Domanda installazione impianti pubblicitari (in RTF)

MARCA
BOLLO
Città di Portogruaro
Città Metropolitana di Venezia
AL COMUNE DI PORTOGRUARO
Piazza della Repubblica
SPAZIO PROTOCOLLO
AREA TECNICA
UFFICIO EDILIZIA PRIVATA
DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER
INSTALLAZIONE DI MEZZI PUBBLICITARI
(D.Lgs. 15 novenbre 1993 n.507)
(art.11 Norme di attuazione del Piano Generale degli Impianti Pubblicitari)
CON LA PRESENTE IL SOTTOSCRITTO
COGNOME / NOME / RAGIONE SOCIALE:
CODICE FISCALE / PARTITA IVA:
DOMICILIO:
CHIEDE L’AUTORIZZAZIONE
AD ESEGUIRE IL SEGUENTE INTERVENTO
INSTALLAZIONE MEZZO DI PUBBLICITA’ PERMANENTE.
INSTALLAZIONE MEZZO DI PUBBLICITA’ TEMPORANEA
dal giorno:
al
TIPOLOGIA DEL MEZZO PUBBLICITARIO
QUANTITA’
INSEGNA
N.
CARTELLO
N.
PREINSEGNA
N.
CAVALLETTI PORTA LOCANDINE
N.
ALTRO:
UBICAZIONE DELL’INTERVENTO
VIA / PIAZZA:
AREA PRIVATA – pertanto dichiara di essere:
proprietario
autorizzato dal proprietario e/o amministrazione condominiale (allegare autorizzazione)
SUOLO PUBBLICO
AREA INTERNA AL PERIMETRO DEI “CENTRI ABITATI” (La perimetrazione dei centri abitati è reperibile sul web del Comune)
AREA ESTERNA AL PERIMETRO DEI “CENTRI ABITATI”
SITO 144 DI VIALE VENEZIA
(pubblicità promozionale temporanea)
SITO 145 DI VIA STADIO
(pubblicità promozionale temporanea)
SITO 146 DI VIALE TRIESTE
(pubblicità promozionale temporanea)
IMPIANTO VISIBILE DALLA SEGUENTE VIABILITA’
AUTOSTRADA
(allegare nulla/osta – autorizzazione)
STRADA STATALE
(allegare nulla/osta – autorizzazione)
STRADA REGIONALE
(allegare nulla/osta – autorizzazione)
STRADA PROVINCIALE (allegare nulla/osta – autorizzazione)
STRADA COMUNALE
DATI CATASTALI (Foglio e mappale)
CATASTO TERRENI:
Foglio:
Mappale:
CATASTO FABBRICATI:
Foglio:
Mappale:
ZONIZZAZIONE (art.5.1 del PGIP (Piano Generale degli Impianti Pubblicitari) - tavola di zonizzazione reperibile sul sito web del Comune)
ZONA A – (zona di attenzione – centro storico del capoluogo e delle frazioni)
ZONA B – (zona regolamentazione selettiva – zone destinate ad insediamenti commerciali / produttivi)
ZONA C – (restante parte del territorio – zone rappresentate per differenza delle zone suddette)
VINCOLI AMBIENTALI – PAESAGGISTICI
NON SUSSISTONO VINCOLI AMBIENTALI PAESAGGISTICI
L’INTERVENTO RICADE IN AMBITO VINCOLATO AI SENSI AI SENSI DELL’ART.142 D.LGS. 42/2004 – EX LEGGE 431/85
(allegare relazione paesaggistica di cui al D.P.C.M. del 12 dicembre 2005)
L’INTERVENTO RICADE NELL’AMBITO DEL CENTRO STORICO VINCOLATO AI SENSI DELL’ART.136 LETTERE “C” E “D”
DEL D.LGS. 42/04 - EX LEGGE 1497/39 - DI CUI AL DM 30.4.1966 CENTRO STORICO DI PORTOGRUARO
(allegare relazione paesaggistica di cui al D.P.C.M. del 12 dicembre 2005)
L’INTERVENTO INTERESSA UN FABBRICATO VINCOLATO AI SENSI DELL'ART.10, COMMA 3 E ART.13, COMMA 1, DEL
D.LGS. 42/04 - EX LEGGE 1089/39 (allegare autorizzazione della Soprintendenza)
TECNICO INCARICATO IN QUALITA’ DI PROGETTISTA:
COGNOME / NOME:
C.F.:
DOMICILIO:
TEL.
ISCRITTO ALL’ALBO / COLLEGIO DELL’ORDINE:
DELLA PROVINCIA DI:
AL NUMERO:
ATTI ALLEGATI
RICEVUTA DEL VERSAMENTO DEI DIRITTI DI SEGRETERIA (€ 38,00)
SEMPRE OBBLIGATORIO
ELABORATI GRAFICI DELLO STATO DI FATTO E DI PROGETTO
SEMPRE OBBLIGATORIO
DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA
SEMPRE OBBLIGATORIO
RELAZIONE TECNICA/ILLUSTRATIVA
SEMPRE OBBLIGATORIO
DICHIARAZIONE REDATTA AI SENSI DELL’ART.47 DEL DPR 445/2000 SULLA STABILITA’ E
CONFORMITA’ DEL MANUFATTO
SEMPRE OBBLIGATORIO
RELAZIONE PAESAGGISTICA DI CUI AL D.P.C.M. DEL 12 DICEMBRE 2005
RELAZIONE DI CALCOLO E DI VERIFICA STATICA DELLE STRUTTURE PROGETTATE
NULLA/OSTA – AUTORIZZAZIONI (specificare):
ALTRO:
NOTE:
1) PER LA REDAZIONE DI PROGETTI RELATIVI AD IMPIANTI RICADENTI SUL SUOLO PUBBLICO: CONSULTARE Il PGIP
APPROVATO CON DDC N.9/2006 – IN PARTICOLARE L’ABACO PER L’APPLICAZIONE DELLA NORMATIVA; (reperibili sul sito
web del Comune);
2) PER LA REDAZIONE DI PROGETTI RELATIVI AD IMPIANTI RICADENTI SUL SUOLO PRIVATO ED IN PARTICOLARE NEI
CENTRI STORICI: CONSULTARE IL PGIP APPROVATO CON DGC N.365/1997. (reperibili sul sito web del Comune).
FIRMA DE RICHIEDENTE
FIRMA DEL PROGETTISTA