PUNTURE ESPLORATIVE
Tutte le cavità ed i tessuti dell’organismo possono essere punti con aghi o con
cannule speciali.
Una puntura è l’introduzione di un ago nell’organismo.
La puntura può avere un duplice scopo:
Diagnostico, quando si prelevano piccoli campioni liquidi per esami di
laboratorio. In tal caso la puntura si definisce esplorativa.
Terapeutico, quando si estraggono grossi quantitativi di liquido. Tale puntura si
dice evacuativa.
Il liquido prelevato per mezzo della puntura può essere di duplice natura:
Essudato;
Trasudato.
L’essudato è un liquido di natura infiammatoria, di colore giallo-verdastro e con un
contenuto proteico > 3%; se lasciato in provetta forma un sedimento ricco di
leucociti, cellule di sfaldamento e batteri, soprattutto cocchi (streptococchi e
pneumococchi). A seconda delle sostanze in esso contenute si distingue un essudato:
Sieroso (dallo scarso contenuto cellulare);
Fibrinoso (ricco di coauguli di fibrina);
Purulento (viscoso,cremoso e ricco di elementi cellulari);
Siero - emorragico (ricco in eritrociti).
Il trasudato è invece un liquido di origine meccanica e non infiammatoria che
travasa per aumento della pressione idrostatica o per riduzione della pressione
oncotica; ha un colore giallo chiaro ed uno scarso contenuto proteico (2.5%).
Raramente vi sono tracce ematiche.
Per valutare se un liquido è essudato o trasudato si ricorre alla prova di Rivalta. Essa
consiste nell’istillare alcune gocce del liquido prelevato con la puntura in un calice
contenente 100cc di acqua bidistillata o fisiologica e 3-4 gocce di acido acetico (in
mancanza si può utilizzare anche del succo di limone). La prova di Rivalta si dirà
positiva se nel calice si formerà una nube simile al fumo di sigaretta (e questo indica
che il liquido estratto è essudato); viceversa, la mancata formazione della nube indica
che si tratta di trasudato e la prova si dirà negativa.
TORACENTESI
La toracentesi (“centesi”= puntura) è l’introduzione di un ago nella cavità pleurica,
tra il foglietto parietale e quello viscerale della pleura.
Si distinguono una toracentesi esplorativa ed una toracentesi evacuativa.
La prima viene praticata a scopo diagnostico per prelevare un piccolo campione di
trasudato o di essudato per effettuare un esame
chimico (valuta ,per esempio, la presenza di proteine);
fisico (valuta aspetto, colore, trasparenza, peso specifico);
batteriologico (o colturale);
citologico (valuta la presenza di cellule atipiche).
La seconda ha scopo terapeutico; viene attuata infatti per drenare grosse quantità di
liquido che, comprimendo i polmoni, possono arrecare danni respiratori al paziente se
non estratte.
Grazie alla toracentesi è inoltre possibile introdurre farmaci ad azione topica nel cavo
pleurico (come soluzioni disinfettanti o antibiotiche). Dopo questo lavaggio, una
volta che la soluzione introdotta è stata drenata all’esterno, si può procedere ad una
pneumotoracentesi, cioè all’introduzione di una certa quantità di aria nel cavo
pleurico allo scopo di impedire l’adesione tra i foglietti pleurici.
COMPITI DELL’INFERMIERE
La toracentesi è una pratica di competenza medica, tuttavia l’infermiere professionale
dovrà provvedere alla:
preparazione del materiale;
preparazione dell’ambiente;
preparazione del paziente;
assistenza al paziente prima, durante e dopo il trattamento;
collaborazione con il medico che pratica la puntura;
conservazione dei campioni raccolti e loro invio al laboratorio di analisi;
registrazione della pratica eseguita;
riordino del materiale.
MATERIALE OCCORRENTE:
Due paraventi.
Un carrello a due ripiani pulito, lavato e disinfettato.
RIPIANO SUPERIORE
Set per toracentesi.
Disinfettante.
Anestetico per infiltrazione (come la Carbocaina) o per contatto (come il Cloruro
di etile).
Garze e batuffoli sterili.
Telini sterili.
Guanti sterili e monouso.
Cerotto e forbici.
Eventuali provette debitamente compilate.
Reniforme.
RIPIANO INFERIORE
Occorrente per la prova di Rivalta.
Occorrente per la tricotomia.
Cerata e traversa.
Contenitore per rifiuti settici.
Il set per toracentesi è costituito da uno schizzettone con aggancio luer loc (vd.
terapia), aghi per toracentesi di diverse dimensioni (devono essere lunghi e di grosso
calibro per consentire il drenaggio di essudato viscoso), sacca graduata per
raccogliere il liquido. Questa sacca è dotata di un rubinetto che consente di lavorare
su tre vie.
PREPARAZIONE DELL’AMBIENTE
L’infermiere professionale dovrà preparare adeguatamente l’ambiente affinché sia
sufficientemente riscaldato, illuminato, privo di fonti di disturbo e soprattutto pulito.
PREPARAZIONE DEL PAZIENTE
Informare il paziente con precisione e chiarezza circa la pratica a cui verrà
sottoposto, sia perché è un suo diritto sia per ottenere la sua massima
collaborazione. E’inoltre necessario ottenere il consenso informato.
Far osservare all’ammalato un digiuno di almeno 12 ore.
Assicurarsi della presenza in cartella di una radiografia del torace.
Sincerarsi poco prima dell’esame che il paziente abbia espletato i propri bisogni
fisiologici (dopo la toracentesi il paziente dovrà rimanere a letto).
Effettuare un’accurata detersione della cute toracica nel punto in cui dovrà
essere inserito l’ago.
Se necessario eseguire la tricotomia.
POSIZIONE DEL PAZIENTE
Far assumere all’ammalato il decubito ortopnoico su di un lettino di medicheria (alto
e rigido) o sulla sponda del letto (in tal caso bisogna tutelare la privacy con dei
paravento) per mantenere la colonna vertebrale in asse.
Far poggiare i piedi su di uno sgabello per dare maggior comodità all’ammalato e per
consentire il rilassamento dei suoi muscoli.
Se il versamento pleurico è posteriore, porre un tavolino davanti al paziente ed
invitarlo ad abbracciare un cuscino al fine di distanziare gli spazi intercostali e
rendere così più facile l’introduzione dell’ago.
Se il versamento è laterale si invita il paziente a tenere il braccio del lato da pungere
sollevato sul capo fino ad ancorare la mano al lobo dell’orecchio controlaterale.
Qualunque sia la posizione assunta, l’ifermiere dovrà aiutare l’ammalato a
mantenerla.
TECNICA D’ESECUZIONE
La toracentesi è una pratica di competenza medica per cui sarà questi che, per mezzo
di percussione, auscultazione e radiografia, localizzerà il punto in cui introdurre
l’ago.
Il sito di puntura è sempre il bordo superiore dello spazio intercostale scelto (al bordo
inferiore delle coste decorrono strutture vascolari e nervose).
Prima della puntura l’infermiere dovrà disinfettare la zona interessata, praticare
anestesia locale e coprire il torace con un telino con foro centrale per
mantenere un ambiente sterile.
L’infermiere dovrà invitare il paziente a trattenere il respiro e a non tossire
durante l’introduzione dell’ago per evitarne la fuoriuscita
Il medico introduce poi l’ago; durante l’estrazione del liquido potrà essere
richiesta la prova di Rivalta per determinare la natura del liquido stesso.
Una volta estratto l’ago l’infermiere dovrà applicare una medicazione
compressiva. Questa si può realizzare ponendo un batuffolo sterile sul sito di
puntura, sollevando una plica cutanea e ponendo su questa un cerotto.
Lasciando la plica il cerotto si tende comprimendo il batuffolo.
Bisogna poi coprire il tutto con una medicazione a piatto chiusa sui quattro lati con
del cerotto, i 2/3 del quale copriranno la cute mentre 1/3 coprirà la medicazione.
A questo punto il paziente va sistemato a letto in decubito laterale.
Alcuni consigliano un decubito antalgico sul lato del torace sottoposto a puntura;
secondo altri questa posizione potrebbe provocare un collasso dei polmoni, per cui
bisognerebbe preferire il decubito sul lato sano del torace.
E’ comunque bene invitare il paziente a non fare movimenti bruschi o sforzi per le 68 ore successive alla puntura.
L’infermiere dovrà monitorare i parametri vitali durante ed ogni due ore dopo la
toracentesi e segnalare al medico eventuali anomalie come cianosi, dispnea,
parametri alterati, tosse (se con espettorato striato di sangue può essere segno di
lacerazione del foglietto pleurico viscerale).
COMPLICANZE DELLA TORACENTESI
Pneumotorace dovuto a perforazione del polmone;
Collasso ed edema polmonare per estrazione troppo rapida di grosse quantità di
liquido.
Alla fine del trattamento l’infermiere dovrà registrare in cartella le caratteristiche
del liquido quali quantità, colore, aspetto (ematico, purulento, fibrinoso, etc.),la
positività o la negatività della prova di Rivalta, il giorno e l’ora in cui la
toracentesi è stata effettuata.
RACHICENTESI
La rachicentesi è l’introduzione di un ago nello spazio subaracnoideo, tra l’aracnoide
e la pia madre. Tale puntura viene anche definita “lombare” poiché in genere l’ago
viene inserito nello spazio compreso tra la III e la IV vertebra lombare (L3-L4)
nell’adulto e tra la IV e la V vertebra lombare (L4-L5) nel bambino (il cui midollo
spinale è più lungo) per prelevare del liquido cefalo-rachidiano (o liquor).
Il liquor è un trasudato plasmatico prodotto dai plessi coroidei (strutture vascolari)
dei ventricoli laterali. Da questi si porta al IV ventricolo attraverso il foro di Moro e
al III attraverso l’acquedotto di Silvio. Giunge infine nello spazio subaracnoideo
attraverso il foro di Luska e Magendie, per poi decorrere lungo il midollo spinale.
Il liquido cefalo-rachidiano ha la funzione di ammortizzare l’encefalo. Senza liquor
ogni trauma comprimerebbe il cervello ed il midollo spinale.
In condizioni fisiologiche il liquor è trasparente e limpido come acqua di roccia. Tale
limpidezza non è però indicativa di assenza di patologie in quanto anche in caso di
meningite tubercolare, virale e di sifilide il liquor è trasparente.
Il liquido cefalo-rachidiano può farsi torbido in alcuni stati infiammatori delle
meningi, purulento nelle meningiti gonococciche, stafilococciche e meningococciche,
emorragico in caso di traumi e di emorragia meningea e cerebrale.
Gli scopi della rachicentesi sono:
Diagnostici: per effettuare esami di laboratorio di tipo fisico, chimico,
batteriologico e citologico. Quest’ultimo serve a localizzare cellule atipiche a
livello meningeo (leucemie).
Terapeutici: per introdurre anestetici; per sottrarre liquor in caso di ipertensione
endocranica; per introdurre farmaci direttamente nel canale vertebrale (per es.
streptomicina in caso di meningite tubercolare).
COMPITI DELL’INFERMIERE
La rachicentesi è una pratica di competenza medica, tuttavia l’infermiere
professionale dovrà provvedere alla:
preparazione del materiale;
preparazione dell’ambiente;
preparazione del paziente;
assistenza al paziente prima, durante e dopo il trattamento;
collaborazione con il medico che pratica la puntura;
conservazione dei campioni raccolti e loro invio al laboratorio di analisi;
registrazione della pratica eseguita;
riordino del materiale.
MATERIALE OCCORRENTE:
Due paraventi.
Un carrello a due ripiani pulito, lavato e disinfettato.
RIPIANO SUPERIORE
Aghi Laborde.
Siringhe ed aghi per praticare anestesia locale o eventuale terapia d’urgenza.
Pinza da presa sterile.
Pinza per la disinfezione cutanea.
Etere.
Anestetico.
Batuffoli e garze sterili.
Telini sterili.
Guanti sterili.
Cerotto e forbici.
Provette etichettate e portaprovette.
Farmaci di pronto soccorso ed antibiotici.
Bacinella reniforme.
Sfigmomanometro e fonendoscopio.
RIPIANO INFERIORE
Cerata e traversa.
Occorrente per la tricotomia.
Contenitore per i rifiuti.
PREPARAZIONE DELL’AMBIENTE
L’infermiere professionale dovrà preparare adeguatamente l’ambiente affinché sia
sufficientemente riscaldato, illuminato, privo di fonti di disturbo e soprattutto pulito.
PREPARAZIONE DEL PAZIENTE
Informare il paziente della pratica cui verrà sottoposto sia perché è un suo diritto sia
per ottenere la sua massima collaborazione (importantissima per la buona riuscita
della rachicentesi). Di fondamentale importanza è anche il supporto psicologico, al
fine di dissipare ansie e timori.
Il paziente dovrà osservare un digiuno di almeno 4 ore.
Se necessari praticare tricotomia.
POSIZIONE DEL PAZIENTE
Due sono le possibili posizioni da far assumere all’ammalato:
DECUBITO ORTOPNOICO
Il paziente siede al centro del letto (in modo da piegarsi più facilmente), con le
braccia conserte. Il capo è chinato verso le ginocchia ed i piedi sono penzoloni
(l’assenza di appoggi per i piedi evita la possibilità che l’ammalato possa tirarsi su
con la schiena durante la rachicentesi).
L’infermiere si pone di fronte all’ammalato stringendogli le gambe tra le proprie e
ponendo una mano dietro la nuca ed una dietro la spalla.
DECUBITO A CANE DI FUCILE
Il paziente è in decubito laterale destro o sinistro. Le gambe sono flesse sull’addome
ed il capo è inclinato verso le ginocchia. L’ammalato tiene le braccia conserte mentre
l’infermiere gli inarca la colonna vertebrale sostenendo la nuca ed il cavo popliteo.
TECNICA D’ESECUZIONE
Per la rachicentesi vengono impiegati aghi particolari provvisti di mandrino:
Laborde.
Quinke (a due vie).
Bier.
La rachicentesi si effettua in asepsi chirurgica.
Sistemare cerata e traversa alla base della schiena (decubito ortopnoico) o sotto il
fianco(decubito a cane di fucile);
Sottoporre a tricotomia il tratto lombare interessato (se necessario), sgrassare con
etere e disinfettare.
Porre un telino con foro centrale per circoscrivere la zona da pungere e mantenere
un ambiente sterile.
Praticare anestesia locale.
Ricordare all’ammalato di non muoversi durante l’introduzione dell’ago.
Il medico introduce l’ago tra L3 ed L4 e sfila il mandrino mentre l’infermiere
tiene le provette per la raccolta del liquor. Una seconda unità infermieristica
conserva il mandrino in maniera sterile (per es. avvolgendolo in una garzina
sterile).
In condizioni fisiologiche il liquor esce goccia a goccia. In caso di ipertensione
endocranica la fuoriuscita sarà a getto. Ad ogni modo non bisogna mai aspirare il
liquor ma lasciare che refluisca da solo.
L’infermiere accosta le provette all’ago per raccogliere i campioni di liquor.
Terminato il prelievo il medico reinserisce il mandrino ed estrae l’ago.
L’infermiere comprime il sito di puntura prima con un batuffolo imbibito di
disinfettante, poi con un batuffolo asciutto.
L’infermiere applica poi una medicazione compressiva.
L’ammalato dovrà assumere la posizione prona per le prime due ore dopo la puntura
e la posizione supina per le successive sei ore. Entrambe le posizioni saranno assunte
senza cuscino in modo da consentire il ristabilimento della pressione cerebrospinale.
Il riposo a letto dovrà continuare per le successive 24 ore.
Prima, durante e dopo la rachicentesi l’infermiere dovrà tenere sotto controllo i
parametri vitali dell’ammalato.
La diminuzione della pressione endocranica dovuta alla sottrazione del liquor può
essere causa di cefalea, vertigini, vomito, convulsioni. In tal caso si osserva pallore,
polso piccolo e frequente e sarà necessario informare subito il medico.
Le provette ed i relativi campioni devono essere inviate immediatamente al
laboratorio unitamente alle richieste.
PUNTURA SOTTOCCIPITALE O
CISTERNALE
E’ il prelievo del liquor mediante l’introduzione di un ago spinale tra la squama
occipitale e l’apofisi spinosa dell’epistrofeo. Più precisamente sulla linea mediana a
livello della linea che unisce le estremità inferiori delle mastoidi.
Questa puntura viene praticata per estrarre del liquor quando,per un blocco del canale
vertebrale, non può essere eseguita la puntura lombare.
Il paziente assumerà il decubito a cane di fucile, posizione che l’infermiere aiuterà ad
assumere e soprattutto a mantenere in quanto sotto l’occipitale il midollo spinale è
più spesso rispetto al tratto lombare, per cui anche il più piccolo movimento può
determinare spostamenti dell’ago con eventuali lesioni del bulbo e conseguenze letali.
PROVA DI QUECKENSTEDT
All’ago per rachicentesi si può collegare il manometro di Claude che serve a misurare
la pressione endocranica (in cm di H2O).
In passato si eseguiva la prova di Queckenstedt per verificare il libero passaggio del
liquor nello spazio subaracnoideo.
Essa consiste nel comprimere le vene giugulari del paziente dopo aver rilevato la
pressione endocranica (valori normali da 7 a 20 cm di H2O).
L’arresto del flusso ematico all’interno del cranio porta ad aumento della pressione
endocranica che si estende, attraverso il liquor, anche alla regione spinale. Il medico
avvertirà subito l’aumento della pressione sul manometro di Claude. Non appena
l’infermiere allenterà la compressione sulle giugulari la pressione tornerà ai valori
normali (prova positiva) o persisterà su valori elevati (prova negativa). Quest’ultima
evenienza si può verificare se il passaggio del liquor non è libero a causa di un blocco
nello spazio subaracnoideo.
Bisogna attendere circa un ora prima di procedere alla raccolta del campione.
L’ipertensione endocranica si riscontra in caso di:
Meningiti.
Tumori cerebrali.
Idrocefalia.
Emorragia cerebrale.
PUNTURA MIDOLLARE
Prelievo di un campione di midollo osseo rosso per mezzo di una puntura dello
sterno, della cresta iliaca, dell’apofisi spinosa vertebrale o della tibia.
Quest’ultima viene eseguita solo in soggetti in età pediatrica. I bambini piccoli hanno
infatti un tessuto osseo meno duro e più spugnoso, per cui sono meno esposti al
rischio di fratture durante la puntura.
Nell’adulto si preferisce invece la sede sternale perché di più facile accesso e
controllo successivo.
La puntura sternale ha però degli svantaggi legati al fatto che l’ammalato assiste
direttamente alla pratica, tra l’altro dolorosa, con conseguente trauma psicologico e al
fatto che c’è il rischio di trapassare lo sterno e pungere l’atrio destro e l’aorta.
L’unico scopo del puntato midollare è diagnostico.
Il campione prelevato viene infatti strisciato su vetrini per essere sottoposto a
mielogramma e mielocoltura.
Il mielogramma è un esame di natura morfologica volto a valutare la percentuale di
cellule mature, immature e non mieloidi nel midollo osseo.
Normalmente nel midollo si trovano cellule immature accanto a quelle giunte a
completa maturazione.
Nelle leucemie le cellule immature ed atipiche sono notevolmente aumentate.
Le cellule atipiche non mieloidi sono invece tipiche delle metastasi tumorali del
midollo osseo.
La mielocoltura è invece un esame batteriologico che ha lo scopo di valutare la
presenza di microrganismi patogeni nel midollo osseo.
COMPITI DELL’INFERMIERE
La puntura midollare è una pratica di competenza medica, tuttavia l’infermiere
professionale dovrà provvedere alla:
preparazione del materiale;
preparazione dell’ambiente;
preparazione del paziente;
assistenza al paziente prima, durante e dopo il trattamento;
collaborazione con il medico che pratica la puntura;
conservazione dei campioni raccolti e loro invio al laboratorio di analisi;
registrazione della pratica eseguita;
riordino del materiale.
MATERIALE OCCORRENTE
Due paraventi.
Un carrello a due piani pulito, lavato e disinfettato.
PIANO SUPERIORE
Ferro servitore sterile.
Aghi per puntura midollare.
Siringhe da 5-10cc.
Vetrini.
Disinfettante.
Etere.
Anestetico.
Farmaci di pronto soccorso.
Contenitore con batuffoli di cotone.
Garze e batuffoli sterili.
Guanti sterili e monouso.
Cerotto e forbici.
Bacinella reniforme.
PIANO INFERIORE
Occorrente per la tricotomia.
Cuscino rigido.
Cerata e traversa.
Recipiente per rifiuti.
Sacchetto di sabbia.
PREPARAZIONE DELL’AMBIENTE
L’infermiere professionale dovrà preparare adeguatamente l’ambiente affinché sia
sufficientemente riscaldato, illuminato, privo di fonti di disturbo e soprattutto pulito.
Predisporrà sul piano di lavoro della medicheria (o del carrello se la pratica viene
eseguita a letto del paziente) un foglio di carta col nominativo del paziente, sul quale
sistemerà ordinatamente i vetrini.
PREPARAZIONE DEL PAZIENTE
Informare il paziente circa la pratica cui verrà sottoposto sia perché è un suo diritto
sia per ottenere la sua massima collaborazione. Di fondamentale importanza è anche
il supporto psicologico, al fine di dissipare ansie e timori.
Se necessario, l’infermiere praticherà tricotomia della zone da pungere.
POSIZIONE DEL PAZIENTE
Il paziente è in decubito supino, con le braccia distese lungo il corpo.
Un cuscino rigido sotto il torace innalza lo sterno esponendo la zona da pungere ed
irrigidendo il letto. Il paziente può essere adagiato anche sul lettino della medicheria.
TECNICA D’ESECUZIONE
Osservare le condizioni generali dell’ammalato.
Rilevare i parametri vitali.
Porre sul lettino cerata e traversa.
Aiutare l’ammalato ad assumere la posizione adatta.
Scoprire il torace.
Sgrassare la zona da pungere con un batuffolo di cotone imbevuto di etere.
Informare il paziente dell’eventualità che l’aspirazione effettuata per prelevare
il campione potrà causare dolore. Per tale motivo è bene che l’infermiere
distragga l’ammalato con la conversazione.
Disinfettare la zona interessata.
Praticare anestesia locale.
Disinfettare ulteriormente.
Applicare un telino con foro centrale per circoscrivere la zona da pungere e
mantenere un ambiente sterile.
Ridisinfettare.
Il medico effettua la puntura e raccoglie il campione di midollo.
In passato si utilizzava l’ago di Mallarmè, un trequarti munito di mandrino ed inserito
con avvitamento sulla linea mediana dello sterno.
Una volta estratto il mandrino, il midollo veniva aspirato per mezzo di una siringa
Record (con camicia in vetro e stantuffo in metallo).
Il campione raccolto va strisciato sui vetrini già compilati con i dati dell’ammalato ed
adagiati su di un foglio di catra. Una volta strisciati, i vetrini devono essere lasciati ad
asciugare prima del loro invio in laboratorio.
Dopo la puntura l’infermiere esegue una compressione con garza sterile per almeno
cinque minuti (soprattutto se il paziente è affatto da disturbi della coaugulazione; è
bene accertarsene controllando i valori dell’emocromo e delle prove della
coaugulazione).
L’infermiere pratica poi una medicazione compressiva con batuffolo e medicazione a
piatto e poggia su questa un sacchetto di sabbia per evitare l’insorgenza di
un’emorragia.
Controllare i parametri vitali nelle 2-3 ore successive alla puntura ogni 30 minuti (c’è
rischio di shock).
PERICARDIOCENTESI
Introduzione di un ago lungo e sottile (simile a quello per rachicentesi) nella cavità
pericardica per estrarre liquido essudatizio o trasudatizio.
Gli scopi della pericardiocentesi sono:
Diagnostici: per effettuare esami fisici, chimici, citologici e batteriologici.
Terapeutici: per instillare farmaci e/o per drenare il liquido pericardico.
L’ anomala presenza di questo liquido determina una compressione sul cuore
limitandone così la funzionalità.
Nelle pericarditi essudative si sostituisce il liquido estratto con aria, onde evitare che i
foglietti pericardici collabiscano quando l’infiammazione è ancora in atto.
Inoltre l’aria ostacola il riformarsi del liquido e quindi abbrevia i tempi di guarigione.
SEDE DELLA PUNTURA
La puntura va praticata in corrispondenza del V spazio intercostale sinistro.
COMPITI DELL’INFERMIERE
La pericardiocentesi è una pratica di competenza medica, tuttavia l’infermiere
professionale dovrà provvedere alla:
preparazione del materiale;
preparazione dell’ambiente;
preparazione del paziente;
assistenza al paziente prima, durante e dopo il trattamento;
collaborazione con il medico che pratica la puntura;
conservazione dei campioni raccolti e loro invio al laboratorio di analisi;
registrazione della pratica eseguita;
riordino del materiale.
MATERIALE OCCORRENTE
Due paraventi.
Un carrello a due piani pulito, lavato e disinfettato.
PIANO SUPERIORE
Ferro servitore sterile.
aghi per pericardiocentesi sterili.
Siringhe sterili.
Disinfettante iodoforo.
Farmaci per l’anestesia locale.
Portaprovette con provette etichettate.
Cestello con garze e batuffoli sterili.
Telini sterili.
Guanti sterili e monouso.
Cerotto e forbici.
Sfigmomanometro e fonendoscopio.
Bacinella reniforme.
PIANO INFERIORE
Occorrente per la prova di Rivalta.
Occorrente per la tricotomia.
Bacinella reniforme.
Cerata e traversa.
Contenitore per i rifiuti.
PREPARAZIONE DELL’AMBIENTE
L’infermiere professionale dovrà preparare adeguatamente l’ambiente affinché sia
sufficientemente riscaldato, illuminato, privo di fonti di disturbo e soprattutto pulito.
PREPARAZIONE DEL PAZIENTE
Informare il paziente della pratica cui verrà sottoposto sia perché è un suo diritto sia
per ottenere la sua massima collaborazione. Di fondamentale importanza è anche il
supporto psicologico, al fine di dissipare ansie e timori.
POSIZIONE DEL PAZIENTE
L’ammalato è supino con le braccia distese lungo il corpo.
TECNICA D’ESECUZIONE
L’infermiere professionale dovrà:
Osservare le condizioni generali dell’ammalato.
Monitorare i parametri vitali prima, durante e dopo la tecnica.
Sistemare cerata e traversa sul letto.
Aiutare il paziente ad assumere la posizione prevista.
Praticare la tricotomia se necessario.
Collaborare con il medico durante la tecnica:
Creando un campo sterile utilizzando telini sterili.
Disinfettando la cute.
Nell’eseguire anestesia locale.
Porgendo il materiale richiesto.
All’introduzione dell’ago.
Raccogliendo il liquido nelle provette.
Al termine, medicare con garze sterili.
L’infermiere dovrà poi:
Invitare l’ammalato a rispettare un riposo assoluto a letto.
Inviare i campioni al laboratorio di analisi.
Rilevare i parametri vitali.
Riordinare il materiale utilizzato.
Effettuare le dovute trascrizioni in cartella.
PARACENTESI
La paracentesi è la puntura dell’addome effettuata per drenare liquido ascitico dalla
cavità peritoneale.
Per ascite si intende la raccolta di liquido anomalo nella cavità peritoneale. La
presenza di liquido ascitico è frequente nei pazienti affetti da cirrosi epatica, cancro al
fegato, peritonite, insufficienza cardiaca e renale, ipertensione portale.
Il liquido ascitico può avere origine meccanica (trasudato) o infiammatoria
(essudato).
Gli scopi della paracentesi sono:
Diagnostico: per effettuare esami fisici, chimici, batteriologici, citologici.
Terapeutico: per decomprimere gli organi addominali ed il diaframma.
Oggi l’utilizzo di diuretici per il trattamento degli edemi e dell’ascite ha limitato il
ricorso a questa puntura alle asciti di grave entità o poco sensibili alla terapia
farmacologica.
SEDE DI PUNTURA
La puntura viene praticata al quadrante inferiore sinistro dell’addome.
Condizione indispensabile alla buona riuscita della paracentesi è che la vescica sia
vuota, dato l’elevato rischio di pungerla. Inoltre la puntura non deve mai essere
effettuata al quadrante destro dell’addome per evitare il rischio di pungere il fegato
(spesso all’ascite si associa epatomegalia).
COMPITI DELL’INFERMIERE
La paracentesi è una pratica di competenza medica, tuttavia l’infermiere
professionale dovrà provvedere alla:
preparazione del materiale;
preparazione dell’ambiente;
preparazione del paziente;
assistenza al paziente prima, durante e dopo il trattamento;
collaborazione con il medico che pratica la puntura;
conservazione dei campioni raccolti e loro invio al laboratorio di analisi;
registrazione della pratica eseguita;
riordino del materiale.
MATERIALE OCCORRENTE
Due paraventi.
Un carrello a due ripiani pulito, lavato e disinfettato.
RIPIANO SUPERIORE
Ferro servitore sterile.
Siringhe sterili per l’anestesia locale e/o per praticare terapia d’urgenza.
Pinza per disinfezione cutanea.
Set monouso per paracentesi.
Disinfettante iodoforo.
Anestetico per infiltrazione o per contatto.
Garze e batuffoli sterili.
Cestello con telini sterili.
Guanti sterili e monouso.
Cerotto e forbici.
Farmaci di pronto soccorso e antibiotici.
Bacinella reniforme.
Portaprovette con provette debitamente compilate.
Sfigmomanometro e fonendoscopio.
Metro a nastro.
RIPIANO INFERIORE
Fascia a corpo a strappo.
Occorrente per la tricotomia.
Occorrente per la prova di Rivalta.
Cerata e traversa.
Contenitore per i rifiuti.
PREPARAZIONE DELL’AMBIENTE
L’infermiere professionale dovrà preparare adeguatamente l’ambiente affinché sia
sufficientemente riscaldato, illuminato, privo di fonti di disturbo e soprattutto pulito.
PREPARAZIONE DEL PAZIENTE
Informare il paziente circa la pratica cui verrà sottoposto sia perché è un suo diritto
sia per ottenere la sua massima collaborazione. Di fondamentale importanza è anche
il supporto psicologico, al fine di dissipare ansie e timori.
Avvisare il paziente che dovrà osservare un digiuno di almeno 12 ore.
Se necessario, praticare tricotomia della zone da pungere.
POSIZIONE DEL PAZIENTE
Il paziente giace in decubito semiortopnoico, leggermente inclinato sul fianco sinistro
per facilitare il deflusso del liquido.
La posizione supina potrebbe essere causa di difficoltà respiratorie per l’ammalato,
soprattutto in caso di grossa ascite.
E’ preferibile praticare la paracentesi a letto dell’ammalato e non in medicheria sia
perché più comodo per il paziente, sia perché la pratica richiede un tempo
relativamente lungo per essere portata a termine.
TECNICA D’ESECUZIONE
Osservare le condizioni generali del paziente.
Invitare l’ammalato a svuotare la vescica.
Assicurarsi che abbia rispettato il digiuno.
Misurare la circonferenza addominale dell’ammalato con il metro a nastro.
Monitorare i parametri vitali prima, durante e dopo la tecnica.
Sistemare cerata e traversa sul letto.
Far indossare al paziente la fascia a corpo.
Aiutare l’ammalato ad assumere la posizione prevista.
Disinfettare la cute.
Creare un campo sterile e circoscrivere la regione da pungere, con un telino
sterile forato.
Praticare anestesia locale e ridisinfettare.
Il medico introduce l’ago.
Raccogliere dei campioni del liquido in alcune provette.
Raccordare all’ago trequarti il tubo di drenaggio.
Durante la fuoriuscita del liquido, controllare i parametri vitali.
Man mano che l’addome si svuota, stringere progressivamente la fascia a
corpo.
La fascia a corpo ha lo scopo di evitare lo shock conseguente ad una decompressione
troppo rapida dei vasi sanguigni della cavità addominale. Una decompressione più
graduale evita una simil-vasodilatazione. La fascia a corpo riduce inoltre la
dilatazione dei visceri addominali e determina nel contempo una compressione tale
da agevolare la fuoriuscita del liquido ascetico.
Ad evacuazione ultimata, rimosso l’ago, potrà essere necessario o meno, a
seconda dei
casi, applicare un punto di sutura.
La parte sarà poi coperta con garze sterili fissate con del cerotto.
Il paziente decomberà sul fianco destro in posizione semiseduta o supina al
fine di impedire lo stillicidio del liquido dalla ferita.
Misurare la circonferenza addominale dell’ammalato riportando in cartella la
misura iniziale e quella finale.
Registrare in cartella la quantità ed i caratteri del liquido drenato.
Inviare le provette in laboratorio con le relative richieste.
Controllare l’eventuale presenza di stillicidio o emorragia tardiva, attraverso la
medicazione.
Poiché con la paracentesi si ha una perdita di elettroliti e proteine, è compito
dell’infermiere eseguire un prelievo di sangue per effettuare esami ematologici.
BIOPSIA
Dal greco bios= vita, opsis= osservazione
Si vuole intendere un esame di materiale prelevato da un essere vivente (mediante
puntura); in senso stretto è l’esame al microscopio di tessuto prelevato
dall’organismo vivente (es. muscoli, fegato, polmoni, ecc.).
RISCHI
Nell’effettuare una biopsia, il tipo di complicanza dipende dall’organo in cui è
praticata la puntura. Di particolare importanza sono i rischi concernenti biopsie su:
Polmoni = rischio d’emorragia del sistema bronchiale nella cavità pleurica (
emotorace).
Fegato= in caso di biopsia cieca esiste il rischio d’emorragia (peritoneale), di
fuoriuscita di
Bile con coleperitoneo, di pneumotorace in caso di lesione della pleura.
Si elencano alcune delle principali Biopsie:
Biopsia pleurica (uso dell’ago di Abrams o di Ramel-Nodel)
Biopsia polmonare
Biopsia del midollo osseo ( eseguita con aghi speciali muniti di dispositivi di
arresto)
Biopsia sternale
Biopsia della cresta iliaca
Biopsia B.O.M. (osteomidollare)
Il principio è quello di un prelievo di midolleo osseo per l’esame istologico
(valutazione quantitativa del contenuto delle cellule del midollo).
La BOM si usa quando la puntura dell’ago si rivela infruttuosa; per cui si procede ad
un prelievo di cilindro di osso alla cresta iliaca con punzoni e trivelle.
BIOPSIA EPATICA
Consiste nel prelievo di tessuto epatico mediante un apposito ago.
Lo scopo è puramente diagnostico, infatti, è utile per compiere diagnosi di
un’eventuale epatopatia attraverso lo studio istologico del parenchima epatico
prelevato.In soggetti che assumono Interferone,la biopsia è utile per controllare le
condizioni del fegato.
Le norme d’esecuzione sono due:
a cielo coperto : alla cieca dall’esterno mediante un’aspirazione transcutanea
a cielo scoperto: con l’ausilio di Laparoscopia o con ecografia guidata
nel secondo caso i rischi connessi a biopsia sono minimi
La sede d’elezione è il 7° e 9° spazio intercostale nella zona compresa tra la linea
ascellare anteriore e posteriore.
I compiti dell’infermiere sono i seguenti:
preparazione dell’ambiente
preparazione del paziente
preparazione del materiale
assistenza al paziente prima,durante e dopo l’intervento
collaborazione con il medico
controllo della cartella clinica e degli esami essenziali all’intervento(Rx Torace ed
addome,ECG,
esami ematochimici,gruppo sanguigno,ecc.)
PREPARAZIONE DELL’AMBIENTE
In genere tale pratica è eseguita nella medicheria di reparto, quindi è opportuno che
vi sia un lettino rigido, che la stanza sia ben illuminata, che vi sia assenza di fonti di
disturbo,che vi sia assenza di fonti d’infezioni.
PREPARAZIONE DEL PAZIENTE
Compito dell’infermiere è quello di informare il paziente circa il trattamento a cui
deve essere sottoposto; informarlo e tranquillizzarlo spiegandogli che la pratica non è
dolorosa; spiegandogli la posizione da assumere; controllare che abbia osservato un
digiuno di almeno 4 ore ; controllare la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa;
controllare che il paziente abbia eseguito un’accurata pulizia igienica della zona
interessata all’intervento( se il paziente non è autonomo è l’infermiere che deve
provvedere alla pulizia e cura igienica della zona interessata).
MATERIALE OCCORRENTE
Tutto il necessario per la disinfezione ,l’anestesia locale e la medicazione
Tutto il necessario per la puntura sterile:
pinza Peon,pinzette,guanti sterili e monouso
siringa da 20 ml. con attacco centrale
bisturi, ago di Meneghini con mandrino
soluzione per il fissaggio del materiale bioptico
capsulette a vetrino d’orologio con etichetta
soluzione fisiologica
un cuscino
borsa di ghiaccio
sfigmomanometro e fonendoscopio
Da ricordare che l’ago di Meneghini si usa in biopsia a cielo coperto; in caso di
laparoscopia si usa un ago lungo introdotto nel condotto operativo del laparoscopio.
ESECUZIONE( DI PERTINENZA MEDICA)
Il paziente giace supino ruotato leggermente sul fianco sinistro con un cuscino sotto
ed il capo ruotato a sinistra appoggiato sul letto senza avere il cuscino.
Il medico dopo la disinfezione della regione e dopo l’anestesia locale, pratica una
incisione cutanea con il bisturi; si aspira nella siringa da 20ml una quantità di
soluzione fisiologica di circa 2-4 ml e si innesta l’ago da biopsia sulla siringa.
Si introduce l’ago nel punto prescelto,fuori dalla capsula epatica;
si inietta circa la metà della soluzione fisiologica per allontanare dall’interno
dell’ago eventuali frammenti di tessuto;
si pone la siringa nella posizione di massima aspirazione;
si invita il paziente a restare in APNEA ESPIRATORIA onde evitare che i
movimenti respiratori possano contribuire a determinare lesioni o lacerazioni
profonde del parenchima epatico;
si affonda l’ago con un movimento rapido e deciso in direzione leggermente
inclinata verso il basso;
si estrae l’ago continuando a tenere in aspirazione la siringa;
si pone la punta dell’ago nella provetta etichettata contenente il liquido di
fissaggio;
si abbandona gradualmente lo stantuffo determinando la fuoriuscita della
soluzione fisiologica residua che spinge fuori il cilindro di tessuto epatico
all’interno dell’ago.
MISURE ASSISTENZIALI
Dopo l’intervento il paziente va sistemato in decubito laterale destro sul cuscinetto
rigido, per circa 2 ore, in modo tale da creare una compressione sulla medicazione. E’
utile frapporre una borsa di ghiaccio.
Il paziente deve osservare il riposo a letto per 24-48 ore, mentre l’assunzione dei
liquidi può iniziare dopo 12 ore.
Ogni due ore controllare polso, P.A. e le condizioni generali; infatti la complicanza
più preoccupante della biopsia epatica è l’emorragia. L’aumento della frequenza
cardiaca o la caduta della pressione arteriosa devono essere tempestivamente
comunicati al medico al fine di fare una diagnosi rapida e precoce e mettere in atto
un tempestivo trattamento terapeutico.
