L`esigenza di protocolli clinici adeguati a
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Ricerca in Psicoterapia 3(1) 90-116 L'ESIGENZA DI PROTOCOLLI CLINICI ADEGUATI A DOCUMENTARE I PROCESSI E GLI ESITI DEI TRATTAMENTI PSICOTERAPEUTICI IN UN SERVIZIO DI PSICOTERAPIA ISTITUZIONALE. RISULTATI PRELIMINARI DI UN'ESPERIENZA S. Freni, P. Azzone, L. Bartocetti, M. C. Verga, D. Vigono Riassunto La pratica della psicoterapia nel Servizio Sanitario Nazionale, e in particolare in servizi a unità a essa specificamente destinate, pone pressanti esigenze di documentazione e di comunicazione tra colleghi non presenti nel contesto privato. 11 presente lavoro propone tre protocolli destinati alla registrazione delle informazione relative ai trattamenti psicoterapeutici, caratterizzati ciascuno da un differente livello di complessità metodologica. Il protocollo adottato dal nostro gruppo di ricerca include non solo variabili sociodemografiche e cliniche, ma anche documentazioni empiriche del processo psicoterapeutico e degli interventi del terapeuta. Nella seconda parte del lavoro viene proposta una prima analisi della casistica e vengono descritte le correlazioni esistenti tra modelli relazionali — misurati con il metodo del CCRT — e caratteristiche clinico-nosografiche del nostro campione. Summary the practice of psychotherapy within the framework of the Italian National Health Care System, and particularly within units or fering exclusively psychotherapy, implies a strong need for data collection and communication procedures within the unit team, which are not present in private practice. Our research team tried to match these demands by developing three different clinical charts, which involved different levels of methodological complexities.. The chart we adopted includes not oniy sociodemographic and clinical variables, but also empirical measures of the psychotherapy process and of the therapist's inrervenrions. In the second part ofthe arride we present a preliminary analysis ofour unir activity and the correlatlons we found between relational patterns — measured through the CCRT method — and the sample nosographical characteristics. Keywords: Psychotherapy within institutions, Rating scales, Psychotherapy process, Psychotherapy outcome, Relationship patterns. (1) Cattedra di Psicoterapia, Università degli Studi di Milano. Presenteremo in questo lavoro un tentativo di applicare gli strumenti messi a disposizione dalla ricerca empirica sul processo psicoterapeutico alle esigenze di documentazione e di ricerca di un servizio di psicoterapia operante in un contesto istituzionale. È bene chiarire fin dall'inizio che non ci siamo proposti di creare un modello ottimale, adeguato a rispondere a esigenze conoscitive raffinate. Abbiamo perseguito invece l'obiettivo di costruire un protocollo applicabile e somministrabile nelle specifiche condizioni operative del Servizio di Psicoterapia dell'Istituto di Clinica Psichiatrica dell'Università degli Studi di Milano. Non crediamo che aver tenuto conto dei nostri limiti di risorse, di personale e di know-how tolga valore al protocollo da noi elaborato. Anzi pensiamo che proprio questa scelta lo possa rendere più utile e applicabile anche in altri servizi, operanti sul territorio, in particolare nel nostro paese. L'esigenza di formulare un protocollo di valutazione dei processi psicoterapeutici è nata appunto dalla riflessione sui peculiari problemi posti dal lavoro psicoterapeutico nell'ambito di un servizio istituzionale. In tale contesto, infatti, diviene indispensabile una strategia collettiva nella selezione dei pazienti, nella determinazione della durata e della frequenza dei trattamenti, nell'accoppiamento paziente-terapeuta. In un servizio di psicoterapia istituzionale, cioè, la gestione e la divisione delle energie e delle ore lavorative dei terapeuti — che nella pratica privata rispondono solo alle preferenze del singolo operatore — costituiscono un problema collettivo, in cui giuocano un ruolo decisivo valutazioni del rapporto costo-beneficio degli interventi e le relazioni con le istituzioni e gli operatori invianti. Per tali motivi l'equipe del servizio ha la necessità di acquisire informazioni non solo sulla natura dei pazienti e degli esiti dei trattamenti, ma anche sulle caratteristiche dell'interazione paziente-terapeuta. A questo scopo le tradizionali modalità narratologiche di presentazione dei casi clinici non appaiono del tutto soddisfacenti. Infatti, solo l'utilizzo sistematico di strumenti empirici di osservazione permette di accedere al processo psicoterapeutico senza la mediazione del medico o dello psicologo curante, rendendo così disponibili dati più attendibili e meno esposti a distorsioni soggettive. A queste motivazioni si aggiunge, nell'ambito di un istituto universitario, anche la necessità di costituire una casistica idonea allo sviluppo di ricerche empiriche affidate a una metodologia rigorosa. In questo senso un protocollo clinico per lo studio dei processi e degli esiti dei trattamenti psicoterapeutici si presta a svolgere una duplice funzione, Clinica e di ricerca scientifica. Occorre sottolineare che, se le informazioni fornite dagli strumenti empirici per lo studio del processo terapeutico sono preziose per le esigenze organizzative dell'equipe curante e per la ricerca, questo non significa affermare che esse siano prive di qualsiasi rilevanza Clinica. La psicoterapia a orientamento psicoanalitico è nata e si è sviluppata dall'esperienza Clinica. La ricerca empirica sul processo psicoterapeutico è nata molto più tardi e per molto tempo è stata priva di qualsiasi impatto sulla pratica Clinica (Luborsky, 1969). Tuttavia, lo stato attuale della ricerca, con la disponibilità di strumenti dotati di adeguata attendibilità, e la dimostrazione di alcuni elementi invarianti tra Clinica e ricerca (si veda in particolare il parallelismo tra la ricerca basare sul metodo del CCRT e la letteratura freudiana sul transfert in Luborsky, 1990a) rendono oggi possibile una prospettiva più ottimistica. Non si può escludere che nel prossimo futuro la ricerca si possa rivelare ricca di implicazioni anche per la conduzione della cura. Per esempio, misurando il cambiamento ed evidenziando la sua relazione con gli interventi del terapeuta potrebbe essere possibile identificare difficoltà del lavoro clinico, situazioni di stallo, carenze interpretative e così via. Attendiamo quindi con estrema curiosità i dati che il protocollo verrà via via fornendo: già ora, quando possibile, la discussione Clinica dei casi nell'ambito del seminario settimanale di supervisione viene integrata presso il nostro servizio dalla presentazione dei dati empirici attinenti alla valutazione dei modelli relazionali centrali, dell'alleanza d'aiuto e dei meccanismi di difesa del paziente. Tuttavia, solo un'esperienza prolungata di applicazione di questi strumenti permetterà di chiarire se, in determinate occasioni, le misure del processo potranno migliorare la performance tecnica del terapeuta e se il benefìcio da essi fornito potrà raggiungere in ultima analisi anche gli utenti del servizio. Per il momento è stato nostro preciso impegno evitare qualsiasi strategia di rilevamento dei dati che potesse esercitare un effetto negativo sul trattamento. Siamo consapevoli dell'estrema delicatezza del lavoro clinico e della relazione psicoterapeutica e pertanto riteniamo deontologicamente scorretta ogni procedura che implichi uno scostamento del terapeuta dalla sua posizione di neutralità, astinenza e ascolto. Non solo, ma abbiamo anche escluso qualsiasi forma di contatto dei ricercatori con il paziente e con il terapeuta durante il trattamento. Occorre precisare che l'importanza da noi annessa ai parametri indicativi del processo psicoterapeutico non deve essere intesa come opzione alternativa allo studio dell'esito dei trattamenti. La letteratura più recente è concorde nel ritenere che la tradizionale distinzione tra ricerca sul processo e studi catamnestici deve essere ormai considerata superata (Greenberg e Pinsoff, 1986). Solo il continuo confronto tra i cambiamenti all'interno e all'esterno delle sedute può permettere una valutazione realistica dell'effetto degli interventi terapeutici. Inoltre, i decorsi e gli esiti dei trattamenti appaiono essenziali proprio ai fini di programmazione dell'attività e di valutazione del rapporto costi/benefìci a cui accennavamo precedentemente. In questo lavoro presenteremo ai lettori il protocollo per la registrazione integrata dei processi psicoterapeutici e del decorso ed esito dei trattamenti da noi adottato. Spiegheremo come tale protocollo è stato costruito, le ragioni che ci hanno spinto a selezionare determinati strumenti e non altri e le modalità e i tempi di raccolta dei dati. L'esigenza di una valutazione empirica dei trattamenti è e diventerà sempre più esigenza comune delle istituzioni che offrono trattamenti psicoterapeutici, ma molto variabili sono le risorse che possono essere destinate alla raccolta e alla elaborazione delle informazioni. L'applicazione di gran parte degli strumenti empirici di ricerca in psicoterapia implica procedimenti lunghi e complessi e coinvolge personale specificamente addestrato. In genere diverse ore di lavoro sono necessario per la siglatura di ciascuna seduta di trattamento. Risulta pertanto evidente come solo istituzioni fortemente motivate alla ricerca, in relazione alle proprie specifiche finalità o per un diffuso interesse tra gli operatori, possono dotarsi di un protocollo per la raccolta dei dati relativamente sofisticato, in termini di numero di variabili considerate e di impegno richiesto per l'utilizzo degli strumenti di valutazione. Altri servizi sentiranno invece l'esigenza di un sistema di documentazione più agile, ma tuttavia coerente con una filosofìa empirica di raccolta dei dati. In questo lavoro presenteremo perciò, accanto al protocollo clinico attualmente adottato presso il nostro servizio (che indicheremo come Protocollo A), due protocolli caratterizzati da un livello decrescente di impegno necessario per la raccolta dei dati e conseguentemente da un livello decrescente di raffinatezza delle valutazioni fornite in termini di ricerca. Nella seconda parte del lavoro, infine, presenteremo i dati preliminari ottenuti applicando il nostro protocollo a una prima serie di casi trattati presso il servizio di Psicoterapia dell'Istituto di Clinica Psichiatrica dell'Università degli Studi di Milano. Protocolli clinici per la documentazione dei trattamenti psicoterapeutici Protocollo A Risorse necessario per l'applicazione del protocollo II Protocollo A si rivolge a servizi fortemente interessati alla ricerca empirica in psicoterapia. L'applicazione del protocollo implica la registrazione audio di ciascuna seduta di psicoterapia e la trascrizione integrale di un certo numero di sedute nel corso del trattamento. La valutazioni relative al processo psicoterapeutico necessitano di personale altamente addestrato. Conseguentemente l'applicazione del Protocollo A è possibile solo in servizi motivati a destinare notevoli risorse umane alla ricerca empirica in psicoterapia. D'altra parte, il Protocollo A, a differenza dei due più semplici che presenteremo più oltre, non implica alcun contatto del paziente con operatori diversi dal terapeuta nel corso del trattamento. Tabella 1. Protocollo A, B e C Parametri rilevati in T0 - Variabili del paziente Variabili rilevate Strumento di valutazione Riferimento bibliografico A. VARIABILI SOC10DEMOGRAFICHE 1.età 2. sesso 2. stato civile 4. scolarità 5. abitazione 6. lavoro 7. nazionalità B. LA PERSONALITÀ DEI. PAZIENTE 1. Meccanismi di difesa Scala di Valutazione dei Perry e Cooper, 1989 Meccanismi di Difesa 3. Problemi interpersonall (DMRS) 2. Formulazione CCRT formulato dal terapeuta trattante clinica del modello relazionale Inventario dei Problemi Interpersonali 4. Organizzazione di personalità Inventario dell'Organizzazione di Personalità (I PO) Luborsky e CrksCristoph, 1990 Horowitz et al., 1988 Clarkin, non pubblicato C. IL DISTURBO DEI. PAZIENTE 1. Diagnosi multiassiale secondo il DSM IV DSM-IV American Psychiatric Association, 1994 2. Sintomi riferiti 3. Sintomi osservati SCL-90-R Brief Psychiatric Rating Derogatis, 1977 Overall e Gohram, 1962 Scale 4. Salute Mentale Scala di Vantazione SaluteMalattia (HSRS) Luborsky, 1975 Potenzialità, del protocollo II Protocollo A fornisce informazioni relativamente sofisticate su vari aspetti del processo psicoterapeutico, tra cui misure operative dell'alleanza, dei mod meccanismi di difesa e della consapevolezza di sé del paziente, nonché degli interventi messi in atto dal terapeuta. Il Protocollo A consente inoltre agli operatori descrizione articolata degli esiti dei trattamenti che si estende da misure sinromariche e cllniche tradizionali ai problemi interpersonali e alla struttura di personal potenzialità del protocollo vanno quindi assai oltre gli usi amministrativi o relativi all'organizzazione del servizio: la sua applicazione potrà agevolare la comu scientifica tra i clinici impegnati nei trattamenti e consentire ricerche di adeguato valore metodologico sui processi e sugli esiri dei trattamenti. La costruzione del protocollo VARIABILI E STRUMENTI DI VALUTAZIONE I1 materiale è stato organizzato in tre aree, a seconda della persona di riferimento (nel senso di Elliot, 1991) delle informazioni raccolte: paziente, terapeuta e diad ciascuna persona di riferimento verranno condotti con strumenti differenziati in rapporto ai diversi tempi della ricerca, che descriveremo più in dettaglio nella sezion Come risulta dalla Tab. 1 gli strumenti destinati a registrare le condizioni iniziali del paziente indagheranno tre settori: 1) variabili sociodemografiche, che includono i dati di identificazione del paziente e alcuni elementi sociali comunemente inclusi negli srudi sulla prognosi dei d 2) la personalità del paziente: questa area include le variabili che contribuiscono a definire le caratteristiche della personalità del paziente; Tabella 2. Protocollo A, B e C Parametri rilevati in TO - Terapeuta e Diade terapeutica Variabili rilevate Strumento di valutazione Riferimento bibliografico Questionario sui percorsi evolutivi degli psicoterapeuti (CCQ) Variabili del terapeuta 1. Formazione del terapeuta Orlinsky et al., 1999 Variabili della diade terapeutica A. MODALITÀ DI ABBINAMENTO PAZIENTE/TERAPEUTA B. SIMPATIA PAZIENTE PER IL C. AFFINITÀ PAZIENTE TERAPEUTA 1. fascia di età 2. sesso 3. stato civile 3) il disturbo del paziente: abbiamo raccolto sotto questa denominazione tutte le valutazioni riguardanti la malattia del paziente, sia in termini di diagnosi clinico termini di sintomatologia osservata o riferita dal paziente. Per caratterizzare il terapeuta (tab. 2) utilizzeremo un questionario autosomministrato, il Common Core Questionnaire — realizzato nell'ambito dello Studio Internaz Evolutivi degli Psicoterapeuti dalla Collaborative Research Network della Società per la Ricerca in Psicoterapia (Orlinsky et al., 1999) — tradotto in lingua italiana d ricerca (cfr. Gabrielli e Freni, 1994). Si tratta di uno strumento molto complesso, che verrà compilato periodicamente da tutti i terapeuti appartenenti alla nostra équ Infine, abbiamo cercato di raccogliere nel protocollo alcune variabili che descrivessero la diade paziente terapeuta al momento della sua costituzione. Registreremo q abbinamento paziente-terapeuta, la simpatia del terapeuta per il paziente e le affinità sociodemografiche tra i due. Per quanto riguarda le variabili del processo psicoterapeutico, abbiano cercato di includere misure operative analoghe ai più importanti ingredienti del processo psic paziente (tab. 3), abbiamo preso in considerazione misure operative analoghe al concetto di transfert (CCRT), di alleanza di lavoro (Alleanza d'Aiuto), e di insight, in misura dei meccanismi di difesa (DMRS). Abbiamo anche cercato di caratterizzare il linguaggio del paziente in termini di quantità, ricchezza linguistica e ricche questo profilo ci è sembrato opportuno associare a queste variabili quantitative una valutazione qualitativa. A questo scopo utilizzeremo il manuale di valut Referenziale di Wilma Bucci (Bucci et al., 1992), che valuta la capacità del paziente di coniugare gli aspetti affettivi del linguaggio con una adeguata apertu dell'esperienza. Per quanto riguarda invece il terapeuta (vedi ancora tab. 3) abbiamo utilizzato la versione italiana della TIRS (Scheda di Valutazione degli Interventi del Terapeuta) sv da Piper e collaboratori (1991) per caratterizzare gli interventi espressivi e direttivi del terapeuta. Per gli interventi di sostegno abbiamo utilizzato la Scala dei Compo del Terapeuta (Alexander e Luborsky, 1986), una scala sviluppata nell'ambito del Penn Psychotherapy Project (Luborsky et al., 1988). Una valutazione della qualità terapeuta sarà ottenuta mediante la metodologia dell'Accuratezza delle interpretazioni (Crits-Cristoph et al., 1988). Le informazioni relative alla psicoterapia verranno breve questionario — tratto dal protocollo dello Studio Internazionale sui Percorsi Evolutivi degli Psicoterapeuti nella versione italiana a cura di Salvatore Freni - or difficoltà dell'incontro presenti in ciascun semestre di terapia. II compito più arduo nella preparazione del presente protocollo è stato comunque quello di individuare strumenti idonei a descrivere la coppia terapeutica al lavoro: proprio questo è il vertice di osservazione del processo psicoterapeutico che meno è stato finora esplorato dai ricercatori. Tabella 3. Protocollo A Parametri rilevati in TI... Tn, Tf- Paziente e Terapeuta Variabili Variabili del paziente 1. Modello relazionale 2. Alleanza 3. Meccanismi di difesa 4. Consapevolezza di Sé 5. Parametri linguistici 6. Modalità di pensiero Strumento di valutazione Riferimento bibliografico CCRT Luborsky e Crirs-Cristoph, 1990 Alexander e Luborsky, 1986 Perry e Alleanza d'Aiuto Cooper, 1989 Scala di Valutazione dei Meccanismi di Difesa Consapevolezza di sé rispetto al proprio CCRT a. Loquacità del paziente b. Type token/ratio e. Linguaggio affettivo Crits-Cristoph e Luborsky, 1990 Bucci et al., 1992 Attività referenziale Variabili del Terapeuta 1. Interventi del Terapeuta Scheda di Valutazione degli Interventi del Terapeuta Piper et al., 1991 2. Sostegno fornito dal terapeuta Scale dei Comportamenti Facilitanti del Terapeuta Alexander e Luhorsky, 1986 3. Correttezza delle interprerazioni del terapeuta Scala di valutazione dell'accuratezza delle interpretazioni Crits-Cristoph et al., 1988 4. Difficoltà incontrate dal terapeuta Alcuni item del Questionario sulla Formazione dello Psicoterapeuta Orlinsky et al., 1999 a. Loquacità b. Type/Token ratio e. Linguaggio affettivo 5. Parametri linguistici Data la sostanziale indisponibilità di strumenti diffusamente utilizzati e di dimostrata attendibilità abbiamo deciso di utilizzare come indicatori della qualità e del tipo di interazione in atto dei parametri estremamente grossolani (tab. 4). Abbiamo incluso due variabili di tipo linguistico (durata dei silenzi e membro della coppia che per primo interrompe i silenzi) e un parametro che poteva segnalare acting-in del paziente o del terapeuta (numero di assenze con o senza preavviso rispetto al setting concordato). E chiaro che tali variabili sono state introdotte a titolo sperimentale ed esplorativo, e che la loro attendibilità, replicabilità, e soprattutto la loro relazione con l'effettiva modalità di funzionamento della coppia, così come viene percepita dai clinici, devono ancora essere adeguatamente indagate. Gli strumenti di valutazione relativi al processo sono stati integrati con una serie di informazioni relative a! setting, che verranno rilevate ogni 6 mesi. Si tratta di elementi estrinseci e di relativamente facile identificazione. Infine, la valutazione dei risultati del trattamento avrà per oggetto il paziente e si articolerà in due momenti, alla conclusione del trattamento e dopo un intervallo di due anni. Le preoccupazioni deontologiche sottolineate all'inizio di questo capitolo ci hanno indotti a escludere interviste catamnestiche con il terapeuta o con un esaminatore indipendente. Tabella 4. Protocollo A Parametri rilevati in TI ... Tn, Tf- Sistema Diade e Setting Variabile bibliografico Strumento di valutazione Riferimento SISTEMA DIADE 1. Interruzione dei silenzi 2. Durata silenzi 3. Assenze con e senza preavviso 4. Numero di modificazioni dell'orario SETTING 1. Durata delle sedute 2. Frequenza 3. Pagamento 4. Gestione delle sedute mancate I clinici impegnati presso il nostro servizio hanno segnalato la delicatezza della fase post-terapeutica e i pericoli di ogni iniziativa che possa riattivare i fenomeni transferali al di fuori di un contesto terapeutico idoneo alla loro rielaborazione. Si è dunque convenuto di limitare l'osservazione catamnestica all'invio di un protocollo autosomministrato al domicilio del paziente con la proposta di compilarlo al fine di migliorare la conoscenza e la cura dei disturbi emotivi. Il materiale includerà sia questionari strutturati, sia domande aperte che consentiranno a un esaminatore indipendente la valutazione del livello globale di funzionamento e di salute mentale (vedi tab. 5). Tabella 5. Protocollo A, B e C Parametri rilevati in Tf e Tfu Strumento di valutazione Riferimento bibliografico Variabile 1. Sintomi Riferiti 2. Organizzazione di personalità 3. Problemi interpersonali 4. Salute Mentale SCL90-R Derogatis, 1977 Clarkin, non Inventario pubblicato dell'Organizzazione di Personalità (IPO) Horowitz et al., \ 988 Inventario dei Problemi Interpersonali Scala di valutazione Salure-Malattia Luborsky, 1975 / tempi di rilevamento dei dati II protocollo raccoglierà informazioni relative a diversi momenti dell'incontro psicoterapeutico (vedi tab. 6). Una prima serie di valutazioni avrà luogo prima dell'inizio del trattamento vero e proprio, nel corso di una fase osservazionale e di inquadramento diagnostico, che includerà la raccolta di informazioni anamnestiche e la somministrazione di questionari. Tale momento preliminare servirà a costituire un profilo sociodemografìco, psicopatologico e dinamico del paziente e del terapeuta nel momento in cui ha luogo la richiesta di aiuto. Il processo terapeutico verrà poi documentato con una serie di rilievi a cadenza periodica. A causa del grande dispendio di energie necessario per il lavoro di trascrizione (oltre 10 ore per seduta, secondo Mergenthaler e Stinson, 1992) abbiamo deciso di limitarci a una valutazione semestrale del processo psicoterapeutico, sulla base della 3° e 5° seduta di ciascun semestre (come indicato da Luborsky e Crits-Cristoph, 1990). Per ottenere comunque un'immagine della fase finale del trattamento verranno incluse anche la terzultima e la quintultima seduta di ciascun paziente. Tabella 6. Tempi di rilevamento delle variabili T0 Fase osservazionale prima dell'inizio della psicoterapia T1 …Tn 3° e 5° seduta di ogni semestre di trattamento Tf Terzultima e quintultima seduta del trattamento T fu Valutazione catamnestica, due anni dopo la conclusione del trattamento Considerazioni di ordine etico e deontologico hanno sconsigliato l'ip di valutazioni catamnestiche sequenziali. Abbiamo ritenuto comunqi prevedere due distinte valutazioni dei risultati ottenuti con il trattarne alla fine della terapia e due anni dopo la conclusione del trattamento. ( sto ampio intervallo è staio scelto per due ordini di ragioni. Da un lato che gli studi epidemiologie! indicano che i benefìci delle terapie analit sono pienamente evidenti solo due anni dopo la fine del trattamento, dal tro ci è sembrato importante adeguare il nostro protocollo alle teorie attuali del processo terapeutico, concettualizzato come un cammino che zia durante il trattamento ma è destinato a continuare ben oltre il limite i l'ultima seduta. E DATI DI BASE PER LE VALUTAZIONI Gli strumenti di valutazione inclusi nel protocollo comprendono s stionari autosomministrati che scale di valutazione. I questionari veri compilati sia dal paziente che dal terapeuta. ESAMINATORI All'interno del gruppo di ricerca è emersa la preoccupazione che la consegna e la compilazione di questionari potesse rappresentare un'interferenza rispetto al naturale svolgimento del processo psicoterapeutico. La consegna da parte di terzi avrebbe periodicamente richiesto un contatto del pazienta con persone estranee al lavoro terapeutico, violando l'intimità della coppia. Se il compito di fornire il materiale al paziente fosse stato invece affidato al terapeuta, si sarebbe creato un elemento di disturbo rispetto al lavoro clinico. Si è pertanto deciso per ragioni deontologiche di limitare l'uso di questionari alla fase osservazionale prima dell'inizio della terapia e alle interviste catamnestiche. Le scale di valutazione verranno invece siglate per tutto il corso della psicoterapia, ma senza coinvolgere direttamente ne il paziente ne il terapeuta. L'unica forma di interferenza della ricerca rispetto al tradizionale corso del processo psicoterapeutico sarà rappresentata dalla registrazione audio dell'intero trattamento. Pur consapevoli dei formidabili problemi metodologici, deontologici, medico-legali ed epistemologici posti dalla registrazione riteniamo cheThomà e Kàchele (1988) abbiano efficacemente illustrato la sua importanza come base per la ricerca sul processo, nonché gli accorgimenti e gli interventi tecnici che possono minimizzare eventuali conseguenze negative. Non occorre precisare che la registrazione potrà avvenire solamente con il consenso informato del paziente, che potrà chiedere di interromperla in qualsiasi momento. La trascrizione delle sedute avverrà secondo la rigorosa metodologia messa a punto da Mergenthaler e colleghi (1998), finalizzata a raccogliere con la massima precisione gli elementi verbali e paraverbali del dialogo e a proteggere l'anonimato del paziente. Le sedute verranno quindi consegnate agli esaminatori per la siglatura delle scale di valutazione. Le siglature delle diverse scale di valutazione nei diversi tempi della ricerca verranno svolte da esaminatori ignari dell'identità del paziente e della fase della terapia da cui è tratta la seduta in esame. Le trascrizioni delle sedute verranno poi sottoposte a un elaborazione computerizzata mediante un apposito software di informatica del linguaggio, che consentirà l'estrazione dei parametri linguistici. Protocollo B Risorse necessario per l'applicazione del protocollo II protocollo B si rivolge a servizi di psicoterapia interessati alla ricerca empirica in psicoterapia e disposti a destinare risorse significative alla documentazione e allo studio dei trattamenti. Tuttavia, il Protocollo B non prevede la registrazione e la trascrizione delle sedute di terapia. Le informazioni necessarie alla compilazione del protocollo sono ricavate da tre fonti: questionari autosomministrati compilati dal paziente, scale di misura e questionari compilati dal terapeuta e interviste di ricerca che verranno somministrate da un intervistatore esterno alla coppia terapeutica all'inizio del trattamento e poi periodicamente a intervalli regolari, secondo una cadenza semestrale analoga a quella prevista dal protocollo A. Gli strumenti di valutazione previsti per i tempi da Ti a Tf sono riportati nella tab. 7. Le valutazioni di base e catamnestiche si svolgono secondo modalità analoghe a quelle indicate per il Protocollo A. Tabella 7. Protocollo Clinico B Parametri rilevati in TI ... Tn, TF Variabili Strumento di Valutazione Riferimento Variabili del paziente \. Sintomi riferiti SCL90-R Derogatis, 1977 2. Problemi interpersonali Inventario dei Problemi Interpersonali Horowitz et al., 1988 3. Organizzazione di personalità Inventario dell'Organizzazione di Personalità (IPO) Clarkin, non pubblicato 4. Modello relazionale CCRT Luborsky e CrittsCrisroph, 1990 5. Meccanismi di difesa Scal a di Val utaz i one dei Meccanismi di Difesa (DMRS) HSRS Perry e Cooper, 1989 Alcuni item del Questionario sulla Formazione dello Orlinsky et al., 1999 bibliografico 6. Salute mentale Variabili del Terapeuta 1. Difficoltà incontrate dal terapeuta Luborsky, 1975 Psicoterapeuta Variabili del sistema diade 1. Assenze con e senza preavviso 2. Numero di modificazioni dell'orario Potenzialità del protocollo II protocollo B non consente di acquisire informazioni sui fenomeni che hanno luogo nello studio dello psicoterapeuta. Non consente pertanto di Studiare gli interventi del terapeuta nella loro relazione con i cambiamenti osservati nel paziente, ne di analizzare microscopicamente le interazioni paziente-teraputa mano a mano che si verifìcano nel corso della seduta. D’altra parte, il protocollo B offre una descrizione molto dettagliata dei processi di cambiamento che avvengono nel corso del trattamento con una valutazione accurata dei modelli relazionali interni e dei meccanismi di difesa. Pertanto, il Protocollo B, oltre a fornire dati utili a documentare l'attività dei servizi o per attivare un sistema di verifica e revisione della qualità, può costituire la base di una ricerca di elevato livello scientifico sugli esiti dei trattamenti psicoterapeutici e sui relativi fattori prognostici, secondo un disegno di ricerca naturalistico. Tabella 8. Protocollo clinico C Parametri rilevati in T1 … Tn, Tf Variabili A. Strumento di valutazione Riferimento bibliografico QUESTIONARI AUTOSOMMINISTRATI 1. Sintomi riferiti 2. Problemi interpersonali SCL 90 Inventario dei Problemi Interpersonali 3. Organizzazione di personalità Inventario dell'Organizzazione di Personalità (IPO) Derogatis, 1977 Horovit et al, 1988 Clarkin, non pubblicato B. SCALE DI MISURA SIGLATE DAL TERAPEUTA 1. Salute mentale | HSRS Luborskv, 1975 Variabili del Terapeuta 1. Difficoltà incontrate dal terapeuta Alcuni item del Questionario sulla Formazione dello Psicoterapeuta Orlinsky et al., 1999 Variabili del sistema diade 1. Assenze con e senza preavviso 2. Numero di modificazioni dell'orario Protocollo C Risorse necessario per l'applicazione del protocollo II protocollo C si rivolge a servizi primariamente orientali in senso clinico e motivati a destinare alla ricerca e alla documentazione dei trattamenti risorse molto limitate. Il Protocollo C non prevede la registrazione o la trascrizione delle sedute di psicoterapia, ne la presenza di esaminatori addestrati per sigiare il materiale o condurre particolari interviste. Tutte le informazioni necessarie verranno ricavate da due fonti: questionari autosomministrati compilati dal paziente e questionari e scale di misura siglati dal terapeuta. Gli strumenti di valuta/ione previsti per i tempi da TI aTf sono riportati nella tab. 8. Le valutazioni di base e catamnestiche si svolgono secondo modalità analoghe a quelle indicare per il Protocollo A. Potenzialità del protocollo II protocollo C non è in grado di fornire informazioni relative al processo psicoterapeutico ma consente una descrizione sufficientemente accurata del decorso e dell'esito di ciascun trattamento. Il protocollo C non può perciò costituire la base per ricerche sul processo psicoterapeutico ne può contribuire a una migliore comprensione dell'interazione paziente-terapeuta da parte del terapeuta o del gruppo di supervisione. D'altra parte, le informazioni sull'esito dei trattamenti rese disponibili da questo protocollo — benché limitate in termini qualitativi e quantitativi - si prestano a molteplici usi. Possono contribuire a dimostrate l'utilità del servizio agli interlocutori istituzionali amministrativi. Possono entrare a far parte di un sistema di verifica e revisione della qualità. Infine, possono costituire la base di progetti di ricerca sull'esito dei trattamenti psicoterapeutici di discreta qualità. Primi risultati dell'applicazione del Protocollo per la documentazione dei trattamenti psicoterapeutici: dati sociodemografici, clinici e modelli relazionali centrali del campione. Nella prima parte di questo lavoro abbiamo presentato una possibile modalità esecutiva di un protocollo per lo studio dei trattamenti psicoterapeutici in un servizio di psicoterapia; presentiamo ora i primi risultati ottenuti applicando il protocollo nella pratica Clinica quotidiana del nostro servizio. In questa seconda parte ci soffermeremo, in particolare, sulle caratteristiche socio-demografìche e nosografiche della nostra casistica di psicoterapia e descriveremo in dettaglio i modelli relazionali dei nostri pazienti, misurati con il metodo del CCRT di Luborsky e Crits-Cristoph (1990). Cercheremo inoltre di mettere in luce l'esistenza di una correlazione tra categorie diagnostiche nosografìco-descrittive classiche (il cui modello è rappresentato dai DSM-III e IV) e specifiche modalità relazionali (individuate con il CCRT). I presenti risultati si riferiscono ai pazienti afferiti al Servizio di Psicoterapia dell'Istituto di Clinica Psichiatrica dell'Università degli Studi di Milano, presso il Padiglione Guardia II, dal febbraio del 1991 al novembre del 1994, con una richiesta di psicoterapia di tipo supporrivo-espressiva. Per ragioni di completezza delle informazioni sono stati inclusi solo i pazienti che si sono sottoposti ad almeno cinque incontri, tra colloqui preliminari e sedute di psicoterapia; il campione è costituito complessivamente da venti soggetti. I pazienti e le loro malattie Come risulta dalla tabella 9 i pazienti sono in prevalenza di sesso femminile con età media di 28,95 anni (18,42). Si tratta per lo più di soggetti nubili o celibi (80%), conviventi con i genitori. Il livello di istruzione è medioalto e discreto è anche il funzionamento occupazionale, solo il 5% di essi, infatti, è disoccupato. Tabella 9. Caratteristiche sociodemografiche del campione e (N=20) N. % Sesso F 14 M 6 Stato civile celibe/nubile 16 divorziato/separato coniugato/convivente Scolarità laurea 70,00 30,00 2 2 3 media superiore media inferiore Lavoro studente 10 operaio pensionato artigiano disoccupato 80,00 10,00 10,00 15,00 12 5 51 2 2 60,00 25,00 50,00 25,00 5,00 10,00 10,00 II campione presenta nel complesso un discreto livello di cronicità e di psicopatologia: infatti, il 95% dei soggetti ha fatto uso di psicofarmaci, e più del 50% del campione risulta aver avuto precedenti episodi in cui si sono manifestaci disturbi psichici di intensità maggiore o minore rispetto a quelli presenti all'inizio del trattamento psicoterapico. Inoltre, il 30% dell'intero campione ha subito ricoveri in un reparto psichiatrico e una uguale percentuale ha usufruito di un precedente trattamento psicoterapeutico o di colloqui non strutturati con psicologi o con altre figure professionali. Approssimativamente il tempo medio intercorso dall'esordio della sintomatologia all'attuale episodio è di 11 anni. Infine, solo il 45% dei soggetti ha richiesto spontaneamente un supporto psicoterapico, mentre la restante parte è stata sensibilizzata a far uso di tale servizio da figure professionali, quali medici di base o specialisti, oppure da figure parentali. Prima di descrivere le caratteristiche nosografiche del campione, si ritiene opportuno specificare che la diagnosi multiassiale, formulata per ogni paziente costituente il campione, è il risultato di un'indagine eseguita da due differenti valutatori che, sulla base delle registrazioni dei colloqui preliminari e delle cartelle cllniche a disposizione, hanno formulato le diagnosi, prima separatamente e poi in modo concordato. Si noti che la concordanza tra i due valutatori è stata molto elevata, circa dell'82%, sul gruppo diagnostico di appartenenza. Tabella 10. Disturbi di Asse I diagnosticati nel campione (N=20)1 Tipo di Disturbo -Distimia -Disturbo d'Ansia NAS -Depressione Maggiore -Disturbo di Depersonalizzazione -Disturbo Somatoforme NAS -Abuso di Alcool -Agorafobia senza Anamnesi di Disturbo da Attacchi di Panico Frequenza -Abuso o Dipendenza da Sedativi, Ipnotici, Ansiolitici -Schizofrenia Paranoide Cronica -Psicosi Reattiva Breve -Disturbo Delirante -Disturbo Bipolare -Disturbo Depressivo NAS -Anoressia nervosa -Disturbo dell'Alimentazione NAS -Fobia Semplice -Ipocondria -Disturbo Ossessivo Compulsivo -Disturbo di Conversione -Fattori psichici che incidono sulla condizione tisica -Dissonn ia NAS -Disturbo da Tics Motori -Altro problema interpersonale -Nessuna diagnosi Dato che nove pazienti sul totale di venti presentano diagnosi multiple sull'Asse I, la somma totale dei diversi disturbi diagnosticati è superiore a venti. L'esigenza di protocolli clinici ^07 In tab. 10 sono elencati tutti i disturbi di Asse I che sono comparsi nell'intero campione analizzato, tenendo conto, quindi, delle molteplici diagnosi multiple, (cioè sullo stesso Asse), presenti per ogni paziente. Occorre sottolineare che ben il 45% dell'intero campione, cioè nove soggetti su venti, presenta diagnosi multipla sull'Asse I. Per motivi di maggior agilità operativa, data l'ampia gamma di diagnosi presenti nel campione, è stato necessario raggruppare i pazienti in cinque gruppi diagnostici, omogenei al loro interno per tipo e gravita di disturbo (in analogia con la metodologia adottata da Bond e Vaillant, 1986). Per i pazienti con diagnosi multipla sull'Asse I si è tenuto conto esclusivamente della diagnosi ritenuta più grave, in sintonia con la gerarchia di gravita dei disturbi. I gruppi diagnostici individuati includono i seguenti disturbi: Gruppo 1: Schizofrenia, Disturbo Delirante, Disturbi Psicotici Non Classificati Altrove. Gruppo 2: Disturbi dell'Umore. Gruppo 3: Disturbi d'Ansia, Disturbi Somatoformi, Disturbi Dissociativi. Gruppo 4: Disturbi che esordiscono solitamente nell'infanzia, nella fanciullezza, o nell'adolescenza; Disturbi da uso di sostanze psicoattive; Disturbi del Sonno. Gruppo 5: Nessuna diagnosi sull'Asse I. La distribuzione dei pazienti nei differenti gruppi diagnostici è riportata in tab. 11. Per quanto concerne la diagnosi sull'Asse II, solo il 20% del campione soddisfa i criteri per la formulazione di una diagnosi di Disturbo di Personalità. Tabella 11. Diag Raggruppamenti diagnos tici nasi di Asse I e II del campione (N=20) Raggruppamenti diagnostici N % 3 7 5 15,00 35,00 25,00 Asse I Disturbi Psicotici Disturbi dell'Umore Disturbi d'Ansia, Somatoformi e Dissociativi Altri Disturbi Nessuna diagnosi 4 1 20,00 5,00 4 16 20,00 80,00 Asse II SI diagnosi NO diagnosi Eventi psicosociali stressanti significativi (di grado 3, secondo l'asse IV del DSM-III-R) sono presenti nel 35% dei pazienti e sono per lo più di tipo duraturo. Una visione d'insieme della salute mentale del campione al momento dell'inizio della psicoterapia è offerta dalla fìg. 1, che mostra la distribuzione dei valori dell'Asse V. Il valore medio del funzionamento globale dell'intero campione, al momento della valutazione, è di 54 circa, corrispondente, cioè, nella scala, a “moderate difficoltà nel funzionamento sociale, occupazionale e scolastico” (APA, 1987, p. 28). Il livello di minor funzionamento globale osservato nel campione (25) corrisponde a un “comportamento [...] considerevolmente influenzato da deliri o allucinazioni”. Il massimo funzionamento è rappresentato da un punteggio di 71, corrispondente a una “lievissima alterazione del funzionamento sociale, occupazionale e scolastico”. Figura 1. Funzionamento Globale Attuate dell’intero Campione 21-88 31-48 Àl-W St-W “1-7C VGF Attuai® Prendiamo infine in considerazione le caratteristiche psicopatologiche che abbiamo misurato mediante la BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale; Overall e Gorham, 1962). In termini di psicopatologia dimensionale del campione si può affermare che i sintomi che comi. ione frequentemente con livelli di intensità da moderati a gravi (nella scala con valori 4) sono: l'Ansia, presente nel 60% del campione, la Depressione, nel 35% e l'Insensibilità affettiva, nel 20% dei soggetti. Infine, Sentimenti di Colpa, Sospettosità e Ostilità, moderati o gravi, sono presenti nel 15% dell'intero campione. Per quanto riguarda i sintomi psicotici, nel campione sono presenti significativi disturbi del contenuto del pensiero in una percentuale del 15%, mentre sono completamente assenti compromissioni dell'organizzazione concettuale ideativa e fenomeni allucinatori. Altrettanto interessante è notare che non compaiono mai i seguenti items: "Inibizione emotiva", nei confronti del terapeuta, e "Disorientamento spazio-temporale". Tabella 12. Attendibilità del CCRT (N=20) Desideri ICC Risposte dall'Altro ICC Risposte del Sé ICC DI 02 D3 D4 D5 D6 D7 D8 Mediana 0,83 0,83 0,83 0,76 0,64 0,53 0,32 0,72 0,68 RO 1 R02 R03 R04 R05 R06 R07 R08 Mediana RS 1 RS2 RS3 RS4 RS5 RS6 RS7 RS8 Mediana 0,46 0,75 0,83 0,04 0,73 0,44 0,67 0,67 0,57 0,25 0,81 0,42 0,84 0,71 0,75 0,39 0,63 0.60 La siglatura del CCRT e la. sua attendibilità Come previsto dal protocollo, il CCRT di ciascun paziente è stato determinato sulla base delle trascrizione della 3° e della 5° seduta. Per rendere più agevole l'interpretazione dei risultati, la siglatura è stata realizzata secondo il metodo della categorie standard raggruppare a cluster (Barber et al., 1990). Il CCRT è un metodo di attendibilità ampiamente dimostrata (Crits-Cristoph et al., 1990). Per valutare l'attendibilità del CCRT nell'ambito della presente ricerca abbiamo utilizzato una procedura in due tempi. Per prima è stara valutata la concordanza nella siglatura degli episodi relazionali, (RÈ). In questa fase l'unità di analisi è stata rappresentata dalla singola riga di testo e l'attendibilità dei giudici nella siglatura di ogni riga, come appartenente a un RÈ, è stara misurata mediante la K di Cohen (1960) con risultati molto soddisfacenti (550 righe di testo; K = 0,834). La concordanza nella siglatura di ciascuna categoria a cluster del CCR1, da parte dei due esaminatori indipendenti, è stata misurata m termini di Correlazione Intraclasse (Intraclass Correlation, ICC - tipo 2. cfr. Shrout e Fliess, 1979). Come si può rilevare dalla tabella 12 i risultati sono stati più che soddisfacenti, con ICC mediano di 0,68 per i desideri, di 0,60 per le risposte dell'oggetto, e di 0,57 per le risposte dei Sé. Tabella 13. Frequenza media di comparsa di ciascuna componente del CCRT nell’intero campione (espressa in percentuale sul numero totale di Episodi Relazionali) Risposte dell’Altro Desideri Cluster Media (DS) Cluster Risposte del Sè Media (DS) Cluster Essere vicino Essere amato e capito Riuscire e aiutare Tenermi a distanza Essere controllato Impormi Sentirmi bene Contrastare, ferire 35,50 (37,94) 29,75 (44,62) 26,90(21,02) 24,35 (36,32) 24,05 (17,76) 23,80 (27,50) 23,10 (36,74) 17.60(32,08) Rifiutante 54,25 (36,10) Sconvolto 27,45 (35,84) Dominatore 21,20(33,14) Comprensivo 17,55(28,70) Cattivo 17,10(33,16) Gli piaccio 16,80(30,70) Forte 15,20(24,10) Disposto al aiutale 14,15(23,62) Media (DS) Impotente 47,15(46,34) Deluso e depresso 38,90 (32,20) Poco ricettivo 34,35 (43,06) Ansia e vergogna 27,25 (35,20) Disposto ad aiutare 18,70 (30,08) Rispettato e accettato 17,20(23,90) Ostacolo e ferisco 12,35 (29,52) Autocontrollo 9,80(21,50) Modello relazionale del campione Nella tabella 13 è riportata la frequenza media di comparsa di ciascun cluster del CCRT nell'intero campione. Come deducibile da questa tabella 11 modello relazionale che più frequentemente viene adottato è il seguente: -Desiderio: Essere vicino e accettare gli altri -Risposta dall'Altro: Rifiutante e contrastante -Risposta del Sé: Impotente Correlazione tra categorie diagnostiche del DSM-I1I-R e modelli relazionali Disponendo del CCRT di ogni singolo paziente si è studiato il modello relazionale più pervasivo di ogni singolo gruppo diagnostico, identificato, come già accennato, in funzione dell'omogeneità di tipologia e gravita del disturbo mentale. A questo primo livello di indagine (tab. 14) i singoli gruppi diagnostici di asse I presentano sostanzialmente un modello relazionale ampiamente sovrapponibile a quello dell'intero campione. L'unica componente del modello relazionale che sembra associarsi in modo più specifico ai diversi gruppi diagnostici è la Risposta del Sé, cioè il vissuto del paziente nei confronti delle Risposte dall'Altro reali o attese. In particolare, la Risposta del Sé più frequente nel gruppo dei soggetti con disturbi psicotici è "Deluso e depresso", nel gruppo con disturbi dell'umore e in quello con disturbi d'ansia è "Impotente", nel gruppo di soggetti con altre diagnosi sull'asse I è "Impotente" ma anche "Poco ricettivo", e, infine, nel gruppo che presenta esclusivamente disturbi sull'asse II la Risposta del Sé più frequente è "Ansioso e pieno di vergogna". Questo dato è particolarmente interessante se consideriamo che, secondo Luborsky, le modificazioni di questa risposta sono particolarmente correlate al cambiamento psicoterapeutico: “11 soggetto ha una posizione differente rispetto al tema relazionale die generava sofferenza” (1984,p. 18). Tabella 14. Temi Relazionali Conflittuali Centrali più pervasivi nei diversi gruppi diagnostici Ragguppamenti diagnostici Desideri Risposte dall'Altro Risposte del Sé Disturbi Psicotici Essere vicino ed accettare gli altri Rifiutante e contrastante Deluso e depresso Disturbi dell'Umore Essere vicino ed accettare gli altri Essere vicino ed accettare gli altri Essere vicino ed accettare gli altri Contrastare, ferire e controllare Rifiutante e contrastante Rifiutante e contrastante Rifiutante e contrastante Rifiutante e contrastante Impotente Disturbi d'Ansia Altri Disturbi Non diagnosi di Asse I Impotente Impotente e poco ricettivo Ansioso e pieno di vergogna A questo punto abbiamo provveduto a confrontare le frequenze medie di comparsa di ciascun cluster di Desideri, Risposte dall'Altro e Risposte del Sé nei cinque gruppi diagnostici per verifìcare se i diversi gruppi diagnostici presentassero una maggiore eterogeneità a livello di componenti non frequenti o addirittura rare, piuttosto che in termini di componenti più pervasive. La tab. 15 mostra le differenze significative tra i vari gruppi riscontrare mediante l'analisi della varianza, integrata dal test di Newman-KeuIs per la determinazione delle differenze realmente significative. In particolare si può notare che la Risposta dall'Altro "Sconvolto" risulta avere una distribuzione disomogenea, e che tale componente appare molto più elevata nei pazienti psicotici (Gruppo 1) che nei pazienti affetti da disturbi dell'umore. Anche le Risposte del Sé "Ostacolo e ferisco gli altri" e "Dotato di autocontrollo e sicuro di sé" presentano valori eterogeneamente distribuiti in modo statisticamente significativo, con frequenza particolarmente elevata tra i pazienti psicotici. Applicando lo stesso approccio ai pazienti raggnippati in funzione della presenza o meno della diagnosi di Disturbo di Personalità in Asse II, si è evidenziato che i pazienti con diagnosi di Disturbo di Personalità presentano la Risposta del Sé "Ansioso e pieno di vergogna" con frequenza media di comparsa significativamente più elevata rispetto all'altro gruppo diagnostico (F= 9,62; g.L. = 4,15; P= 0,006). Non è stata evidenziata alcuna altra differenza significativa in relazione alla diagnosi di Asse 11. Tabella 15. Frequenza media delle componenti del CCRT Differenze significative tra i diversi raggruppamenti diagnostici I RO Sconvolto II Raggruppamenti Diagnostici _ III IV V F p 0,52 0,25 0,18 0,19 0,44 Test di CLUSTER Newman-KeuIs 3,14 0.046 I> II RS Ostacolo e ferisco gli altri 0,38 0,07 0,05 0,08 0,22 6,88 0,02 I> II. III. IV Ho autocontrollo, sicuro di 0,24 0,12 0,01 0,08 0,00 4,48 0.01 I> II, III, IV me Discussione e commenti conclusivi Prima di proporre un'interpretazione dei risultati ottenuti nella presente ricerca occorre considerare quattro precisi limiti insiti nella metodologia da noi adottata. a) La nostra ricerca è stata svolta secondo una prospettiva naturalistica. Ciò garantisce la rappresentatività del campione rispetto alla comune pratica terapeutica istituzionale, ma non consente di includere nello studio un numero omogeneo di pazienti per ciascuna diagnosi. b) La numerosità totale del campione è senza dubbio molto limitata e ciò comporta un rischio sensibile di avere perso di vista differenze statisticamente significative. e) La limitata dimensione del campione ci ha costretti a raggruppare le diverse diagnosi in gruppi più ampi. Può darsi che questo passaggio abbia oscurato specifiche correlazioni esistenti tra CCRT e singole diagnosi. d) La metodologia diagnostica da noi adottata sembra possedere una discreta attendibilità. Possiamo però supporre che un'intervista strutturata avrebbe fornito diagnosi più attendibili e forse anche più valide. Pur tenendo conto di questi limiti, ci sembra sia possibile trarre le seguenti indicazioni dai risultati ottenuti. Dallo studio da noi condotto emerge che, nella popolazione indagata, il modello relazionale più pervasivo dei pazienti con disturbo dell'umore è analogo al modello relazionale individuato e descritto da Eckert e colleghi (1990) nei depressi. Complessivamente, però, lo studio non ha evidenziato CCRT catamnestici e distintivi per ogni specifico gruppo diagnostico. Da ciò si può desumere, tenuto conto dei limiti dello studio - primo fra tutti le dimensioni del campione - che la diagnosi nosografìco-descrittiva del DSM-III-R — basata essenzialmente su criteri operativi e fenomenologici — non è in grado di identificare gruppi di pazienti con specifici modelli relazionali centrali. Apparentemente il tema relazionale conflittuale centrale e la sintomatologia manifesta del paziente costituiscono dimensioni sostanzialmente indipendenti. Oggi molti trattamenti utilizzati in psichiatria (dalle psicoterapie dinamiche individuali o di gruppo agli interventi di riabilitazione psicosociale) sono fecalizzati sui problemi relazionali del paziente e necessitano di un'adeguata caratterizzazione di tali modelli relazionali per una corretta pianificazione del trattamento. I dati della presente ricerca indicano pertanto l'opportunità di integrare la classica valutazione diagnostica, avente come modello il DSMIII-R, con scale di valutazione idonee a cogliere i modelli relazionali prevalenti di ciascun paziente. L'uso di interviste RAP (Luborsky, 1990b) o di questionari autosomministrati (quali l'Inventario dei Problemi Interpersonali, Horowitz et al., 1988) potrà fornire questo tipo di informazioni in modo relativamente agevole. Senza dubbio nella prospettiva di un servizio pubblico di psicoterapia la misurazione del modello relazionale conflittuale centrale rappresenta un elemento essenziale della cartella Clinica. Tornando al nostro studio, è opportuno sottolineare che si sono ottenute migliori informazioni dalle correlazioni tra raggruppamenti diagnostici e CCRT quando sono state considerate le singole componenti del CCRT. Da tale studio, infatti, emergono dei risultati statisticamente significativi. Ciò implica che molto probabilmente il CCRT presenta una capacità di analisi dettagliata, che viene persa nel momento in cui si appiattisce l'indagine alla sola valutazione dell'elemento più pervasivo. E possibile che questo fenomeno rifletta l'azione di vari meccanismi di difesa che rendono meno frequenti componenti particolarmente significative. Solo una valutazione che includa le componenti a bassa frequenza sarebbe allora in grado di caratterizzare adeguatamente il paziente. Dall'indagine statistica, infatti, emergono informazioni cliniche interessanti; tra queste ci sembra utile sottolineare che mentre appare intuitivo che la Risposta del Sé "Ostacolo e ferisco gli altri" compaia più frequentemente nel gruppo dei pazienti psicotici, appare meno intuitivo che anche la Risposta del Sé "Dotato di autocontrollo e sicuro di sé" sia elevata nello stesso gruppo diagnostico. Tale risultato può essere forse meglio interpretabile risalendo dalle categorie standard raggruppate a cluster alle categorie standard, da cui le prime vengono ricavate al termine della siglatura. Questa analisi ha indicato che il cluster "Dotato di autocontrollo e sicuro di sé" era in genere la traduzione delle categorie standard: "Voglio dominare" e "Indipendente", più in sintonia con la psicopatologia del gruppo dei pazienti in questione e in linea con il bisogno di controllo onnipotente e aggressivo più frequentemente osservato negli psicotici. Certamente sarà utile estendere tale studio a un campione di soggetti più numeroso, così da rendere più significativi non solo i risultati relativi all'intero campione ma anche ai singoli gruppi diagnostici individuati. Nel complesso, crediamo che i dati presentati consentano al lettore di rendersi conto delle possibilità e dei limiti delle informazioni offerte dall'applicazione di alcuni strumenti di ricerca empirici in psicoterapia per costruire un'ipotesi di cartella Clinica. Chiaramente solo più estese esperienze cliniche e di ricerca, condotte in diversi contesti operativi e realtà geografìche e culturali, potranno consentire una migliore definizione degli standard di valutazione più idonei a una cartella Clinica finalizzata a documentare nella loro complessità i processi psicoterapeutici. Bibliografìa ALEXANDER L.B., LUBORSKY L. (1986), The Penn Helping Alliance Scales, in L.S. GREENBERG, M. PINSOFF (a cura di) The Psychotherapeutic Process. A Research Handboook, The Guilford Press, New York, pp. 325-66. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1987), Diagnostic and Statistical Manual of Meritai Disorders, 3rd edition rev., American Psychiatric Association, Washington- DC; tr. it. 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