1789_DomandaPubblicitaTemporanea
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Marca da bollo AL SINDACO DEL COMUNE DI IMOLA RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER EFFETTUARE PUBBLICITÀ TEMPORANEA Il sottoscritto…………………………………………………………………………………………………………. nato a……………………………………………………………………. il………………………………………... residente a…………………… in via ………………………………………………..n…………………………….. codice fiscale – partita iva . tel ……………………………………………. cell ………………………………………………………………... Fax ……………………………………………. E mail …………………………….@............................................ In qualità di ………………………………………………………… ………………………………………………. della società/ass.ne ………………………………………………………… ……………………………………… con sede legale in…………………………. via……………………………………………n……………………… codice fiscale – partita iva . CONSAPEVOLE DELLE RESPONSABILITA’ CONSEGUENTI ALLE DICHIARAZIONI MENDACI O ALLE FALSE ATTESTAZIONI E DEI LORO EFFETTI CHIEDE IL RILASCIO DELL’AUTORIZZAZIONE per effettuare la seguente forma di pubblicità sulle strade comunali del Comune di Imola: CARTELLI PUBBLICITARI (ubicazione, numero e dimensioni) …:……………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………... STRISCIONI PUBBLICITARI (promozione pubblicitaria di manifestazioni o spettacoli) per l’ubicazione accordarsi preventivamente con l’ufficio Affissioni Tel 0542 27043) numero e dimensioni :…………………………………………………………………………………………………………………...….. ………………………………………………………………………………………………………………………... PUBBLICITÀ FONICA E SONORA CON AUTOVEICOLI (escluso centro storico):…………………................. ……………………………………………………………………………………………………………………..... ALTRA FORMA PUBBLICITARIA : …………………………………………………………………………....... ……………………………………………………………………………………………………………………….. CON IL SEGUENTE MESSAGGIO PUBBLICITARIO:……………………………………………………....................... ………………………………………………………………………………………………………………………... PER IL SEGUENTE MOTIVO (manifestazione, festa, convegno, iniziativa politica , ecc ): ……….……………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………... PERIODO: dal giorno…………….al giorno………………..dal giorno………………. al giorno………………… Polizia Municipale Imola via Pirandello 12 Uff. Traffico tel. 0542 660335 fax 0542 660303 [email protected] 1 SI IMPEGNA al rispetto delle prescrizioni che saranno contenute nell'atto di autorizzazione; a sostenere tutte le spese di sopraluogo e di istruttoria previo deposito di eventuali cauzioni ALLEGATI Fotocopia documento d’identità del richiedente documentazione Tecnica (foto , disegno,dimensioni struttura di supporto , oggetto reclamizzato ecc.) due marche da bollo Altro:______________________________________ Data _______________________ Firma __________________________ PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO: :………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………. Polizia Municipale Imola via Pirandello 12 Uff. Traffico tel. 0542 660335 fax 0542 660303 [email protected] 2 NOTE DELL’UFFICIO ………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. Polizia Municipale Imola via Pirandello 12 Uff. Traffico tel. 0542 660335 fax 0542 660303 [email protected] 3
