verbale degli incontri con gli operatori dell`équipe di

MINISTERO DELL’ISTRUZIONE, DELL’UNIVERSITÁ E DELLA RICERCA
CENTRO SERVIZI AMMINISTRATIVI
DI
BRESCIA
NOTE
DIAGNOSTICHE
Cognome______________ Nome_______________
DIAGNOSI CLINICA E FUNZIONALE
Diagnosi Clinica:
Non stilata
Note………………………………………………
……………………………………………………
Allegata
Diagnosi Funzionale: Non stilata
Note………………………………………………
……………………………………………………
Allegata
Pervenuta da ……………......................................... con data …......../…......./.............
Note per gli aggiornamenti e integrazioni della Diagnosi Clinica e Funzionale
data ................................ ..............................................................................................................
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Allegato ................................................................................................................
data ................................ ..............................................................................................................
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Allegato ................................................................................................................
data ................................ ..............................................................................................................
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Allegato ................................................................................................................
data ................................ ..............................................................................................................
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Allegato ................................................................................................................
OPERATORI DELL’ÉQUIPE DI RIFERIMENTO
Qualifica
Cognome e Nome
Centro di riferimento
Recapito telefonico
Neuropsichiatra
Infantile
Assistente
Sociale
Psicologo/a
Logopedista
Fisioterapista
Psicomotricista
Tiflologo/a
______________
(altro)
TERAPIE ABILITATIVE IN CORSO
Tipologia
dell’intervento
Neuropsichiatrico
Psicologico
Psicopedagogico
Logopedico
Fisioterapico
Psicomotorio
______________
(altro)
______________
(altro)
Frequenza
(settimanale, mensile,
bimestrale,…)
Giorni e orari
Luogo dove si effettua l’intervento
EVENTUALE ASSUNZIONE DI FARMACI
Assume farmaci?
NO
□
SÌ
□
Se sì, per quali patologie:
................................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
Può avere effetti negativi sulla vita scolastica:
NO
□
SÌ
□
Se sì, compilare la tabella sottostante.
Nome del farmaco
Tipologia e azione
del farmaco
Frequenza e momenti della
somministrazione (orari prestabiliti, in
situazioni di attacchi o crisi improvvise,…)
Somministratore
del farmaco
Luogo in cui
viene custodito
il farmaco
Note:
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PARTICOLARI SITUAZIONI
ALLERGIE – INTOLLERANZE ALIMENTARI
(informare tutti i compagni di classe e consegnare la scheda ad ogni insegnante)
Soffre di allergie?
NO
Se sì, indicarle nella tabella.
Allergia a:
□
SÌ
Nome del farmaco Tipologia e azione
antiallergico
del farmaco
□
Situazioni
Somministratore del
Luogo in cui viene
scatenanti
farmaco a scuola
custodito il farmaco
Note:.......................................................................................................................................................
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È intollerante agli alimenti?
Se sì, indicarli nella tabella.
Intolleranza
alimentare:
NO
□
SÌ
□
Alimenti contenenti la sostanza che provoca
l’intolleranza
Come intervenire se ingerisce un
alimento a rischio
Note:.......................................................................................................................................................
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PARTICOLARI ABITUDINI ALIMENTARI
(informare tutti gli insegnanti e anche i compagni di classe)
Ha particolari abitudini alimentari?
NO
□
SÌ
□
Se sì, quali?
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QUADRO DEGLI AUSILI, SUSSIDI E MATERIALI
NELL’AREA DELL’AUTONOMIA
AUSILI/SUSSIDI
Area della compensazione
Finalità/Necessità
Note:.......................................................................................................................................................
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VERBALE DEGLI INCONTRI CON GLI OPERATORI
DELL’ÉQUIPE DI RIFERIMENTO
DELL’INCONTRO TENUTOSI IL
DALLE ORE
ALLE ORE
PRESSO
Istituto Comprensivo 1°
Darfo.......................................................................................................................................................
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CON GLI SPECIALISTI ......................................................................................................................
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E GLI INSEGNANTI ...........................................................................................................................
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SI È AFFRONTATO IL CASO DELL’ALUNNO/A .........................................................................
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FREQUENTANTE LA CLASSE .........................................................................................................
SI È DISCUSSO ..................................................................................................................................
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SI È DECISO ........................................................................................................................................
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DATA ...................................................................................................................................................
VERBALE DEGLI INCONTRI CON GLI OPERATORI
DELL’ÉQUIPE DI RIFERIMENTO
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