verbale degli incontri con gli operatori dell`équipe di
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MINISTERO DELL’ISTRUZIONE, DELL’UNIVERSITÁ E DELLA RICERCA CENTRO SERVIZI AMMINISTRATIVI DI BRESCIA NOTE DIAGNOSTICHE Cognome______________ Nome_______________ DIAGNOSI CLINICA E FUNZIONALE Diagnosi Clinica: Non stilata Note……………………………………………… …………………………………………………… Allegata Diagnosi Funzionale: Non stilata Note……………………………………………… …………………………………………………… Allegata Pervenuta da ……………......................................... con data …......../…......./............. Note per gli aggiornamenti e integrazioni della Diagnosi Clinica e Funzionale data ................................ .............................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. Allegato ................................................................................................................ data ................................ .............................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. Allegato ................................................................................................................ data ................................ .............................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. Allegato ................................................................................................................ data ................................ .............................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. Allegato ................................................................................................................ OPERATORI DELL’ÉQUIPE DI RIFERIMENTO Qualifica Cognome e Nome Centro di riferimento Recapito telefonico Neuropsichiatra Infantile Assistente Sociale Psicologo/a Logopedista Fisioterapista Psicomotricista Tiflologo/a ______________ (altro) TERAPIE ABILITATIVE IN CORSO Tipologia dell’intervento Neuropsichiatrico Psicologico Psicopedagogico Logopedico Fisioterapico Psicomotorio ______________ (altro) ______________ (altro) Frequenza (settimanale, mensile, bimestrale,…) Giorni e orari Luogo dove si effettua l’intervento EVENTUALE ASSUNZIONE DI FARMACI Assume farmaci? NO □ SÌ □ Se sì, per quali patologie: ................................................................................................................................................................ …............................................................................................................................................................ Può avere effetti negativi sulla vita scolastica: NO □ SÌ □ Se sì, compilare la tabella sottostante. Nome del farmaco Tipologia e azione del farmaco Frequenza e momenti della somministrazione (orari prestabiliti, in situazioni di attacchi o crisi improvvise,…) Somministratore del farmaco Luogo in cui viene custodito il farmaco Note: ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ PARTICOLARI SITUAZIONI ALLERGIE – INTOLLERANZE ALIMENTARI (informare tutti i compagni di classe e consegnare la scheda ad ogni insegnante) Soffre di allergie? NO Se sì, indicarle nella tabella. Allergia a: □ SÌ Nome del farmaco Tipologia e azione antiallergico del farmaco □ Situazioni Somministratore del Luogo in cui viene scatenanti farmaco a scuola custodito il farmaco Note:....................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ È intollerante agli alimenti? Se sì, indicarli nella tabella. Intolleranza alimentare: NO □ SÌ □ Alimenti contenenti la sostanza che provoca l’intolleranza Come intervenire se ingerisce un alimento a rischio Note:....................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ PARTICOLARI ABITUDINI ALIMENTARI (informare tutti gli insegnanti e anche i compagni di classe) Ha particolari abitudini alimentari? NO □ SÌ □ Se sì, quali? ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ QUADRO DEGLI AUSILI, SUSSIDI E MATERIALI NELL’AREA DELL’AUTONOMIA AUSILI/SUSSIDI Area della compensazione Finalità/Necessità Note:....................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ VERBALE DEGLI INCONTRI CON GLI OPERATORI DELL’ÉQUIPE DI RIFERIMENTO DELL’INCONTRO TENUTOSI IL DALLE ORE ALLE ORE PRESSO Istituto Comprensivo 1° Darfo....................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... CON GLI SPECIALISTI ...................................................................................................................... ................................................................................................................................................................ E GLI INSEGNANTI ........................................................................................................................... ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ SI È AFFRONTATO IL CASO DELL’ALUNNO/A ......................................................................... ................................................................................................................................................................ FREQUENTANTE LA CLASSE ......................................................................................................... SI È DISCUSSO .................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ SI È DECISO ........................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ DATA ................................................................................................................................................... VERBALE DEGLI INCONTRI CON GLI OPERATORI DELL’ÉQUIPE DI RIFERIMENTO ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................
