Scheda d`iscrizione (WORD 164 KB) - Città Metropolitana di Milano

UNIVERSITÀ CATTOLICA DEL SACRO CUORE
Formazione Permanente
CORSO DI FORMAZIONE/SUPERVISIONE
L’INFANZIA NEGATA
SCHEDA DI ISCRIZIONE
(da presentare a Università Cattolica del Sacro Cuore – Formazione Permanente,
Via Carducci, 30 – 20123 Milano
o alla Provincia di Milano -Servizio Minori e Famiglia -Viale Piceno, 60 -20129 Milano)
Dal 16 febbraio al 10 aprile 2009
SI PREGA DI SCRIVERE IN STAMPATELLO
Cognome_____________________________________________________________________________________________
Nome________________________________________________________________________________________________
Codice
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nascita
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C.a.p._____________
E-mail_________________________________________________________________________________________________
Cellulare _________________________________________________ Tel.________________________________________
.. l .. sottoscritt.. chiede di essere ammess__ al Corso di Formazione/supervisione “L’infanzia negata” e dichiara di aver conseguito il
diploma
presso
e
di
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laurea
l’Università
ricoprire
in:__________________________________________________________________________
di___________________________________________________________________________________
l’incarico
di
__________________________________________________________________________
presso _______________________________________________________________________________________________
Via____________________________________________________________________
città
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N._______________________
Prov.
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c.a.p.________________Tel.ufficio____________________________Fax ufficio___________________________________
Allega:
• curriculum vitae
Data ________________________________ Firma ______________________________________
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la scheda d’iscrizione, avrà la possibilità di ricevere materiale informativo su future e analoghe iniziative promosse dall’Ateneo.
Ove fosse interessato, barri la casella qui accanto
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