modulistica - ASL Salerno

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Distretto Sanitario 66
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Appropriatezza Assistenza Ambulatoriale e di Ricovero
Via Vernieri , 14
RICHIESTA DI PRESTAZIONE SPECIALISTICA PER PAZIENTE NON TRASPORTABILE
Al Direttore Responsabile
Distretto 66 – Salerno
Dott. Antonio Lucchetti
Il sottoscritto Dott. ……………………………………………………………………………….
chiede per l'assistito ……………………………………………………………………………….
nato il ...................... a ............................... Domiciliato in ………………………………………….
via ........................................................................................................................................ n……………..
Tel .........................................................................……………………………………………………..
con la Diagnosi …………………………………………………………………………………...
la seguente prestazione specialistica domiciliare ………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………...
Si dichiara che l'assistito è allettato per i seguenti motivi ……………………………………………
dal …………………………………………………………………………………………………..
è intrasportabile per i seguenti motivi ……………………………………………………………….
L'intrasportabilità
occasionale
logistica
( barrare )
Il paziente è attualmente assistito dai Servizi Sociali del Comune di …………………………………
Patologie di rilievo ............…………………………………………………………………………..
Terapia in corso …………………………………………………………………………………….
Il Medico di Medicina generale
Timbro e Firma