"MISURARE LE PERFORMANCES DI UN OSPEDALE: DALLA
DIMENSIONE ECONOMICA E FINANZIARIA AL CONTROLLO DI
GESTIONE INTEGRATO CON LA BALANCED SCORECARD"
Relatore: Dott. Prosperi Roberto - idem Destinatari: Dirigenti medici della Direzione Sanitaria, dirigenti amministrativi, funzionari amministrativi del
Controllo di Gestione, dell'Area Economico-Finanziaria, degli Organi di Staff, segretari e componenti NIV.
Obiettivi: Il Corso ha l'obiettivo di veicolare concetti chiave per consentire al management aziendale di misurare
l'operatività di una azienda ospedaliera, sia sul versante sanitario (proponendo il superamento degli indicatori
tradizionali di performance prodotto/ospedaliero basati sulla sola efficienza e sulla dimensione "quantitativa"
della produzione ospedaliera: durata media di degenza, tasso occupazione posti letto, turnover, indice di
rotazione; introducendo sistemi/criteri di valutazione anche qualitativi basati sulle caratteristiche cliniche del
paziente trattato, sul "peso" della patologia in termine di assorbimento di risorse, sul "case mix ospedaliero",
sistemi isorisorse e isoseverità), che sul versante economico-reddituale del risultato economico di gestione
(analisi e valutazione degli indici di bilancio), in un ottica piu' ampia integrata della "balanced scorecard" che
rileva altri aspetti relativi alla organizzazione e funzionamento complessivo, alla soddisfazione degli utenti. Lo
scopo è di creare una nuova figura di "controler" , che supera lo scopo mero controllo contabile ma assurge a
fulcro e punto di riferimento per l'intera gestione.
Programma:
1. La "tipicità" dell'Ospedale quale azienda di produzione di servizi alla luce dei D. Leg.vi n° 502/92 e n°
517/93.
2. L'Ospedale quale organizzazione complessa: "capital intensive" e "labour intensive".
3. Performance "sanitarie":
3.1 Definizione di Performance e dimensioni in ambito sanitario secondo Hanchack e Schlackman.
3.2 Dagli indicatori tradizionali di efficienza di prodotto/performance ospedaliera ai sistemi del "case-mix
ospedaliero" della scuola Fetter.
3.3 I sistemi: isorisorse e isoseverità in sanità.
3.4 Indicatori standardizzati per la valutazione performance dei processi ospedalieri:
- degenza media standardizzata per il "case-mix";
- "case-mix" ponederato per la degenza media;
- indice di "case-mix";
- indice comparativo di performance.
3.5 Sistemi di finanziamento per volumi operativi dell'Azienda Ospedaliera: DRG/ROD introdotti con i D. Leg.vi
n° 502/517: unità di remunerazione, categorie di classificazione dei ricoveri, pesi, valore base di riferimento,
aggiustamenti in base alle "anomalie" (outlier)
4. Perfomance "economiche-patrimoniali-finanziarie" :
4.1 Dalla Contabilità Finanziaria alla Contabilità Economico-Patrimoniale e Contabilità Analitica nelle A.S. ,
obblighi e finalità ai sensi dell'art. 5 del D. Leg.vo n° 502/517: Cenni su:
- Bilancio Pluriennale di Previsione;
- Bilancio Economico Preventivo;
- Bilancio di esercizio.
4.2 Strutturazione, Composizione e redazione del Bilancio di Esercizo ai sensi dell'art. 2423 cc. e sugg.
4.3 Riclassificazione del Bilancio ai sensi della 4 Direttiva Comunitaria in materia di Bilancio(D.Leg.vo 127);
4.4 Il Punto di Equilibrio nelle A.S. ("break even analysis")
4.5 Interpretazione e valutazione del risultato economico-reddituale e delle principali poste del bilancio ai fini di
una valutazione economica, patrimoniale, finanziaria della gestione (elementi di analisi x indici)
4.6 Cenni di Controllo di Gestione nelle A.S:
- Sistema di Budgeting (obiettivi);
- Contabilità Direzionale analitica per centri di costo (Utilizzo risorse);
- Misurazione Risultati DRG (Centri di Ricavo) (analisi risultati)
- Reporting;
- Analisi scostamenti;
- implementazione PDCA
5. Cenni sulla "Balanced Scorecad" (modello Kaplan e Norton) applicata alle A.S. quale sistema
integrato di valutazione.
Parte Pratica:
Esercitazioni a tema in gruppo con riferimento a casi aziendali:
A) simulazione di un processo Budgeting con scheda budget reale di cui dispongo, in qualità di segertario
comitato budget della mia azienda;
B) calcolo di indici di performance sanitaria,tradizionali ed innnovativi, a fronte di una relazione annuale
sull'attività di un ospedale;
C) analisi x indici dato un bilanciodi una A.O.
DISPENSE:
1. La "tipicità" dell'Ospedale quale azienda di produzione di servizi alla luce dei D.
Leg.vi n° 502/92 e n° 517/93.
Introduzione.
Perché l’Aziendalizzazione in sanità.
L'Aziendalizzazione della sanità, introdotta con i decreti legislativi n° 502/92 e n° 517 /93, ha
istituito le Aziende Sanitarie: Aziende Sanitarie Locali (A.S.L.) ed Aziende Ospedaliere (A.O.),
aveva il duplice obiettivo, da una parte di superare la crisi finanziaria del sistema in cui
versava il Servizio Sanitario Nazionale alla fine degli anni 80' a seguito della travagliata
applicazione della prima Riforma Sanitaria (L. 833/78) e dall'altra di assicurare alla Sanità
Pubblica maggiore efficacia, efficienza, economicità, competitività, passando anche
attraverso un processo di "responsabilizzazione" di tutti gli "attori" del sistema.
Si ricordi che la L. 833/78, i cui capisaldi furono la Prevenzione, la Riabilitazione e la
capillarizzazione della medicina territoriale, grazie alla creazione di appositi organismi
territoriali Unità Sanitarie Locali (U.S.L.), articolati in Distretti Sanitari, Poliambulatori, Presidi
Ospedalieri a diversa complessità, Ospedali Regionali, si fondava, ispirandosi nobilmente
all'art. 32 della Costituzione, sul principio dell’ Uguaglianza all'accesso alle prestazioni
sanitarie, quale espressione del diritto alla salute quale diritto inviolabile dell'individuo degno
di tutela costituzionale, erogando così prestazioni "al bisogno a pioggia" verso i cittadini,
prescindendo , da discriminazioni di sesso, razza, nazionalità, religione, censo e classe
sociale, puntando ad addivenire ad un S.S.N. in grado di assicurare Livelli Uniformi di
Assistenza (L.u.a.) e cioè un livello minimo di assistenza sanitaria standard per tutti i cittadini.
La concomitanza di fenomeni epidemiologici (aumento dell'età media della popolazione,
derivante dalla diminuzione della natalità e della crescita dell'aspettativa media di vita della
popolazione anche per effetto del rilevante progresso della medicina), l'avvento di costose e
piu' performanti tecnologie sanitarie (es: apparecchiature per indagini diagnostico strumentali:
TAC, PET, RMN, Acceleratore Lineare,..), nonchè un loro non sempre "appropriato" uso,
preoccupante situazione previdenziale che gradualmente registrava, in virtu' dell’ aumento
dell'aspettativa di vita media della popolazione, come conseguenza diretta di una diminuzione
del rapporto fra popolazione attiva e passiva, nonchè di un'applicazione "smodata" della L. n°
833/78 (che alla fine portò il sistema ad erogare "tutto a tutti" prescindendo dall'effettivo
bisogno), un graduale processo di deresponsabilizzazione degli attori del sistema sanitario (
amministratori, medici, dirigenti amministrativi, altro personale...),non sufficientemente
sensibili verso obiettivi di efficacia, efficienza, economicità dell'azione amministrativa, un
sistema di contabilità decotto (la Contabilità finanziaria) non in grado di misurare il vero
risultato economico reddituale delle USL, insieme ad un meccanismo di rifinanziamento "a piè
lista", acritico sulle modalità e finalità d'impiego delle risorse, furono le principali motivazioni
che portarono in crisi la L. n° 8337/78 e portarono all’ aziendalizzazione della sanità pubblica.
Punti cardine della Riforma Bis (Legge De Lorenzo-Garavaglia, ed in particolare i D.Leg.vi
502/92 e 517/93) continuano ad essere quelli alla base della prima Riforma, istitutiva del
S.S.N. di cui alla L. 833/78, quali appunto:
- la "Globalità" del S.S.N. in tutte le sue fasi del processo sanitario: prevenzione, diagnosi,
cura, terapia e riabilitazione di tutte le patologie;
- l'"Unitarietà" del Servizio, inteso come sistema unico integrato pubblico-privato
convenzionato, abilitato ad occuparsi di salute pubblica;
- l’”Universalità” del Servizio, quale caratteristica che consente a tutti i cittadini, prescindendo
dalle condizioni economico-sociali, di usufruire del S.S.N. .
ed in aggiunta a questi:
- l'"Uguaglianza", in termini di accesso alle prestazioni sanitarie ma non in funzione della
semplice Domanda Sanitaria attraverso l'erogazione dei Livelli Uniformi di Assistenza (L.u.a)
che assicuravano senza un'analisi critica del Bisogno del cittadino che ne esercitava la
domanda, ma in di termini di opportunità di accesso in base all'effettivo Bisogno; si parla
cioè di Livelli essenziali di assistenza (L.e.a.), con il graduale passaggio dall'uguaglianza
all'equità;
- la "concorrenzialità": tra pubblico-privato, infatti il cittadino è libero di rivolgersi ad una
struttura pubblica o diversamente ad una struttura privata convenzionata, per usufruire delle
prestazioni, delle cure comunque dal S.S.N. nazionale erogate e mutuate, con l'obiettivo di
stimolare il servizio sanitario pubblico a migliorare la qualità;
- l'"economicità" dell'intero sistema, mettendo fine alla modalità di finanziamento delle USL " a
piè lista", attraverso l'obbligatorietà delle A.S. di:
- adottare una Contabilità Generale (CO.GE.), alla stregua delle società di capitale private, ai
sensi dell'art. 2423 e successivi del C.C.; in grado di misurare il reale risultato economicoreddituale;
- l'introduzione del "vincolo di bilancio", quale obiettivo minimale da perseguire in termini di
uguaglianza fra il volume di ricavi da prestazioni (nelle A.O. è stato appunto introdotto per
stimolare la produttività, un sistema di rifinanziamento per "D.R.G:" , diagnostic related group,
o R.O.D. , cioè raggruppamenti omogenei di diagnosi che fissano tariffe di remunerazioni a
fronte dei casi trattati) e costi totali;
- implementare la "Dipartimentalizzazione" dei servizi, foriera di economie di scala e di
risparmi di gestione;
- adottare una Contabilità Direzionale (CO.DIR.), strutturata per piano di fattori produttivi e
centri di costo, in grado di misurare economicamente l'operatività interna delle aziende
sanitarie, sia in termini di processi che di prodotti, con lo scopo di aumentare l'efficienza
produttiva interna e la responsabilizzazione verso obiettivi-risultati degli operatori addetti al
processo;
- l'introduzione di indicatori di performance dell'attività (procedure di verifica e revisione della
qualità V.R.Q. e dei processi di accreditamento e miglioramento continuo della qualità :
m.c.q.); indicatori di efficacia ed appropriatezza;
- un Controllo di Gestione, che traendo i dati dalla CO.GE e dalla CO.DIR., sia in grado di
sintetizzare la gestione complessiva e fornire alla direzione aziendale dati ed informazioni per
gestire, controllare, reindirizzare l'intera gestione.
La connotazione aziendale della natura e dell'organizzazione delle A.S. si accentua con la
"Riforma ter", la c.d. Riforma Bindi di cui al D. Leg.vo n° 229/99, che aggiunge alla personalità
giuridica pubblica, all'autonomia tecnica, patrimoniale, gestionale, amministrativa, contabile,
finanziaria, l'AUTONOMIA IMPRENDITORIALE, in sostanza la piena potestà riconosciuta al
Direttore Generale di indirizzare la gestione, di effettuare le scelte allocative in totale
autonomia, ovviamente nel rispetto dei fini istituzionali dell'organizzazione sanitaria e dei livelli
di pianificazione, programmazione sanitaria (P.S.N.; P.S.R. ; P.A.L.). L'autonomia
imprenditoriale si traduce, in sostanza nell'adozione dell'"atto Aziendale" rappresentativo del
massimo "potere organizzatorio" del D.G.; atto di diritto privato, assimilabile all'atto costitutivo
delle imprese private, in virtù del fatto che la legge non ne richiede l'omologazione e cioè
l'iscrizione del registro delle imprese, che definisce: Organizzazione; Funzionamento;
Soggetti capaci dotati di capacità di agire verso l'esterno per conto dell'Azienda, in virtu' della
"delega".
In sostanza il legislatore con la “Riforma Ter”, ha voluto ancor piu' conferire una "vision"
aziendalistica alla sanità pubblica, ed in particolare alle A.S. e pertanto appare utile
approfondire similitudini e differenze fra queste organizzazioni ed il mondo dell'"impresa",
considerando che lo stesso ha voluto mutuare dal privato modelli organizzativi, strumenti,
tecniche, metodologie ed implementarli, “mutatis mutandi”, nelle A.S. .
Criteri di classificazione dell’Azienda e similitudini con l’Azienda Sanitaria.
Interessante è anche caratterizzare la figura di Azienda Sanitaria in relazione ai criteri classici
di classificazione delle Aziende, così da meglio individuarne tipicità, analogie e criticità, in
particolare in base a:
- “Tipologia del Processo” (“fine-mezzo”):
-
di produzione di beni;
di produzione di servizi;
mercantili;
In relazione a ciò la A.S. è certamente azienda di erogazione di servizi (di bassa o media
specialità, l’ASL, e di alta specialità, l’ AO), ma comunque organizzazione il cui “corebusiness” è l’erogazione di prestazioni sanitarie ai cittadini in un mercato atipico che è il
mercato sanitario.
- Veste giuridica societaria:
-
società di capitali: l’elemento prevalente è il “capitale”;
società di persone: l’elemento prevalente è l’aspetto personale di soci;
enti pubblici: “imprese organo” ed “imprese ente”.
L’Azienda sanitaria è assimilabile alla terza categoria. E’ infatti una “impresa-organo” dello
stato, attraverso la quale infatti esso eroga prestazioni sanitarie, l.e.a. (livelli essenziali di
assistenza), per la popolazione. Essa è una azienda “atipica” in quanto non civilisticamente
prevista dal codice civile ma successivamente disciplinata dal legislatore con i decreti
legislativi n° 502/92 e n° 517/93, che appunto la individuano quale azienda con personalità
giuridica pubblica, autonomia tecnica, patrimoniale, finanziaria, contabile, gestionale,
amministrativa ed a seguito del decreto legislativo n° 229/99, anche con “autonomia
imprenditoriale”.
- “mission” e “scopo-fine”:
La tipologia dell’Azienda è anche funzione della mission, cioè dei valori, dei principi, a cui si
ispira l’operatività aziendale ed in particolare il fine ultimo, evidenziando Aziende:
-
“profit-oriented”: orientate al Profitto, all’utile al dividendo;
-
“no profit-oriented”: non orientate al Profitto ma a fini filantropici, benefici, di pubblica
utilità, di “welfare state”, ma non per questo non orientate a comportamenti di efficacia,
efficienza, economicità dell’azione amministrativa.
L’azienda sanitaria rientra in questo seconda tipologia di organizzazioni, in quanto
istituzionalmente preposta ad erogare prestazioni sanitarie tramite i LEA (livelli essenziali di
assistenza), contribuendo ad influire sul “welfare state”, nel rispetto del vincolo di bilancio,
ottemperando a quanto previsto dall’art.32 della Costituzione circa il “diritto alla salute”.
2. L'Ospedale quale organizzazione complessa: "capital intensive" e "labour
intensive".
La diversa “tipicità” dell’Azienda è in relazione anche dell’assetto organizzativo ma
soprattutto di come vengono combinate i due fondamentali fattori della produzione : lavoro e
capitale e del loro relativo peso all’interno del processo produttivo. A riguardo si individuano,
in base al criterio della “prevalenza”, fra "fattore produttivo: “risorsa umana” e “capitale”,
individuando cioè aziende:
-
-
-
“labour-intensive”: cioè ad alta intensità di lavoro, di manodopera, di risorse umane,
e quindi prevalenti rispetto al fattore “capitale” (impianti, apparecchiature,
attrezzature,..in una parola : Immobilizzazioni), quali ad esempio le imprese artigianali,
le industrie manifatturiere, le imprese di servizi (di pulizia, logistica, …), edili, e cioè
tutte quelle organizzazioni produttive dove è ancora prevalente l’aspetto dell’apporto
della manodopera, della risorsa “lavoro” e dall’entità del n° di addetti è funzione la
“capacità produttiva” dell’organizzazione;
“capital-intensive” : ad alta intensità di capitale, dove è appunto prevalente il fattore
produttivo “capitale”, sul lavoro, e cioè l’aspetto della tecnologia, dell’informatizzazione
e della meccanizzazione dei processi, della robotica, cioè degli investimenti in impianti,
apparecchiature, tecnologia e da l’entità di questi dipende la capacità produttiva
dell’impresa;
“capital-intensive” e “labour-intensive”: quelle nelle quali è parimenti presente sia il
“fattore lavoro” che il “fattore capitale”. Rientrano in tale categoria le grandi imprese
meccaniche, automobilistiche dove appunto la numerosità dei dipendenti e l’elevato
livelli degli investimenti di capitale ne caratterizzano il funzionamento.
Rientra in quest’ultima tipologia di organizzazione, l’Azienda Sanitaria, in particolare
l’Azienda Ospedaliera istituzionalmente preposta all’ “alta specialità” che indispensabilmente
necessita di rilevanti investimenti di capitale per l’acquisizione di impianti, attrezzature (alta
tecnologia per la diagnostica strumentale: TAC, RMN, PET, Acceleratore Lineare,…), ma
anche di un rilevante impiego della risorsa umana in termini di numero di addetti, di
“professional”, (Medici, Farmacisti, Biologi, Infermieri ed altri professionisti sanitari, dirigenti
amministrativi e non, personale amministrativo, tecnico,…).
classificazione in base alle “dimensioni” :
-
n° di addetti: ditta individuale, impresa familiare, imprese artigianali, industrie, grandi
imprese;
economiche: per “volume di fatturato” o “volume di affari”: raggruppandosi in piccole,
medie, grandi circa l’entità del fatturato attivo.
Secondo tale criterio di classificazione le A.S sono organizzazioni complesse sia in relazione
al n° di addetti (generalmente le A.S. contano minimo, oltre le 1.000 unità, es.: la A.O. di
Perugia, ove io lavoro ha complessivamente, tra personale strutturato e convenzionato circa
3.000 addetti), che ai volumi di fatturati gestiti, sia sul versante del “ciclo passivo del
processo”, relativamente ai costi sostenuti (remunerazione dipendenti, acquisti di beni e
servizi), che dal “ciclo attivo erogato” relativamente alla loro operatività ed in funzione alle
modalità di finanziamento delle stesse e l’entità delle risorse gestite (sia le A.O. che vengono
rifinanziate con il meccanismo del D.R.G. per volumi operativi erogati, quanto le ASL, che si
finanziano secondo il meccanismo del “Global Budgeting”), “muovono” ingenti risorse
finanziarie. Basti pensare che la sanità pesa per un 7% del PIL (riportare il dato ufficiale e la
fonte..) e con l’indotto sfiora l’11%.
Gli obiettivi principali del legislatore con il processo di “aziendalizzazione”, pertanto sono
essenzialmente quelli di orientare l’intero sistema verso una maggiore efficienza, efficacia,
economicità, perseguibile attraverso un incremento dell’appropriatezza circa le prestazioni
erogate ed un progressivo ma costante processo di sensibilizzazione, formazione,
responsabilizzazione diffusa e differenziata a tutti i livelli gerarchici degli attori del sistema.
Le A.S., quali gestori di risorse e soggetti istituzionali erogatori di prestazioni sanitarie,
debbono strutturare la loro operatività così da addivenire al raggiungimento dei seguenti
macro-obiettivi:
-
erogare i lea;
rispettare gli obiettivi di programmazione regionale assegnati circa l’operatività;
assicurare l’accessibilità alle prestazioni (contenimento dei tempi delle liste di attesa);
monitorarne la qualità, (VRQ);
rispettare il vincolo di bilancio, fra costi e ricavi derivanti da tariffe da prestazioni
erogate o da fonti finanziamento esterne;
appropriatezza (implementazione sistematica dell’indagine PRUO: Protocollo di
Revisione Uso Ospedale).
Ecco che per continuare sul filone della difficile similitudine “azienda/impresa - Azienda
sanitaria”, è necessario prima definire le “tipiche” condizioni di “buon funzionamento”
dell’Impresa e parimenti, dell’Azienda Sanitaria.
3. Performance "sanitarie": l'azienda sanitaria quale azienda di erogazione dei servizi.
Qualsiasi organizzazione, piu'o meno complessa, è nata, cresce, funziona, in virtu' del
perseguimento di scopi, obiettivi, e cioè funziona ed agisce in virtu' del conseguimento del
proprio mandato. In sostanza il grado di efficacia circa l'operatività di una organizzazione
complessa quale è l'azienda, consiste appunto nel misurare il livello di coerenza fra obiettivi e
risultati. La misurazione del grado di aderenza fra obiettivi e risultati, è indicatore di efficacia,
ed il grado di raggiungimento dell'obiettivo cui si è addivenuti rappresenta la "performance".
Ovviamente il grado di successo di una organizzazione è strettamente legato alla capacità da
parte dell'organizzazione di esercitare il "governo delle performance", sia a livello globale,
che a livello individuale, e ciò prescindendo da ruoli ed attività svolte e dalla posizione
gerarchica ricoperta da ciascun componente l'organizzazione. Misurare la performance,
significa esprimere una valutazione sull'operato dell'azienda, sia quale giudizio finale circa la
produzione del out-put, e cioè del prodotto finito, sia esso indifferentemente bene o
prestazione, sia durante tutte le fasi del processo economico produttivo.
Le A.S. quali Aziende di erogazione di servizi di pubblica utilità e quindi, oltre alla peculiarità
di essere aziende di servizi, caratterizzate appunto dalla produzione di un bene immateriale
qual è il "servizio " ( bene immateriale ove coincide fase della produzione e consumo, di
difficile standardizzazione, front-line al cliente) ed piu’ in particolare, la "prestazione sanitaria",
a beneficio del "paziente-cliente-utente" che ne ha effettuato una Domanda, "mediata" e
valutata da un terzo soggetto che ne ha prima a sua volta valutato il bisogno ( si pensi al
medico di famiglia che visitando l'assistito ne prescrive la visita specialistica o ne dispone
direttamente il ricovero...), presentano ulteriori difficoltà logistiche-organizzative.
L'esigenza di una verifica, di un 'analisi, circa l'andamento dell'operatività delle organizzazioni
complesse è alla base della funzione del Controllo di Gestione, per accertare, verificare se le
attività/risultati sono conformi agli obiettivi; e se qualora esistessero scostamenti, rilevarne
l'entità, così da individuare le conseguenti azioni correttive. In sintesi anche il C.d.G. per
poter efficacemente operare necessita della misurazione delle performance.
Nello specifico, per spiegare il concetto di “Performance”, occorre prioritariamente
schematizzare la struttura dell’azienda,il significato di area funzionale, di processo, di
prodotto.
Ogni tipo di azienda ha la sua tipicità di processo, prodotto e in virtu’ di ciò si struttura, e si da
l’organizzazione piu’ consona (organizzazione per aree funzionali), per addivenire a quegli
obiettivi.
Generalmente, all'interno di un'organizzazione complessa quale è l'azienda si possono
individuare:
- AREE FUNZIONALI FONDAMENTALI (ES: AREA PRODUZIONE, COMMERCIALE,
FINANZIARIA, AMMINISTRATIVA,..), orientata a perseguire obiettivi specifici e ben
distinguibili;
-
INSIEME DI PROCESSI COMPRESI ALL'INTERNO DELLA FUNZIONE (ES: nell'area
produttiva sono tipici processi la gestione della produzione e al suo interno, la
gestione delle scorte, della qualità, la programmazione e l'avanzamento della
produzione, il controllo dei costi di processo,...) che conducono all'ottenimento di
PRODOTTI/RISULTATI, che devono essere misurati quali-quantitativamente.
In un approccio "cliente-fornitore", rendere misurabili le prestazioni interne equivale anche a
fornire elementi di valutazione al Fornitore per misurare la soddisfazione del cliente, sia esso
esterno o interno, individuando, anche grazie all'ausilio di strumenti di Total Quality
management (Analisi SWAT e PDCA) possibili rimedi e di miglioramento dell’operatività.
E' infatti solo attraverso la misurazione del "output", del "prodotto" avere una visione
dell'immagine complessiva delle performance dell' intera organizzazione, elemento
particolarmente importante in un Azienda di erogazione di servizi.
Occorre cioè ricondurre la dimensione del servizio, tipico bene “soft”, ad una dimensione
concretamente misurabile, “hard”, e verificare le relazioni che sussistono tra livello della
performance e quello della qualità dell’assistenza.
Misurare la “performance” ha lo scopo di :
-
controllo e correzione dei processi a monte dei prodotti/servizi realizzati
dall’organizzazione;
indurre un miglioramento del livello della qualità degli stessi a beneficio della qualità
dell’assistenza complessivamente erogata.
Per esprimere però un giudizio circa la “qualità” della performance, occorre “dimensionare”
coefficienti, indicatori, unità di misura, atti ad inquadrare le attività di misurazione dei
prodotti/risultati nonché le attività di controllo dei processi organizzativi all’interno del ciclo
assistenziale.
3.1 Misurazioni sanitarie “quantitative” di “Performance” secondo Hanchack e
Schlackman:
-
“accessibilità” all’assistenza: misura il livello di offerta, disponibilità delle prestazioni
sanitarie (diagnostico-strumentali, visite, chirurgiche…), presenti sul territorio
(capillarità e diffusione del servizio), tempestività nell’erogazione (indicatore: tempi
delle liste di attesa espressi in gg. di attesa);
-
“capacità” di erogare l’assistenza: attraverso la misurazione delle attività di
aggiornamento professionale e formazione, training che formando il personale poi
dovrebbero “ritornare” sotto forma di cambiamento del comportamento dei
professionisti a beneficio della qualità dell0’assistenza;
-
“performance” tecnica: indicatori atti a misurare la probabilità di successo
nell’effettuazione di una diagnosi, di una terapia efficace (es: chiarezza, precisione e
completezza delle indagini di diagnostica per immagini);
-
“’performance” cognitiva: cioè la modalità circa la interpretazione dei risultati
derivanti dalle indagini diagnostico-strumentali che influenzano direttamente le
decisioni e le azioni che il medico deve intraprendere verso il paziente (es.: corretta
interpretazioni delle analisi e dei tests i laboratorio), con conseguenti implicazioni
anche in termini di “risk-management”;
-
“appropriatezza” dell’assistenza: coerenza fra azione clinica-terapeutica intrapresa
, linea di assistenza selezionata, diagnosi e al relativo trattamento, in relazione al
rispetto di raccomandazioni fissate da linee guida, protocolli diagnostico-terapeutici,
basati su evidenze scientifiche (rispetto E.B.M.). Indicatori utili sono individuabili nei
reports delle indagini del “PRUO” (protocollo revisione uso ospedale)
-
“soddisfazione” del cliente: rappresenta la dimensione della “customer satisfaction”,
cioè come il cliente percepisce la prestazione ricevuta e ciò rispetto alle aspettative. La
si misura attraverso indagini, questionari, ( estesi a tutta la popolazione del collettivo o
ad un determinato campione), atti a rilevare il livello punti di forza e di debolezza della
prestazione ricevuta (prestazione principale) e delle componenti secondarie
(prestazioni accessorie). E’ evidente che ciò è strettamente correlato al livello ed al tipo
di all’Efficacia della prestazione. Indicatori sono stati introdotti anche dalla 502/92 con
le VRQ (verifiche revisione qualità).
-
“esiti dell’assistenza”: cioè misurazioni oggettive degli “OUTCOMES” e cioè di ciò
Che ha prodotto la prestazione verso il cliente. Trattasi di misurazioni tipiche
dell’efficacia dell’operatività sanitaria, la quale può essere:
- efficacia assoluta (“efficacy”): equivale al pieno successo della prestazione, che
coincide con la totale guarigione dalla patologia del paziente;
- efficacia relativa (“effectiveness”): miglioramento delle condizioni ma non
guarigione.
-
“costo” dell’assistenza: misurano le performance economiche dei processi sanitari
In termine di economicità, efficienza, circa il livello dei costi diretti di produzione che
Indiretti, della prestazione. A riguardo indicatore di performance sono : il costo unitario
di una giornata di degenza, il costo unitario di produzione di una indagine TAC, di un
esame clinico, il costo di un intervento chirurgico… Da ricordare che con
l’aziendalizzazione le A.O. vengono finanziate x D.R.G. (Diagnostic Related Group,
cioè raggruppamenti omogenei di diagnosi) e che pertanto la variabile “costi” va
monitorata, per legge, attraverso una specifica Contabilità Direzionale (CO.DIR.), atta
a misura volumi quali quantitativi dei prodotti, costi, ricavi, e che il livello degli stessi,
relativamente a ciascun processo sanitario, deve essere minore o al massimo uguale
alla relativa tariffa di remunerazione di competenza fissata dal D.R.G.
Gli indicatori di performances, rendono possibile esperire anche percorsi di
Benchmarking, di reciproci scambi di esperienze, per ricevere un vicendevole
arricchimento. Da una parte per il cliente che comparativamente ha la possibilità ci
confrontare l’output ricevuto con quello della concorrenza e dall’altra per le Aziende
che sono sollecitate, in quanto operanti in un regime di mercato, pubblico e privato
convenzionato, a migliorare la propria organizzazione e l’operatività.
Gli Indicatori quantitativi di “performance” consentono di osservare i fenomeni con
maggiore precisione, accuratezza, così da “tarare”, quantificare, successivi momenti di
step, con definizione di obiettivi concreti, misurabili. Questo consenta di effettuare una
gestione economica ed intelligente delle risorse, consigliando di tralasciare tutto ciò
che è materialmente irraggiungibile ed invece concentrarsi su ciò che è fattibile.
Misurare le performance, significa anche sollecitare i professionisti a migliorarsi,
mettersi in discussione, adottare l’Audit interno ai processi quale strumento di
confronto, di scambio di idee e di esperienze.
In sintesi:
LA MISURAZIONE DELLE PERFORMANCE PUO’ RAPPRESENTARE UN
IMPORTANTE STRUMENTO DI CRESCITA E DI RAZIONALIZZAZIONE PER
L’ORGANIZZAZIONE E PER I PROFESSIONISTI.
3.2 Dagli indicatori tradizionali di efficienza di prodotto/performance ospedaliera ai
sistemi del "case-mix ospedaliero" della scuola Fetter.
Storicamente, la valutazione della performance ospedaliera si è sempre incentrata sulla
misurazione dell’aspetto quantitativo della produzione e cioè sull’efficienza.
Gli indicatori classici tradizionalmente utilizzati sono:
a) durata media di degenza;
b) tasso di occupazione del posto letto;
c) indice di turnover;
d) indice di rotazione del posto letto;
In sostanza, un approccio che prendendo a riferimento la risorsa “posto letto” ne misurava
intensità, modalità, livello di occupazione, nell’assunto che la “giornata di degenza” sia un
“driver” (un indicatore) circa risorse e costi sostenuti.
Prima di esaminare gli oggettivi limiti di tale impostazione esaminiamone il risultato:
-
a) Degenza media (DM): giornate di degenza consumate / n° ricoverati ;
misura quanti giorni rimangono mediamente ricoverati i pazienti
DM= Gd / Dx = gg o numero di accessi erogate / dimessi al 31/12 outliers esclusi;
Valore medio nazionale x A.O. è stato di t,19 gg. (2002);
-
b) tasso di occupazione posti letto: giornate di degenza consumate /
n°p.lettox365;
misura la quota parte di posti letto effettivamente utilizzati e cioè la quota di posti letto
mediamente occupata (valore nazionale di riferimento 2002: 70-75 %, in A.O. di Pg :
75,27%).Si calcola rapportando il n° di giornate di degenza effettivamente erogate in
rapporto alla potenzialità massima (massima capacità produttiva che si ottiene
moltiplicando il n° dei posti letto per 365 gg.:
-
c) indice di turnover : giornate di degenza teoricamente producibili (n° p/l x 365)–
giornate di degenza effettive/ n° ricoveri;
misura il lasso di tempo che intercorre tra la dimissione di un paziente ed il ricovero del
paziente successivo; in sostanza il tempo in cui un posto letto resta libero.
(per le A.O. tale valore è prossimo a 2,36 giorni media nazionale)
-
d) indice di Rotazione : n° ricoverati in un anno / n° posti letto;
misura quanti ricoveri vengono erogati da ciascun posto letto. Misura l’intensità nella
utilizzazione del posto letto in un anno ( valore nazionale di rif.to 2002 per le A.O. è
stato di 38,19).
I sopraelencati indici, di fatto, si sono dimostrati inidonei a descrivere l’intensità di consumo
delle risorse impiegate nel ricovero e nella erogazione delle diverse ed eterogenee
prestazioni erogate dall’ospedale, perché ad esempio la giornata di degenza non rileva da
sola tutte le variabili che entrano in gioco durante il trattamento, funzione peraltro della
patologia, il livello di gravità, lo stato di avanzamento,. E’ stato infatti dimostrato come il
“peso” in termini di carico assistenziale e di assorbimento delle risorse, è strettamente
correlato alle caratteristiche cliniche ed alla patologia del paziente ricoverato (severità della
malattia, complicanze, reattività al trattamento, tipo di trattamento,..) condizionano
pesantemente il livello di assorbimento e consumo delle risorse, che sfuggono ai classici
indicatore e pertanto quest’ultimi sono stati corretti ed affiancati con modelli tesi a
“standardizzare” il peso della giornata di degenza attraverso l’implementazione e la
valorizzazione del “case-mix” (cioè del livello medio di complessità dei casi trattati).
3.3 I sistemi: isorisorse e isoseverità in sanità.
Il piu’ invalso è quello introdotto dalla scuola Fetter, dei D.R.G., finalizzato al finanziamento
degli ospedali, originariamente allestiti per misurare il “prodotto ospedaliero” , e per
individuare elementi di quantificazione dell’efficienza operativa nonché, in Italia, sono stati
presi a riferimento come modelli di finanziamento degli ospedali. In realtà i D.R. G.
inizialmente furono studiati quali raggruppamenti omogenei di diagnosi , R.O.D., e cioè come
un sistema di classificazione delle patologie, basato esclusivamente sulle S.D.O. il cui scopo
principale è quello di individuare gruppi omogenei di pazienti per patologie cliniche ed
assistenziali, da considerare omogenei anche in relazione ai profili di trattamento e circa le
risorse impiegate.
Insieme ai D.R.G. , esistono altre informazioni ricavabili nella S.D.O. che consentono una
riclassificazione dei pazienti in base a due differenti sistemi:
-
ISORISORSE :
Il sistema piu’ utilizzato è quello del case-mix “isorisorse” e cioè del ROD (raggruppamenti
omogenei di diagnosi). L’assunto teorico sta nel poter individuare gruppi di pazienti omogenei
per patologia, con un livello di specifica circa la diagnosi clinica che consente di quantificare il
pacchetto di risorse necessario per trattare il ricovero. Attualmente, secondo la XI versione ci
sono ben 523 ROD (prima se ne contavano 498).
I pazienti vengono assegnati ai diversi raggruppamenti seguendo il sottoelencato schema:
-
Diagnosi Principale di Dimissione: attribuzione della patologia ad uno delle 23
Categorie Diagnostiche Maggiori (CDM);
-
Poi classificati in base alla presenza/non presenza di intervento
chirurgico/prestazione invasiva, individuando:
-
intervento CHIRURGICO SI:
DRG CHIRURGICI;
TIPO INTERVENTO;
COMPLICAZIONE;
STATO DIMISSIONE;
CODICE DRG DIMISSIONE;
INTERVENTO CHIRURGICO NO:
DRG MEDICO
COMPLICANZE, ETA, SESSO,..
STATO DELLA DIMISSIONE
CODICE DRG MEDICO
-
DRG (DESEASE RELATED GRROUP): COMPLESSITA’ ASSISTENZA EROGATA;
PMC (PATIENT MANAGEMENT CATEGORIES): COMPLESSITA’ ASSISTENZA
NECESSARIA ;
-
ISOSEVERITA’:
scopo è di individuare un sistema di classificazione dei pazienti che tenga conto
dell’omogeneità della gravità delle condizioni cliniche, cioè un sistema di “pesatura” e
ponderazione della severità della patologia. In tale ottica una maggior “severità” della
relativamente alla stessa patologia, rende necessario un maggior impiego di risorse. A
riguardo il Disease Staging è il metodo piu’ diffuso, incentrato nell’individuare per ogni
categoria di patologia DRG, 4 possibili livelli di gravità:
- Stadio I: condizioni senza complicanza alcuna con minima isoseverità;
- Stadio II : problemi limitati ad un organo o ad un sistema con maggior complicazione rispetto
al I° STADIO;
- Stadio III : interessamento di molteplici organi/sistemi, prognosi molto severa;
- Stadio IV : morte.
La modalità di valutazione è in base alla qualità dell’assistenza del processo assistenziale in
base all’esito, e cioè all’impatto della procedura assistenziale sulla patologia, In particolare,
considerato che è possibile classificare le diverse patologie per gruppi omogenei in base a
classi omogenee di isoseverità, lo studio dell’efficacia del processo assistenziale
consentirebbe di evidenziare la variabilità della pratica clinica, valutandone l’appropriatezza.
I piu’ ricorrenti sono:
-
DS (DISEASE STADING) : SEVERITA’ DELLA MALATTIA;
CSI (COMPUTERIZED SEVERITY INDEX) : SEVERITA’ DEL PAZIENTE;
OBIETTIVO finale : individuare livelli di specificazione della diagnosi clinica in grado di
individuare raggruppamenti di pazienti omogenei circa caratteristiche clinico-assistenziali,
così da una parte, nella definizione della complessità dell’assistenza (DRG e PMC) e,
dall’altra, del volume delle risorse impiegate nel processo (DS e CSI)
3.4 Indicatori standardizzati per la valutazione dell’attività e della performance dei
processi ospedalieri:
Il sistema di classificazione ROD/DRG permette di “standardizzare” i processi sanitari
riconducendo le variegate e numerose linee di produzione dell’ospedale (teoricamente
coincidenti con il n° dei ricoverati/patologia) ad un insieme di aggregati omogenei
relativamente a:
-
complessità assistenza erogata;
intensità risorse consumate.
Ciò consente di ridurre la variabilità della performance ospedaliera funzione della
composizione tipo delle prestazioni erogate e cioè dell’“indice di case mix” e di introdurre
indicatori piu’ “significativi” per descrivere l’efficienza operativa.
Nuovi indicatori: che tengono appunto conto anche della complessità delle
prestazioni erogate, dell’assorbimento di risorse, delle anomalie….
e) degenza media standardizzata x case mix (DMs);
f) degenza media trimmata (DMt);
g) numero di casi-anno in regime di ricovero ordinario;
h) ricoveri in day hospital / totale ricoveri
i) peso medio DRG;
l) casi outliers;
m) DRG complicati;
n) DRG maldefiniti;
o) indice di case-mix (CM) per attività totale e per specifici reparti
e) degenza media standardizzata x case mix (DMs):
misura il n° di gg. di degenza maggiori di un giorno in ricovero ordinario, che si
avrebbero qualora la composizione x DRG dei dimessi da uno specifico reparto fosse
pari a quella dell’intera casistica regionale, presa a riferimento. Si può considerare come
degenza media attesa, calcolata relativamente ai soli DRG del reparto preso a riferimento
(esclusi i pazienti deceduti o trasferiti ad altri istituti, nonché gli outliers)
f) degenza media trimmata (DMt):
E’ la degenza media specifica x DRG, calcolata sui dimessi attribuiti ad un
determinato DRG, escludendo i casi anomali x durata di degenza (out-liers)
g) numero di casi-anno in regime di ricovero ordinario:
è il n° dei pazienti ricoverati in regime ordinario
h) ricoveri in day hospital / totale ricoveri:
Nel 2002 tale valore nazionale è stato del 28,97 %.
i)peso medio DRG:
quantifica il rapporto trai punti DRG “prodotti” da una struttura ed i dimessi dalla stessa;
è un indicatore sintetico del livello di complessità delle patologie trattate dalla strutture
stessa, quale media dei pesi relativi attribuiti ad ogni raggruppamento di pazienti DRG,
ponderata con la frequenza assoluta delle dimissioni.
l) casi out-liers:
Sono i casi con degenza maggiore del valore soglia specifico x DRG definito dalle
direttive regionali, rispetto ai ricoveri ordinari :
n° ricoveri out-liers x 100 / n° totale ricoveri ordinari
m) DRG complicati:
esprime la % di SDO attribuite a DRG complicati rispetto a DRG omologhi (Drg
complicati + drg non complicati)
n) DRG maldefiniti:
Individuati 4 DRG ad elevata remunerazione, o frutto di manipolazione voluta o di
errore od imprecisione nella codifica diagnosi ed interventi: DRG : 424, 468, 476, 477:
DRG – MLDF = n° schede MLDF x 100 / tot dimessi
o) indice di case-mix (CM) per attività totale e per specifici reparti:
misura la complessità e la variabilità casistica trattata da un reparto, rispetto a quella
dell’intera struttura ospedaliera. Per arrivare all’indice di “case-mix” occorrerà calcolare
il peso medio DRG dell’A.O. o della regione:
ICM = peso medio DRG Azienda/Reparto / peso medio DRG Regione
L’indicatore, standardizzando le diversità tra paziente e paziente e reparto e reparto,
informa circa i livelli di efficienza sanitaria e le politiche di intervento, consentendo di
confrontare l’attività in strutture diverse. Livelli di “case mix” > 1 denotano una >
complessità rispetto alla media di riferimento.
p) Indice comparativo di performance (ICP)
Valuta l’efficienza operativa dei reparti di ricovero, in termini di degenza media,
standardizzata x il case mix, rispetto a specifici valori di riferimento, considerando la
Totalità di casistica regionale per disciplina di dimissione.
Valori dell’ICP < 1, a parità di casistica, informano che l’efficienza di un ospedale, in
termini di degenza media, è superiore rispetto alla media nazionale, cioè una unità di
ricovero è stato impiegato x l’assistenza un numero minore di giornate di degenza.
Pertanto sono stati gradualmente implementati, sistemi di classificazione dei pazienti
ricoverati, in grado di misurare, sia a livello clinico che manageriale, le caratteristiche e le
tipicità del case-mix ospedaliero, basati appunto su sistemi isorisorse.
3.5 Cenni sui sistemi di finanziamento per volumi operativi dell'Azienda Ospedaliera:
DRG/ROD introdotti con i D. Leg.vi n° 502/517:
- unità di remunerazione;
- categorie di classificazione dei ricoveri;
- pesi;
- valore base di riferimento;
- aggiustamenti in base alle "anomalie" (outlier)
Notoriamente con i D. Leg.vi 502/92 e 517/93, e con la L.F. 1995, è stato introdotto in Italia
come in altri paesi avanzati, il sistema di finanziamento prospettivo degli ospedali (A.O.),
incentrato sui ROD / DRG.
Il sistema contempla:
a) unità di remunerazione : l’ospedale viene remunerato in base a TARIFFE predeterminate
in base alle prestazioni che eroga in virtu’ del ricovero;
b) categorie di classificazione dei ricoveri: i ricoveri sono classificati in base al sistema
ROD/DRG (ad oggi: 523);
c) pesi relativi ai ROD ed ai DRG:
L
