Allegato III - Modulo richiesta adesione partenariato allargato

Centro Regionale di Programmazione
ALLEGATO III
PROGRAMMA OPERATIVO FESR SARDEGNA 2014-2020
MODULO RICHIESTA ADESIONE PARTENARIATO ALLARGATO
(ai sensi dell’art.7, Regolamento di funzionamento del Partenariato del Programma Operativo FESR Sardegna)
inviare a [email protected]
Riferimenti dell’organizzazione
NOME
ENTE/ORGANIZZAZIONE
INDIRIZZO
Via_____________________________________________ n. ______
CAP_________ Comune ________________________ Provincia ___
CONTATTI
Tel________________________Fax. __________________________
e-mail__________________________
PEC___________________________
si richiede l’adesione al Partenariato allargato del Programma Operativo FESR Sardegna 2014 – 2020
Contatti del referente individuato
NOME E COGNOME
RUOLO/FUNZIONE
NELL’ORGANIZZAZIONE
CONTATTI DEL
REFERENTE
Tel_______________________ cellulare _______________________
e-mail_______________________________________________
PEC ________________________________________________
Segreteria Tecnica del Partenariato
Allegato III - Modulo richiesta di adesione al Partenariato allargato
Pagina 1
Centro Regionale di Programmazione
Contatti altro referente
NOME E COGNOME
RUOLO/FUNZIONE
NELL’ORGANIZZAZIONE
CONTATTI ALTRO
REFERENTE
Tel_______________________ cellulare _______________________
e-mail_______________________________________________
PEC ________________________________________________
Data
____________
Timbro e firma
____________________________________
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI PROPRI DATI PERSONALI COMUNI (art. 23 D.Lgs 30 giugno 2003, n. 196)
Il sottoscritto esprime il proprio esplicito consenso al trattamento dei dati personali forniti ai sensi dell’art. 23 D.Lgs.
n.196/2003. I dati forniti saranno utilizzati per il solo fine dell’inserimento nel database del Partenariato allargato e per
l’invio di tutte le comunicazioni di carattere operativo e istituzionale relative alle attività del Partenariato allargato.
Data
____________
Firma
____________________________________
Segreteria Tecnica del Partenariato
Allegato III - Modulo richiesta di adesione al Partenariato allargato
Pagina 2