Ruolo dell`infermiere

Lo Scompenso Cardiaco
Lo scompenso cardiaco è stato alternativamente definito come "la
condizione finale nella storia naturale della maggior parte delle
cardiopatie organiche" (B. Magnani, N. Galié); come quella
condizione in cui "il cuore è incapace di pompare sufficiente sangue
per soddisfare le necessità metaboliche dell'organismo" (W.G.
Nayler); come una "sindrome clinica caratterizzata da una
congestione venosa polmonare e/o sistemica, associata ad una
bassa gittata cardiaca" (GS Francis, SL Archer); ecc......
Scompenso cardiaco in aumento nel mondo occidentale , con
difficoltà di diagnosi nella medicina extraospedaliera. Due
contraddizioni nell' epoca dei tanti progressi scientifici In verità l'
incremento dei casi di scompenso è paradossalmente (almeno in
parte) in rapporto al progresso medico e sociale degli ultimi
decenni. L'età media della popolazione è decisamente cresciuta. La
sopravvivenza dopo infarto del miocardio e altre malattie delle
coronarie è sostanzialmente aumentata. Soggetti anziani e
sopravvissuti a cardiopatia coronarica sono i maggiori candidati
allo scompenso cardiaco. Viceversa la difficoltà di diagnosi nel
territorio extraospedaliero appare un effettiva contraddizione, cui è
necessario porre rimedio con una più attenta collaborazione delle
organizzazioni sanitarie.
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Definizione, epidemiologia, eziologia
Lo scompenso cardiaco è una situazione fisiopatologica in cui una
anormalità della funzione cardiaca è responsabile della incapacità
del cuore a pompare sangue in modo adeguato alle richieste
metaboliche dei tessuti. Nella grande maggioranza dei casi lo
scompenso cardiaco si identifica con una insufficienza espulsiva
,sistolica. E' distinta da una insufficienza diastolica che esprime una
resistenza al riempimento per ridotta elasticità ventricolare
(compliance). La disfunzione diastolica è rara in età giovanile e
media; più frequente nella tarda età; più comunemente ,quando
presente, si associa a disfunzione sistolica. La prevalenza di
scompenso cardiaco in Europa varia dallo 0,4% al 2%, a seconda
della fascia di età esaminata. Si ritiene che nel Continente Europeo
su 900 milioni di abitanti vi siano non meno di 10 milioni di soggetti
con scompenso cardiaco. Almeno altrettanti presenterebbero una
disfunzione ventricolare non giunta ancora ad una sintomatologia
manifesta (si parla in questi casi di disfunzione ventricolare
asintomatica). La causa più comune dello scompenso, almeno in
Europa, è la cardiopatia coronarica (contribuisce con più del 50%
dei casi) seguita dalla ipertensione , dalle valvulopatie, dalle
miocardiopatie, ed in misura molto più ridotta dalle cardiopatie
congenite.
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Aspetti clinici dello scompenso cardiaco.
Sul piano clinico, la situazione metabolica, funzionale, molecolare,
neuroumorale,che ha come diretta conseguenza uno stato di
congestione e di bassa portata, si traduce nella ben nota sindrome,
caratterizzata da:
- sintomi e segni di congestione:
dispnea da sforzo, ortopnea, dispnea parossistica notturna, rumori
da stasi polmonare, nicturia, oliguria, disturbi addominali (dolore,
nausea, tensione), edemi declivi, turgore giugulare, fegato da stasi,
versamento pleurico trasudatizio, ascite
- sintomi e segni di bassa portata:
stanchezza
e
facile
affaticabilità,
confusione
mentale
(prevalentemente negli anziani), dimagrimento (fino alla cachessia
cardiogena), pallore e segni di ipoperfusione cutanea.
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Regolazione dell’equilibrio dei liquidi
La sete,gli ormoni,il sistema linfatico,il sistema nervoso ed i reni
aiutano la regolazione dei liquidi corporei.Questi regolatori possono
rispondere in modo inappropriato ai vari stimoli e causare uno
squilibrio.
La sete
Il centro della sete è situato nell’ipotalamo.La sete può essere
causata da ipotensione,poliuria o da diminuzione del volume del
liquido.Sebbene la sete rappresenti una importante manifestazione
clinica si squilibri del liquido,non è però un indicatore valido per
tutti i pazienti. È importante inoltre valutare e riconoscere le
variazioni culturali nel consumo di liquidi.
Influenze ormonali
L’ormone antidiuretico e l’aldosterone
regolatori dell’equilibrio idrico.
sono
i
due
principali
L’ormone
antidiuretico
(ADH),prodotto
dall’ipotalamo
e
immagazzinato nella neuroipofisi,è secreto in seguito ad aumento
dell’osmolarità siero-plasmatica ,dolore ,uso dei farmaci. L’ADH
stimola il riassorbimento acqueo dai tubuli renali. La stimolazione
del meccanismo della sete e la liberazione di ADH avvengono di
solito simultaneamente, in risposta ad un deficit del liquido
corporeo.
L’aldosterone è segreto dalla corteccia surrenale e favorisce il
riassorbimento del sodio e l’escrezione di potassio da parte dei reni.
La secrezione di aldosterone è stimolata principalmente dal sistema
renina-angiotensina.
La secrezione di aldosterone può essere stimolata da un aumento
della concentrazione di P o da una diminuzione della concentrazione
di Na nei liquidi interstiziali,e dal rilascio di ormone
Adrenocorticotropo (ACTH) da parte dell’ipofisi anteriore.
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Sistema linfatico
Le proteine plasmatiche ed i liquidi che sfuggono dagli spazi
tissutali non possono essere riassorbiti direttamente nei vasi
sanguigni.Il sistema linfatico gioca un ruolo importante nel
riassorbire qualsiasi eccesso di liquidi e proteine dallo spazio
interstiziale del sangue.
I reni
I reni mantengono il volume liquidi e la concentrazione
urinaria,attraverso il processo della filtrazione glomerulare.
Sistema nervoso
Anche meccanismi nervosi contribuiscono all’equilibrio di acqua e
sodio.
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Ruolo dell’infermiere nell’ ipo-idratazione
L’infermiere deve valutare il paziente secondo i segni e i sintomi
che presenta e valutare se egli può collaborare
Se il paziente presenterà una diminuzione dei liquidi interstiziali e
intravascolari,dovuti
a
diverse
cause
quali
diarrea,vomito,sudorazione eccessiva,l’infermiere dovrà:
 Rilevare i parametri vitali ogni 2 o 4 ore,in base alla serietà
della perdita dei liquidi,riportando al medico tutto ciò che
rileva;
 Valutare la pressione arteriosa,per determinare il grado di
ortostatismo;
 Rilevare la temperatura corporea,per controllare la perdita di
liquidi che può avvenire per evaporazione;
 Controllare la diuresi e la misurazione del peso specifico delle
urine;
 Rilevare il peso giornalmente per valutare la perdita di liquidi
nelle 24 ore;
 Applicare una lozione sulla pelle per preservarne l’integrità;
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 Cambiare la posizione al malato ogni 2 ore almeno,se lo
impone la valutazione cutanea;
 Svolgere accurata pulizia del cavo orale ogni 2 o 3 ore con
soluzione non alcolica
 Inumidire di frequente le labbra.
L’infermiere potrà correggere lievi perdite di liquido con
l’introduzione di soluzioni per via os,sopratutto in pazienti anziani
e debilitati.Se la perdita di liquidi è moderata o grave è
consigliata la somministrazione di liquidi per via endovenosa.Le
somministrazioni
endovenose
vanno
monitorate
strettamente;perché si potrebbe verificare un ‘iper idratazione da
somministrazione rapida con problemi renali e cardiaci come
dispnea e turgore delle giugulari.
Dopo circa 8 / 24 ore dai primi interventi si vanno a valutare i
risultati.
Particolare attenzione si deve prestare al paziente anziano,egli va
idratato lentamente a causa di patologie renali di questa fascia di
età.Un problema ricorrente è il rifiuto da parte dell’anziano di
alimentarsi,quindi resterà difficile far assumere liquidi per via
entrale.
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Ruolo dell’infermiere
Per determinare la presenza di un eccesso di volume liquido nel
corpo l’infermiere dovrà valutare segni specifici quali:
segni respiratori: cianosi
dispnea
cianosi
segni cardiovascolari: congestione vene del collo
congestione vene della mano
aumento di peso
edema periferico
edema sacrale
segni neurologici: alterazione dello stato di coscienza
L’infermiere nello specifico dovrà:
 Rilevare i segni vitali (ogni 4-8 ore);
 Auscultare i polmoni per ricercare i rumori osservando le
variazioni e la localizzazione di nuovi rumori (ogni 4-8 ore);
 Controllare un’eventuale congestione delle vene del collo(ogni
4-8 ore);
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 Monitorare giornalmente il peso;
 Valutare le entrate e le uscite,nel grave eccesso di liquidi ogni
4-8 ore,ad ogni cambiamento nel caso di eccesso moderato;
 Valutare lo stato di coscienza;
 Valutare le estremità inferiori ed esso sacro,ogni mattina,per
vedere se è presente edema.In questo caso è importante la
cura della cute per prevenire le piaghe da decubito;
 Monitorare i valori di laboratorio per le variazioni,valori
significativi
sono
osmolarità
plasmatici,sodio,ematocrito,potassio e peso specifico delle
urine;
 Precedere a frequente igiene orale;
 Educare il paziente,in alcuni casi possono essere necessarie
restrizioni di liquido e sodio.Il paziente va quindi istruito sulle
restrizioni e sulla motivazione;
 Lavorare con il dietista nel programmare le restrizioni di
liquidi;
 Somministrare i medicamenti orali,quando è possibile,mentre
il paziente sta mangiando,si diminuirà così l’uso di liquidi extra
per inghiottire i farmaci;
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L’infermiere rileverà un miglioramento del paziente quando
questo
presenterà
miglioramento
del
bilancio
dei
liquidi,evidenziato da:
 Assenza di edema;
 Auscultazione polmonare chiara;
 Assenza di edema;
 Appiattimento delle vene del collo;
 Svuotamento delle vene periferiche che si svuotano entro 3-5
secondi;
 Diminuzione del peso corporeo;
 Emissione di urine in quantità superiore alle entrate di liquidi;
Ad ogni variazione delle condizioni del paziente possono essere
necessarie revisioni del piano di trattamento.
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