firma …………………………………………
di aver svolto servizio per almeno 180 gg. nei corsi sperimentali musicali di istruzione
secondaria di secondo grado, come disciplinato dalla nota 15 luglio 2010, n. 6747:
♦dal ….../……/…….. al ….../……/…….. presso ……………………………………..
♦dal ….../……/…….. al ….../……/…….. presso ……………………………………..
♦dal ….../……/…….. al ….../……/…….. presso ……………………………………..
♦dal ….../……/…….. al ….../……/…….. presso ……………………………………..
♦dal ….../……/…….. al ….../……/…….. presso ……………………………………..
♦dal ….../……/…….. al ….../……/…….. presso ……………………………………..
♦dal ….../……/…….. al ….../……/…….. presso ……………………………………..
♦dal ….../……/…….. al ….../……/…….. presso ……………………………………..
♦dal ….../……/…….. al ….../……/…….. presso ……………………………………..
♦dal ….../……/…….. al ….../……/…….. presso ……………………………………..
di essere in possesso dei seguenti titoli di studio:
diploma di conservatorio in ………………………………………………….
conseguito in data……/……/…….. presso…..………………………………
con voto ......../……..;
laurea in musicologia e beni musicali (laurea magistrale classe LM 45 o
titolo equiparato ai sensi del D.I. del 9 luglio 2009) conseguito in
data……/……/…….. presso…..…………………………………………...
con voto ......../……..;
Ai fini dell’attribuzione dell’insegnamento di Tecnologie musicali, il sottoscritto dichiara altresì di essere in
possesso di uno dei seguenti titoli:
diploma accademico di II livello in Musica, scienza e tecnologia del suono di
cui al D.M. 462/03 conseguito in data……/……/……..
presso…..……………………………… con voto ......../…….;
diploma accademico di II livello ad indirizzo tecnologico di cui al D.M. n. 1
dell’8.1.2004 conseguito in data……/……/……..
presso…..……………………………… con voto ......../…….;
diploma accademico di II livello “musica elettronica e tecnologie del suono”
di cui D.M. 39 del 12.3.2007 conseguito in data……/……/……..
presso…..……………………………… con voto ......../…….;
diploma di “Musica elettronica” (vecchio ordinamento) conseguito in
data……/……/…….. presso…..……………………………… con voto ......../…….;

diploma accademico di II livello comprensivo di almeno 36 crediti nel
settore delle nuove tecnologie audiodigitali e/o della musica elettronica
conseguito in data……/……/…….. presso…..………………………………con voto ......../…….;
1 La
provincia di inserimento in graduatoria deve corrispondere con la provincia in cui è ubicata l’Istituzione scolastica
a cui viene presentata la domanda.
Data ………/………/………… firma …………………………………………