Marca da bollo
AL SINDACO
DEL COMUNE DI IMOLA
RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER EFFETTUARE PUBBLICITÀ TEMPORANEA
Il sottoscritto………………………………………………………………………………………………………….
nato a……………………………………………………………………. il………………………………………...
residente a…………………… in via ………………………………………………..n……………………………..
codice fiscale – partita iva .
tel ……………………………………………. cell ………………………………………………………………...
Fax ……………………………………………. E mail …………………………….@............................................
In qualità di ………………………………………………………… ……………………………………………….
della società/ass.ne ………………………………………………………… ………………………………………
con sede legale in…………………………. via……………………………………………n………………………
codice fiscale – partita iva .
CONSAPEVOLE DELLE RESPONSABILITA’ CONSEGUENTI ALLE DICHIARAZIONI MENDACI O
ALLE FALSE ATTESTAZIONI E DEI LORO EFFETTI
CHIEDE IL RILASCIO DELL’AUTORIZZAZIONE
per effettuare la seguente forma di pubblicità sulle strade comunali del Comune di Imola:
CARTELLI PUBBLICITARI (ubicazione, numero e dimensioni) …:……………………………………………...
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STRISCIONI PUBBLICITARI (promozione pubblicitaria di manifestazioni o spettacoli) per l’ubicazione accordarsi
preventivamente con l’ufficio Affissioni Tel 0542 27043) numero e
dimensioni
:…………………………………………………………………………………………………………………...…..
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PUBBLICITÀ FONICA E SONORA CON AUTOVEICOLI (escluso centro storico):………………….................
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ALTRA FORMA PUBBLICITARIA : ………………………………………………………………………….......
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CON IL SEGUENTE MESSAGGIO PUBBLICITARIO:…………………………………………………….......................
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PER IL SEGUENTE MOTIVO (manifestazione,
festa, convegno, iniziativa politica , ecc ):
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PERIODO:
dal giorno…………….al giorno………………..dal giorno………………. al giorno…………………
Polizia Municipale Imola via Pirandello 12 Uff. Traffico tel. 0542 660335 fax 0542 660303
[email protected]
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SI IMPEGNA
al rispetto delle prescrizioni che saranno contenute nell'atto di autorizzazione;
a sostenere tutte le spese di sopraluogo e di istruttoria previo deposito di eventuali cauzioni
ALLEGATI
Fotocopia documento d’identità del richiedente
documentazione Tecnica (foto , disegno,dimensioni struttura di supporto , oggetto reclamizzato ecc.)
due marche da bollo
Altro:______________________________________
Data _______________________
Firma __________________________
PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO:
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Polizia Municipale Imola via Pirandello 12 Uff. Traffico tel. 0542 660335 fax 0542 660303
[email protected]
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NOTE DELL’UFFICIO
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Polizia Municipale Imola via Pirandello 12 Uff. Traffico tel. 0542 660335 fax 0542 660303
[email protected]
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