Ricerca in Psicoterapia 3(1) 90-116
L'ESIGENZA DI PROTOCOLLI CLINICI ADEGUATI A
DOCUMENTARE I PROCESSI E GLI ESITI DEI TRATTAMENTI
PSICOTERAPEUTICI IN UN SERVIZIO DI PSICOTERAPIA
ISTITUZIONALE. RISULTATI PRELIMINARI DI UN'ESPERIENZA
S. Freni, P. Azzone, L. Bartocetti, M. C. Verga, D. Vigono
Riassunto
La pratica della psicoterapia nel Servizio Sanitario Nazionale, e in particolare in servizi a unità a essa
specificamente destinate, pone pressanti esigenze di documentazione e di comunicazione tra colleghi non
presenti nel contesto privato. 11 presente lavoro propone tre protocolli destinati alla registrazione delle
informazione relative ai trattamenti psicoterapeutici, caratterizzati ciascuno da un differente livello di
complessità metodologica. Il protocollo adottato dal nostro gruppo di ricerca include non solo variabili
sociodemografiche e cliniche, ma anche documentazioni empiriche del processo psicoterapeutico e degli
interventi del terapeuta. Nella seconda parte del lavoro viene proposta una prima analisi della casistica e
vengono descritte le correlazioni esistenti tra modelli relazionali — misurati con il metodo del CCRT — e
caratteristiche clinico-nosografiche del nostro campione.
Summary
the practice of psychotherapy within the framework of the Italian National Health Care System, and
particularly within units or fering exclusively psychotherapy, implies a strong need for data collection and
communication procedures within the unit team, which are not present in private practice. Our research team
tried to match these demands by developing three different clinical charts, which involved different levels of
methodological complexities.. The chart we adopted includes not oniy sociodemographic and clinical
variables, but also empirical measures of the psychotherapy process and of the therapist's inrervenrions. In the
second part ofthe arride we present a preliminary analysis ofour unir activity and the correlatlons we found
between relational patterns — measured through the CCRT method — and the sample nosographical
characteristics.
Keywords: Psychotherapy within institutions, Rating scales, Psychotherapy process,
Psychotherapy outcome, Relationship patterns.
(1)
Cattedra di Psicoterapia, Università degli Studi di Milano.
Presenteremo in questo lavoro un tentativo di applicare gli strumenti messi a disposizione dalla ricerca
empirica sul processo psicoterapeutico alle esigenze di documentazione e di ricerca di un servizio di
psicoterapia operante in un contesto istituzionale. È bene chiarire fin dall'inizio che non ci siamo proposti di
creare un modello ottimale, adeguato a rispondere a esigenze conoscitive raffinate. Abbiamo perseguito
invece l'obiettivo di costruire un protocollo applicabile e somministrabile nelle specifiche condizioni
operative del Servizio di Psicoterapia dell'Istituto di Clinica Psichiatrica dell'Università degli Studi di Milano.
Non crediamo che aver tenuto conto dei nostri limiti di risorse, di personale e di know-how tolga valore al
protocollo da noi elaborato. Anzi pensiamo che proprio questa scelta lo possa rendere più utile e applicabile
anche in altri servizi, operanti sul territorio, in particolare nel nostro paese.
L'esigenza di formulare un protocollo di valutazione dei processi psicoterapeutici è nata appunto dalla
riflessione sui peculiari problemi posti dal lavoro psicoterapeutico nell'ambito di un servizio istituzionale. In
tale contesto, infatti, diviene indispensabile una strategia collettiva nella selezione dei pazienti, nella
determinazione della durata e della frequenza dei trattamenti, nell'accoppiamento paziente-terapeuta.
In un servizio di psicoterapia istituzionale, cioè, la gestione e la divisione delle energie e delle ore
lavorative dei terapeuti — che nella pratica privata rispondono solo alle preferenze del singolo operatore —
costituiscono un problema collettivo, in cui giuocano un ruolo decisivo valutazioni del rapporto
costo-beneficio degli interventi e le relazioni con le istituzioni e gli operatori invianti. Per tali motivi l'equipe
del servizio ha la necessità di acquisire informazioni non solo sulla natura dei pazienti e degli esiti dei
trattamenti, ma anche sulle caratteristiche dell'interazione paziente-terapeuta.
A questo scopo le tradizionali modalità narratologiche di presentazione dei casi clinici non appaiono del
tutto soddisfacenti. Infatti, solo l'utilizzo sistematico di strumenti empirici di osservazione permette di
accedere al processo psicoterapeutico senza la mediazione del medico o dello psicologo curante, rendendo
così disponibili dati più attendibili e meno esposti a distorsioni soggettive.
A queste motivazioni si aggiunge, nell'ambito di un istituto universitario, anche la necessità di costituire
una casistica idonea allo sviluppo di ricerche empiriche affidate a una metodologia rigorosa. In questo senso
un protocollo clinico per lo studio dei processi e degli esiti dei trattamenti psicoterapeutici si presta a svolgere
una duplice funzione, Clinica e di ricerca scientifica.
Occorre sottolineare che, se le informazioni fornite dagli strumenti empirici per lo studio del processo
terapeutico sono preziose per le esigenze organizzative dell'equipe curante e per la ricerca, questo non
significa affermare che esse siano prive di qualsiasi rilevanza Clinica. La psicoterapia a orientamento
psicoanalitico è nata e si è sviluppata dall'esperienza Clinica. La ricerca empirica sul processo
psicoterapeutico è nata molto più tardi e per molto tempo è stata priva di qualsiasi impatto sulla pratica
Clinica (Luborsky, 1969). Tuttavia, lo stato attuale della ricerca, con la disponibilità di strumenti dotati di
adeguata attendibilità, e la dimostrazione di alcuni elementi invarianti tra Clinica e ricerca (si veda in
particolare il parallelismo tra la ricerca basare sul metodo del CCRT e la letteratura freudiana sul transfert in
Luborsky, 1990a) rendono oggi possibile una prospettiva più ottimistica. Non si può escludere che nel
prossimo futuro la ricerca si possa rivelare ricca di implicazioni anche per la conduzione della cura. Per
esempio, misurando il cambiamento ed evidenziando la sua relazione con gli interventi del terapeuta potrebbe
essere possibile identificare difficoltà del lavoro clinico, situazioni di stallo, carenze interpretative e così via.
Attendiamo quindi con estrema curiosità i dati che il protocollo verrà via via fornendo: già ora, quando
possibile, la discussione Clinica dei casi nell'ambito del seminario settimanale di supervisione viene integrata
presso il nostro servizio dalla presentazione dei dati empirici attinenti alla valutazione dei modelli relazionali
centrali, dell'alleanza d'aiuto e dei meccanismi di difesa del paziente. Tuttavia, solo un'esperienza prolungata
di applicazione di questi strumenti permetterà di chiarire se, in determinate occasioni, le misure del processo
potranno migliorare la performance tecnica del terapeuta e se il benefìcio da essi fornito potrà raggiungere in
ultima analisi anche gli utenti del servizio.
Per il momento è stato nostro preciso impegno evitare qualsiasi strategia di rilevamento dei dati che
potesse esercitare un effetto negativo sul trattamento. Siamo consapevoli dell'estrema delicatezza del lavoro
clinico e della relazione psicoterapeutica e pertanto riteniamo deontologicamente scorretta ogni procedura
che implichi uno scostamento del terapeuta dalla sua posizione di neutralità, astinenza e ascolto. Non solo, ma
abbiamo anche escluso qualsiasi forma di contatto dei ricercatori con il paziente e con il terapeuta durante il
trattamento.
Occorre precisare che l'importanza da noi annessa ai parametri indicativi del processo psicoterapeutico
non deve essere intesa come opzione alternativa allo studio dell'esito dei trattamenti. La letteratura più recente
è concorde nel ritenere che la tradizionale distinzione tra ricerca sul processo e studi catamnestici deve essere
ormai considerata superata (Greenberg e Pinsoff, 1986). Solo il continuo confronto tra i cambiamenti
all'interno e all'esterno delle sedute può permettere una valutazione realistica dell'effetto degli interventi
terapeutici. Inoltre, i decorsi e gli esiti dei trattamenti appaiono essenziali proprio ai fini di programmazione
dell'attività e di valutazione del rapporto costi/benefìci a cui accennavamo precedentemente.
In questo lavoro presenteremo ai lettori il protocollo per la registrazione integrata dei processi
psicoterapeutici e del decorso ed esito dei trattamenti da noi adottato. Spiegheremo come tale protocollo è
stato costruito, le ragioni che ci hanno spinto a selezionare determinati strumenti e non altri e le modalità e i
tempi di raccolta dei dati.
L'esigenza di una valutazione empirica dei trattamenti è e diventerà sempre più esigenza comune delle
istituzioni che offrono trattamenti psicoterapeutici, ma molto variabili sono le risorse che possono essere
destinate alla raccolta e alla elaborazione delle informazioni. L'applicazione di gran parte degli strumenti
empirici di ricerca in psicoterapia implica procedimenti lunghi e complessi e coinvolge personale
specificamente addestrato. In genere diverse ore di lavoro sono necessario per la siglatura di ciascuna seduta
di trattamento.
Risulta pertanto evidente come solo istituzioni fortemente motivate alla ricerca, in relazione alle proprie
specifiche finalità o per un diffuso interesse tra gli operatori, possono dotarsi di un protocollo per la raccolta
dei dati relativamente sofisticato, in termini di numero di variabili considerate e di impegno richiesto per
l'utilizzo degli strumenti di valutazione. Altri servizi sentiranno invece l'esigenza di un sistema di
documentazione più agile, ma tuttavia coerente con una filosofìa empirica di raccolta dei dati. In questo
lavoro presenteremo perciò, accanto al protocollo clinico attualmente adottato presso il nostro servizio (che
indicheremo come Protocollo A), due protocolli caratterizzati da un livello decrescente di impegno necessario
per la raccolta dei dati e conseguentemente da un livello decrescente di raffinatezza delle valutazioni fornite in
termini di ricerca.
Nella seconda parte del lavoro, infine, presenteremo i dati preliminari ottenuti applicando il nostro
protocollo a una prima serie di casi trattati presso il servizio di Psicoterapia dell'Istituto di Clinica Psichiatrica
dell'Università degli Studi di Milano.
Protocolli clinici per la documentazione dei trattamenti psicoterapeutici
Protocollo A
Risorse necessario per l'applicazione del protocollo
II Protocollo A si rivolge a servizi fortemente interessati alla ricerca empirica in psicoterapia.
L'applicazione del protocollo implica la registrazione audio di ciascuna seduta di psicoterapia e la trascrizione
integrale di un certo numero di sedute nel corso del trattamento. La valutazioni relative al processo
psicoterapeutico necessitano di personale altamente addestrato. Conseguentemente l'applicazione del
Protocollo A è possibile solo in servizi motivati a destinare notevoli risorse umane alla ricerca empirica in
psicoterapia. D'altra parte, il Protocollo A, a differenza dei due più semplici che presenteremo più oltre, non
implica alcun contatto del paziente con operatori diversi dal terapeuta nel corso del trattamento.
Tabella 1.
Protocollo A, B e C Parametri rilevati in T0 - Variabili del paziente
Variabili rilevate
Strumento di
valutazione
Riferimento
bibliografico
A. VARIABILI SOC10DEMOGRAFICHE
1.età
2. sesso
2. stato civile
4. scolarità
5. abitazione
6. lavoro
7. nazionalità
B. LA PERSONALITÀ DEI. PAZIENTE
1. Meccanismi di difesa
Scala di Valutazione dei
Perry e Cooper, 1989
Meccanismi di Difesa
3. Problemi
interpersonall
(DMRS)
2. Formulazione
CCRT formulato dal
terapeuta trattante
clinica del modello
relazionale
Inventario dei Problemi
Interpersonali
4. Organizzazione di
personalità
Inventario
dell'Organizzazione di
Personalità (I PO)
Luborsky e CrksCristoph,
1990
Horowitz et al., 1988
Clarkin, non pubblicato
C. IL DISTURBO DEI. PAZIENTE
1. Diagnosi multiassiale
secondo il DSM IV
DSM-IV
American Psychiatric
Association, 1994
2. Sintomi riferiti
3. Sintomi osservati
SCL-90-R
Brief Psychiatric Rating
Derogatis, 1977 Overall e
Gohram, 1962
Scale
4. Salute Mentale
Scala di Vantazione SaluteMalattia (HSRS)
Luborsky, 1975
Potenzialità, del protocollo
II Protocollo A fornisce informazioni relativamente sofisticate su vari aspetti del processo psicoterapeutico, tra cui misure operative dell'alleanza, dei mod
meccanismi di difesa e della consapevolezza di sé del paziente, nonché degli interventi messi in atto dal terapeuta. Il Protocollo A consente inoltre agli operatori
descrizione articolata degli esiti dei trattamenti che si estende da misure sinromariche e cllniche tradizionali ai problemi interpersonali e alla struttura di personal
potenzialità del protocollo vanno quindi assai oltre gli usi amministrativi o relativi all'organizzazione del servizio: la sua applicazione potrà agevolare la comu
scientifica tra i clinici impegnati nei trattamenti e consentire ricerche di adeguato valore metodologico sui processi e sugli esiri dei trattamenti.
La costruzione del protocollo
VARIABILI E STRUMENTI DI VALUTAZIONE
I1 materiale è stato organizzato in tre aree, a seconda della persona di riferimento (nel senso di Elliot, 1991) delle informazioni raccolte: paziente, terapeuta e diad
ciascuna persona di riferimento verranno condotti con strumenti differenziati in rapporto ai diversi tempi della ricerca, che descriveremo più in dettaglio nella sezion
Come risulta dalla Tab. 1 gli strumenti destinati a registrare le condizioni iniziali del paziente indagheranno tre settori:
1) variabili sociodemografiche, che includono i dati di identificazione del paziente e alcuni elementi sociali comunemente inclusi negli srudi sulla prognosi dei d
2) la personalità del paziente: questa area include le variabili che contribuiscono a definire le caratteristiche della personalità del paziente;
Tabella 2.
Protocollo A, B e C Parametri rilevati in TO - Terapeuta e Diade terapeutica
Variabili rilevate
Strumento di valutazione
Riferimento
bibliografico
Questionario sui percorsi evolutivi
degli psicoterapeuti (CCQ)
Variabili del terapeuta
1. Formazione del terapeuta
Orlinsky et al., 1999
Variabili della diade
terapeutica
A.
MODALITÀ
DI
ABBINAMENTO
PAZIENTE/TERAPEUTA
B. SIMPATIA
PAZIENTE
PER
IL
C. AFFINITÀ PAZIENTE
TERAPEUTA
1. fascia di età
2. sesso
3. stato civile
3) il disturbo del paziente: abbiamo raccolto sotto questa denominazione tutte le valutazioni riguardanti la malattia del paziente, sia in termini di diagnosi clinico
termini di sintomatologia osservata o riferita dal paziente.
Per caratterizzare il terapeuta (tab. 2) utilizzeremo un questionario autosomministrato, il Common Core Questionnaire — realizzato nell'ambito dello Studio Internaz
Evolutivi degli Psicoterapeuti dalla Collaborative Research Network della Società per la Ricerca in Psicoterapia (Orlinsky et al., 1999) — tradotto in lingua italiana d
ricerca (cfr. Gabrielli e Freni, 1994). Si tratta di uno strumento molto complesso, che verrà compilato periodicamente da tutti i terapeuti appartenenti alla nostra équ
Infine, abbiamo cercato di raccogliere nel protocollo alcune variabili che descrivessero la diade paziente terapeuta al momento della sua costituzione. Registreremo q
abbinamento paziente-terapeuta, la simpatia del terapeuta per il paziente e le affinità sociodemografiche tra i due.
Per quanto riguarda le variabili del processo psicoterapeutico, abbiano cercato di includere misure operative analoghe ai più importanti ingredienti del processo psic
paziente (tab. 3), abbiamo preso in considerazione misure operative analoghe al concetto di transfert (CCRT), di alleanza di lavoro (Alleanza d'Aiuto), e di insight, in
misura dei meccanismi di difesa (DMRS). Abbiamo anche cercato di caratterizzare il linguaggio del paziente in termini di quantità, ricchezza linguistica e ricche
questo profilo ci è sembrato opportuno associare a queste variabili quantitative una valutazione qualitativa. A questo scopo utilizzeremo il manuale di valut
Referenziale di Wilma Bucci (Bucci et al., 1992), che valuta la capacità del paziente di coniugare gli aspetti affettivi del linguaggio con una adeguata apertu
dell'esperienza.
Per quanto riguarda invece il terapeuta (vedi ancora tab. 3) abbiamo utilizzato la versione italiana della TIRS (Scheda di Valutazione degli Interventi del Terapeuta) sv
da Piper e collaboratori (1991) per caratterizzare gli interventi espressivi e direttivi del terapeuta. Per gli interventi di sostegno abbiamo utilizzato la Scala dei Compo
del Terapeuta (Alexander e Luborsky, 1986), una scala sviluppata nell'ambito del Penn Psychotherapy Project (Luborsky et al., 1988). Una valutazione della qualità
terapeuta sarà ottenuta mediante la metodologia dell'Accuratezza delle interpretazioni (Crits-Cristoph et al., 1988). Le informazioni relative alla psicoterapia verranno
breve questionario — tratto dal protocollo dello Studio Internazionale sui Percorsi Evolutivi degli Psicoterapeuti nella versione italiana a cura di Salvatore Freni - or
difficoltà dell'incontro presenti in ciascun semestre di terapia.
II compito più arduo nella preparazione del presente protocollo è stato comunque quello di individuare
strumenti idonei a descrivere la coppia terapeutica al lavoro: proprio questo è il vertice di osservazione del
processo psicoterapeutico che meno è stato finora esplorato dai ricercatori.
Tabella 3.
Protocollo A
Parametri rilevati in TI... Tn, Tf- Paziente e Terapeuta
Variabili
Variabili del paziente
1. Modello relazionale
2. Alleanza
3. Meccanismi di difesa
4. Consapevolezza di Sé
5. Parametri linguistici
6. Modalità di pensiero
Strumento di valutazione
Riferimento bibliografico
CCRT
Luborsky e Crirs-Cristoph, 1990
Alexander e Luborsky, 1986 Perry e
Alleanza d'Aiuto
Cooper, 1989
Scala di Valutazione dei Meccanismi
di Difesa
Consapevolezza di sé rispetto al
proprio CCRT
a.
Loquacità del paziente b. Type
token/ratio e. Linguaggio
affettivo
Crits-Cristoph e Luborsky, 1990
Bucci et al., 1992
Attività referenziale
Variabili del Terapeuta
1.
Interventi del
Terapeuta
Scheda di Valutazione degli
Interventi del Terapeuta
Piper et al., 1991
2. Sostegno fornito dal
terapeuta
Scale dei Comportamenti Facilitanti
del Terapeuta
Alexander e Luhorsky, 1986
3. Correttezza delle
interprerazioni del
terapeuta
Scala di valutazione dell'accuratezza
delle interpretazioni
Crits-Cristoph et al., 1988
4. Difficoltà incontrate
dal terapeuta
Alcuni item del Questionario sulla
Formazione dello Psicoterapeuta
Orlinsky et al., 1999
a. Loquacità
b. Type/Token ratio
e. Linguaggio affettivo
5. Parametri linguistici
Data la sostanziale indisponibilità di strumenti diffusamente utilizzati e di dimostrata attendibilità
abbiamo deciso di utilizzare come indicatori della qualità e del tipo di interazione in atto dei parametri
estremamente grossolani (tab. 4). Abbiamo incluso due variabili di tipo linguistico (durata dei silenzi e
membro della coppia che per primo interrompe i silenzi) e un parametro che poteva segnalare acting-in del
paziente o del terapeuta (numero di assenze con o senza preavviso rispetto al setting concordato). E chiaro
che tali variabili sono state introdotte a titolo sperimentale ed esplorativo, e che la loro attendibilità,
replicabilità, e soprattutto la loro relazione con l'effettiva modalità di funzionamento della coppia, così come
viene percepita dai clinici, devono ancora essere adeguatamente indagate.
Gli strumenti di valutazione relativi al processo sono stati integrati con una serie di informazioni relative
a! setting, che verranno rilevate ogni 6 mesi. Si tratta di elementi estrinseci e di relativamente facile
identificazione.
Infine, la valutazione dei risultati del trattamento avrà per oggetto il paziente e si articolerà in due
momenti, alla conclusione del trattamento e dopo un intervallo di due anni. Le preoccupazioni deontologiche
sottolineate all'inizio di questo capitolo ci hanno indotti a escludere interviste catamnestiche con il terapeuta
o con un esaminatore indipendente.
Tabella 4.
Protocollo A
Parametri rilevati in TI ... Tn, Tf- Sistema Diade e Setting
Variabile
bibliografico
Strumento di valutazione
Riferimento
SISTEMA DIADE
1. Interruzione dei silenzi
2. Durata silenzi
3. Assenze con e senza preavviso
4. Numero di
modificazioni
dell'orario
SETTING
1. Durata delle sedute
2. Frequenza
3. Pagamento
4. Gestione delle sedute mancate
I clinici impegnati presso il nostro servizio hanno segnalato la delicatezza della fase post-terapeutica e i
pericoli di ogni iniziativa che possa riattivare i fenomeni transferali al di fuori di un contesto terapeutico
idoneo alla loro rielaborazione. Si è dunque convenuto di limitare l'osservazione catamnestica all'invio di un
protocollo autosomministrato al domicilio del paziente con la proposta di compilarlo al fine di migliorare la
conoscenza e la cura dei disturbi emotivi. Il materiale includerà sia questionari strutturati, sia domande
aperte che consentiranno a un esaminatore indipendente la valutazione del livello globale di funzionamento e
di salute mentale (vedi tab. 5).
Tabella 5.
Protocollo A, B e C
Parametri rilevati in Tf e Tfu
Strumento di valutazione Riferimento bibliografico
Variabile
1. Sintomi Riferiti
2. Organizzazione di
personalità
3. Problemi interpersonali
4. Salute Mentale
SCL90-R
Derogatis, 1977 Clarkin, non
Inventario
pubblicato
dell'Organizzazione di
Personalità (IPO)
Horowitz et al., \ 988
Inventario dei Problemi
Interpersonali
Scala di valutazione
Salure-Malattia
Luborsky, 1975
/ tempi di rilevamento dei dati
II protocollo raccoglierà informazioni relative a diversi momenti dell'incontro psicoterapeutico
(vedi tab. 6). Una prima serie di valutazioni avrà luogo prima dell'inizio del trattamento vero e
proprio, nel corso di una fase osservazionale e di inquadramento diagnostico, che includerà la
raccolta di informazioni anamnestiche e la somministrazione di questionari. Tale momento
preliminare servirà a costituire un profilo sociodemografìco, psicopatologico e dinamico del
paziente e del terapeuta nel momento in cui ha luogo la richiesta di aiuto.
Il processo terapeutico verrà poi documentato con una serie di rilievi a cadenza periodica. A
causa del grande dispendio di energie necessario per il lavoro di trascrizione (oltre 10 ore per
seduta, secondo Mergenthaler e Stinson, 1992) abbiamo deciso di limitarci a una valutazione
semestrale del processo psicoterapeutico, sulla base della 3° e 5° seduta di ciascun semestre
(come indicato da Luborsky e Crits-Cristoph, 1990). Per ottenere comunque un'immagine della
fase finale del trattamento verranno incluse anche la terzultima e la quintultima seduta di ciascun
paziente.
Tabella 6.
Tempi di rilevamento delle variabili
T0
Fase osservazionale prima dell'inizio della psicoterapia
T1 …Tn
3° e 5° seduta di ogni semestre di trattamento
Tf
Terzultima e quintultima seduta del trattamento
T fu
Valutazione catamnestica, due anni dopo la conclusione del trattamento
Considerazioni di ordine etico e deontologico hanno sconsigliato l'ip di valutazioni catamnestiche
sequenziali. Abbiamo ritenuto comunqi prevedere due distinte valutazioni dei risultati ottenuti con il
trattarne alla fine della terapia e due anni dopo la conclusione del trattamento. ( sto ampio intervallo è staio
scelto per due ordini di ragioni. Da un lato che gli studi epidemiologie! indicano che i benefìci delle terapie
analit sono pienamente evidenti solo due anni dopo la fine del trattamento, dal tro ci è sembrato importante
adeguare il nostro protocollo alle teorie attuali del processo terapeutico, concettualizzato come un cammino
che zia durante il trattamento ma è destinato a continuare ben oltre il limite i l'ultima seduta.
E DATI DI BASE PER LE VALUTAZIONI Gli strumenti di valutazione inclusi nel
protocollo comprendono s stionari autosomministrati che scale di valutazione. I questionari veri compilati
sia dal paziente che dal terapeuta.
ESAMINATORI
All'interno del gruppo di ricerca è emersa la preoccupazione che la consegna e la compilazione di
questionari potesse rappresentare un'interferenza rispetto al naturale svolgimento del processo
psicoterapeutico. La consegna da parte di terzi avrebbe periodicamente richiesto un contatto del pazienta con
persone estranee al lavoro terapeutico, violando l'intimità della coppia. Se il compito di fornire il materiale al
paziente fosse stato invece affidato al terapeuta, si sarebbe creato un elemento di disturbo rispetto al lavoro
clinico. Si è pertanto deciso per ragioni deontologiche di limitare l'uso di questionari alla fase osservazionale
prima dell'inizio della terapia e alle interviste catamnestiche.
Le scale di valutazione verranno invece siglate per tutto il corso della psicoterapia, ma senza coinvolgere
direttamente ne il paziente ne il terapeuta. L'unica forma di interferenza della ricerca rispetto al tradizionale
corso del processo psicoterapeutico sarà rappresentata dalla registrazione audio dell'intero trattamento. Pur
consapevoli dei formidabili problemi metodologici, deontologici, medico-legali ed epistemologici posti
dalla registrazione riteniamo cheThomà e Kàchele (1988) abbiano efficacemente illustrato la sua importanza
come base per la ricerca sul processo, nonché gli accorgimenti e gli interventi tecnici che possono
minimizzare eventuali conseguenze negative. Non occorre precisare che la registrazione potrà avvenire
solamente con il consenso informato del paziente, che potrà chiedere di interromperla in qualsiasi momento.
La trascrizione delle sedute avverrà secondo la rigorosa metodologia messa a punto da Mergenthaler e
colleghi (1998), finalizzata a raccogliere con la massima precisione gli elementi verbali e paraverbali del
dialogo e a proteggere l'anonimato del paziente. Le sedute verranno quindi consegnate agli esaminatori per la
siglatura delle scale di valutazione.
Le siglature delle diverse scale di valutazione nei diversi tempi della ricerca verranno svolte da
esaminatori ignari dell'identità del paziente e della fase della terapia da cui è tratta la seduta in esame. Le
trascrizioni delle sedute verranno poi sottoposte a un elaborazione computerizzata mediante un apposito
software di informatica del linguaggio, che consentirà l'estrazione dei parametri linguistici.
Protocollo B
Risorse necessario per l'applicazione del protocollo
II protocollo B si rivolge a servizi di psicoterapia interessati alla ricerca empirica in psicoterapia e
disposti a destinare risorse significative alla documentazione e allo studio dei trattamenti. Tuttavia, il
Protocollo B non prevede la registrazione e la trascrizione delle sedute di terapia. Le informazioni
necessarie alla compilazione del protocollo sono ricavate da tre fonti: questionari autosomministrati
compilati dal paziente, scale di misura e questionari compilati dal terapeuta e interviste di ricerca che
verranno somministrate da un intervistatore esterno alla coppia terapeutica all'inizio del trattamento e poi
periodicamente a intervalli regolari, secondo una cadenza semestrale analoga a quella prevista dal
protocollo A. Gli strumenti di valutazione previsti per i tempi da Ti a Tf sono riportati nella tab. 7. Le
valutazioni di base e catamnestiche si svolgono secondo modalità analoghe a quelle indicate per il
Protocollo A.
Tabella 7.
Protocollo Clinico B
Parametri rilevati in TI ... Tn,
TF
Variabili
Strumento di Valutazione
Riferimento
Variabili del paziente \.
Sintomi riferiti
SCL90-R
Derogatis, 1977
2. Problemi
interpersonali
Inventario dei Problemi
Interpersonali
Horowitz et al., 1988
3. Organizzazione di
personalità
Inventario
dell'Organizzazione di
Personalità (IPO)
Clarkin, non pubblicato
4. Modello relazionale
CCRT
Luborsky e CrittsCrisroph,
1990
5. Meccanismi di difesa
Scal a di Val utaz i one dei
Meccanismi di Difesa
(DMRS)
HSRS
Perry e Cooper, 1989
Alcuni item del Questionario
sulla Formazione dello
Orlinsky et al., 1999
bibliografico
6. Salute mentale
Variabili del Terapeuta
1. Difficoltà incontrate dal
terapeuta
Luborsky, 1975
Psicoterapeuta
Variabili del sistema diade
1. Assenze con e senza
preavviso
2. Numero di
modificazioni
dell'orario
Potenzialità del protocollo
II protocollo B non consente di acquisire informazioni sui fenomeni che hanno luogo nello studio dello
psicoterapeuta. Non consente pertanto di Studiare gli interventi del terapeuta nella loro relazione con i
cambiamenti osservati nel paziente, ne di analizzare microscopicamente le interazioni paziente-teraputa
mano a mano che si verifìcano nel corso della seduta. D’altra parte, il protocollo B offre una descrizione
molto dettagliata dei processi di cambiamento che avvengono nel corso del trattamento con una valutazione
accurata dei modelli relazionali interni e dei meccanismi di difesa. Pertanto, il Protocollo B, oltre a fornire
dati utili a documentare l'attività dei servizi o per attivare un sistema di verifica e revisione della qualità, può
costituire la base di una ricerca di elevato livello scientifico sugli esiti dei trattamenti psicoterapeutici e sui
relativi fattori prognostici, secondo un disegno di ricerca naturalistico.
Tabella 8.
Protocollo clinico C
Parametri rilevati in T1 … Tn, Tf
Variabili
A.
Strumento di valutazione Riferimento bibliografico
QUESTIONARI AUTOSOMMINISTRATI
1. Sintomi riferiti
2. Problemi interpersonali
SCL 90
Inventario dei Problemi
Interpersonali
3. Organizzazione di personalità Inventario
dell'Organizzazione di
Personalità (IPO)
Derogatis, 1977
Horovit et al, 1988
Clarkin, non pubblicato
B. SCALE DI MISURA SIGLATE DAL TERAPEUTA 1.
Salute mentale |
HSRS Luborskv, 1975
Variabili del Terapeuta 1.
Difficoltà incontrate dal
terapeuta
Alcuni item del
Questionario sulla
Formazione dello
Psicoterapeuta
Orlinsky et al., 1999
Variabili del sistema diade
1. Assenze con e senza preavviso
2. Numero di
modificazioni
dell'orario
Protocollo C
Risorse necessario per l'applicazione del protocollo
II protocollo C si rivolge a servizi primariamente orientali in senso clinico e motivati a destinare alla ricerca
e alla documentazione dei trattamenti risorse molto limitate. Il Protocollo C non prevede la registrazione o la
trascrizione delle sedute di psicoterapia, ne la presenza di esaminatori addestrati per sigiare il materiale o
condurre particolari interviste. Tutte le informazioni necessarie verranno ricavate da due fonti: questionari
autosomministrati compilati dal paziente e questionari e scale di misura siglati dal terapeuta. Gli strumenti di
valuta/ione previsti per i tempi da TI aTf sono riportati nella tab. 8. Le valutazioni di base e catamnestiche si
svolgono secondo modalità analoghe a quelle indicare per il Protocollo A.
Potenzialità del protocollo
II protocollo C non è in grado di fornire informazioni relative al processo psicoterapeutico ma consente una
descrizione sufficientemente accurata del decorso e dell'esito di ciascun trattamento. Il protocollo C non può
perciò costituire la base per ricerche sul processo psicoterapeutico ne può contribuire a una migliore
comprensione dell'interazione paziente-terapeuta da parte del terapeuta o del gruppo di supervisione. D'altra
parte, le informazioni sull'esito dei trattamenti rese disponibili da questo protocollo — benché limitate in
termini qualitativi e quantitativi - si prestano a molteplici usi. Possono contribuire a dimostrate l'utilità del
servizio agli interlocutori istituzionali amministrativi. Possono entrare a far parte di un sistema di verifica e
revisione della qualità. Infine, possono costituire la base di progetti di ricerca sull'esito dei trattamenti
psicoterapeutici di discreta qualità.
Primi risultati dell'applicazione del Protocollo per la documentazione dei trattamenti psicoterapeutici:
dati sociodemografici, clinici e modelli relazionali centrali del campione.
Nella prima parte di questo lavoro abbiamo presentato una possibile modalità esecutiva di un protocollo per
lo studio dei trattamenti psicoterapeutici in un servizio di psicoterapia; presentiamo ora i primi risultati ottenuti
applicando il protocollo nella pratica Clinica quotidiana del nostro servizio. In questa seconda parte ci
soffermeremo, in particolare, sulle caratteristiche socio-demografìche e nosografiche della nostra casistica di
psicoterapia e descriveremo in dettaglio i modelli relazionali dei nostri pazienti, misurati con il metodo del
CCRT di Luborsky e Crits-Cristoph (1990). Cercheremo inoltre di mettere in luce l'esistenza di una
correlazione tra categorie diagnostiche nosografìco-descrittive classiche (il cui modello è rappresentato dai
DSM-III e IV) e specifiche modalità relazionali (individuate con il CCRT).
I presenti risultati si riferiscono ai pazienti afferiti al Servizio di Psicoterapia dell'Istituto di Clinica
Psichiatrica dell'Università degli Studi di Milano, presso il Padiglione Guardia II, dal febbraio del 1991 al
novembre del 1994, con una richiesta di psicoterapia di tipo supporrivo-espressiva. Per ragioni di completezza
delle informazioni sono stati inclusi solo i pazienti che si sono sottoposti ad almeno cinque incontri, tra colloqui
preliminari e sedute di psicoterapia; il campione è costituito complessivamente da venti soggetti.
I pazienti e le loro malattie
Come risulta dalla tabella 9 i pazienti sono in prevalenza di sesso femminile con età media di 28,95 anni
(18,42). Si tratta per lo più di soggetti nubili o celibi (80%), conviventi con i genitori. Il livello di istruzione è
medioalto e discreto è anche il funzionamento occupazionale, solo il 5% di essi, infatti, è disoccupato.
Tabella 9.
Caratteristiche sociodemografiche del campione
e (N=20)
N.
%
Sesso
F
14
M
6
Stato civile
celibe/nubile
16
divorziato/separato coniugato/convivente
Scolarità
laurea
70,00
30,00
2
2
3
media superiore media inferiore
Lavoro
studente
10
operaio pensionato artigiano disoccupato
80,00
10,00 10,00
15,00
12
5
51
2
2
60,00 25,00
50,00
25,00 5,00 10,00
10,00
II campione presenta nel complesso un discreto livello di cronicità e di psicopatologia: infatti, il 95% dei
soggetti ha fatto uso di psicofarmaci, e più del 50% del campione risulta aver avuto precedenti episodi in cui si
sono manifestaci disturbi psichici di intensità maggiore o minore rispetto a quelli presenti all'inizio del
trattamento psicoterapico. Inoltre, il 30% dell'intero campione ha subito ricoveri in un reparto psichiatrico e una
uguale percentuale ha usufruito di un precedente trattamento psicoterapeutico o di colloqui non strutturati con
psicologi o con altre figure professionali. Approssimativamente il tempo medio intercorso dall'esordio della
sintomatologia all'attuale episodio è di 11 anni. Infine, solo il 45% dei soggetti ha richiesto spontaneamente un
supporto psicoterapico, mentre la restante parte è stata sensibilizzata a far uso di tale servizio da figure
professionali, quali medici di base o specialisti, oppure da figure parentali.
Prima di descrivere le caratteristiche nosografiche del campione, si ritiene opportuno specificare che la
diagnosi multiassiale, formulata per ogni paziente costituente il campione, è il risultato di un'indagine eseguita
da due differenti valutatori che, sulla base delle registrazioni dei colloqui preliminari e delle cartelle cllniche a
disposizione, hanno formulato le diagnosi, prima separatamente e poi in modo concordato. Si noti che la
concordanza tra i due valutatori è stata molto elevata, circa dell'82%, sul gruppo diagnostico di appartenenza.
Tabella 10.
Disturbi di Asse I diagnosticati nel campione (N=20)1
Tipo di Disturbo
-Distimia
-Disturbo d'Ansia NAS
-Depressione Maggiore
-Disturbo di Depersonalizzazione
-Disturbo Somatoforme NAS
-Abuso di Alcool
-Agorafobia senza Anamnesi di Disturbo da Attacchi di Panico
Frequenza
-Abuso o Dipendenza da Sedativi, Ipnotici, Ansiolitici
-Schizofrenia Paranoide Cronica
-Psicosi Reattiva Breve
-Disturbo Delirante
-Disturbo Bipolare
-Disturbo Depressivo NAS
-Anoressia nervosa
-Disturbo dell'Alimentazione NAS
-Fobia Semplice
-Ipocondria
-Disturbo Ossessivo Compulsivo
-Disturbo di Conversione
-Fattori psichici che incidono sulla condizione tisica
-Dissonn ia NAS
-Disturbo da Tics Motori
-Altro problema interpersonale
-Nessuna diagnosi
Dato che nove pazienti sul totale di venti presentano diagnosi multiple sull'Asse I, la somma totale dei
diversi disturbi diagnosticati è superiore a venti.
L'esigenza di protocolli clinici
^07
In tab. 10 sono elencati tutti i disturbi di Asse I che sono comparsi nell'intero campione analizzato, tenendo
conto, quindi, delle molteplici diagnosi multiple, (cioè sullo stesso Asse), presenti per ogni paziente. Occorre
sottolineare che ben il 45% dell'intero campione, cioè nove soggetti su venti, presenta diagnosi multipla
sull'Asse I. Per motivi di maggior agilità operativa, data l'ampia gamma di diagnosi presenti nel campione, è
stato necessario raggruppare i pazienti in cinque gruppi diagnostici, omogenei al loro interno per tipo e gravita
di disturbo (in analogia con la metodologia adottata da Bond e Vaillant, 1986). Per i pazienti con diagnosi
multipla sull'Asse I si è tenuto conto esclusivamente della diagnosi ritenuta più grave, in sintonia con la
gerarchia di gravita dei disturbi.
I gruppi diagnostici individuati includono i seguenti disturbi:
Gruppo 1: Schizofrenia, Disturbo Delirante, Disturbi Psicotici Non Classificati Altrove.
Gruppo 2: Disturbi dell'Umore.
Gruppo 3: Disturbi d'Ansia, Disturbi Somatoformi, Disturbi Dissociativi.
Gruppo 4: Disturbi che esordiscono solitamente nell'infanzia, nella fanciullezza, o nell'adolescenza;
Disturbi da uso di sostanze psicoattive; Disturbi del Sonno.
Gruppo 5: Nessuna diagnosi sull'Asse I.
La distribuzione dei pazienti nei differenti gruppi diagnostici è riportata in tab. 11. Per quanto concerne la
diagnosi sull'Asse II, solo il 20% del campione soddisfa i criteri per la formulazione di una diagnosi di Disturbo
di Personalità.
Tabella 11.
Diag
Raggruppamenti diagnos tici
nasi di Asse I e II del campione (N=20)
Raggruppamenti diagnostici
N
%
3
7
5
15,00
35,00
25,00
Asse I
Disturbi Psicotici
Disturbi dell'Umore
Disturbi d'Ansia, Somatoformi e
Dissociativi
Altri Disturbi
Nessuna diagnosi
4
1
20,00
5,00
4 16
20,00 80,00
Asse II
SI diagnosi NO diagnosi
Eventi psicosociali stressanti significativi (di grado 3, secondo l'asse IV del DSM-III-R) sono presenti nel
35% dei pazienti e sono per lo più di tipo duraturo. Una visione d'insieme della salute mentale del campione al
momento dell'inizio della psicoterapia è offerta dalla fìg. 1, che mostra la distribuzione dei valori dell'Asse V.
Il valore medio del funzionamento globale dell'intero campione, al momento della valutazione, è di 54 circa,
corrispondente, cioè, nella scala, a “moderate difficoltà nel funzionamento sociale, occupazionale e
scolastico” (APA, 1987, p. 28). Il livello di minor funzionamento globale osservato nel campione (25)
corrisponde a un “comportamento [...] considerevolmente influenzato da deliri o allucinazioni”. Il massimo
funzionamento è rappresentato da un punteggio di 71, corrispondente a una “lievissima alterazione del
funzionamento sociale, occupazionale e scolastico”.
Figura 1.
Funzionamento Globale Attuate dell’intero Campione
21-88
31-48
Àl-W
St-W
“1-7C
VGF Attuai®
Prendiamo infine in considerazione le caratteristiche psicopatologiche che abbiamo misurato mediante la
BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale;
Overall e Gorham, 1962). In termini di psicopatologia dimensionale del
campione si può affermare che i sintomi che comi. ione frequentemente con livelli di intensità da moderati a
gravi (nella scala con valori 4) sono:
l'Ansia, presente nel 60% del campione, la Depressione, nel 35% e l'Insensibilità affettiva, nel 20% dei
soggetti. Infine, Sentimenti di Colpa, Sospettosità e Ostilità, moderati o gravi, sono presenti nel 15%
dell'intero campione.
Per quanto riguarda i sintomi psicotici, nel campione sono presenti significativi disturbi del contenuto del
pensiero in una percentuale del 15%, mentre sono completamente assenti compromissioni dell'organizzazione
concettuale ideativa e fenomeni allucinatori. Altrettanto interessante è notare che non compaiono mai i
seguenti items: "Inibizione emotiva", nei confronti del terapeuta, e "Disorientamento spazio-temporale".
Tabella 12.
Attendibilità del CCRT (N=20)
Desideri
ICC
Risposte dall'Altro ICC
Risposte del Sé
ICC
DI
02
D3
D4
D5
D6
D7
D8
Mediana
0,83
0,83
0,83
0,76
0,64
0,53
0,32
0,72
0,68
RO 1
R02
R03
R04
R05
R06
R07
R08
Mediana
RS 1
RS2
RS3
RS4
RS5
RS6
RS7
RS8
Mediana
0,46
0,75
0,83
0,04
0,73
0,44
0,67
0,67
0,57
0,25
0,81
0,42
0,84
0,71
0,75
0,39
0,63
0.60
La siglatura del CCRT e la. sua attendibilità
Come previsto dal protocollo, il CCRT di ciascun paziente è stato determinato sulla base delle trascrizione
della 3° e della 5° seduta. Per rendere più agevole l'interpretazione dei risultati, la siglatura è stata realizzata
secondo il metodo della categorie standard raggruppare a cluster (Barber et al., 1990).
Il CCRT è un metodo di attendibilità ampiamente dimostrata (Crits-Cristoph et al., 1990). Per valutare
l'attendibilità del CCRT nell'ambito della presente ricerca abbiamo utilizzato una procedura in due tempi. Per
prima è stara valutata la concordanza nella siglatura degli episodi relazionali, (RÈ). In questa fase l'unità di
analisi è stata rappresentata dalla singola riga di testo e l'attendibilità dei giudici nella siglatura di ogni riga,
come appartenente a un RÈ, è stara misurata mediante la K di Cohen (1960) con risultati molto soddisfacenti
(550 righe di testo; K = 0,834).
La concordanza nella siglatura di ciascuna categoria a cluster del CCR1, da parte dei due esaminatori
indipendenti, è stata misurata m termini di Correlazione Intraclasse (Intraclass Correlation, ICC - tipo 2. cfr.
Shrout e Fliess, 1979). Come si può rilevare dalla tabella 12 i risultati sono stati più che soddisfacenti, con ICC
mediano di 0,68 per i desideri, di 0,60 per le risposte dell'oggetto, e di 0,57 per le risposte dei Sé.
Tabella 13.
Frequenza media di comparsa di ciascuna componente del CCRT nell’intero campione (espressa in
percentuale sul numero totale di Episodi Relazionali)
Risposte dell’Altro
Desideri
Cluster
Media (DS)
Cluster
Risposte
del Sè
Media (DS)
Cluster
Essere vicino Essere
amato e capito Riuscire e
aiutare
Tenermi
a
distanza
Essere
controllato
Impormi
Sentirmi
bene
Contrastare, ferire
35,50
(37,94) 29,75
(44,62)
26,90(21,02)
24,35 (36,32)
24,05 (17,76)
23,80 (27,50)
23,10 (36,74)
17.60(32,08)
Rifiutante 54,25 (36,10)
Sconvolto
27,45
(35,84)
Dominatore
21,20(33,14)
Comprensivo
17,55(28,70)
Cattivo
17,10(33,16)
Gli
piaccio 16,80(30,70) Forte
15,20(24,10) Disposto al aiutale
14,15(23,62)
Media (DS)
Impotente 47,15(46,34) Deluso
e depresso 38,90 (32,20) Poco
ricettivo 34,35 (43,06) Ansia e
vergogna 27,25 (35,20) Disposto
ad aiutare 18,70 (30,08)
Rispettato
e
accettato
17,20(23,90) Ostacolo e ferisco
12,35 (29,52) Autocontrollo
9,80(21,50)
Modello relazionale del campione
Nella tabella 13 è riportata la frequenza media di comparsa di ciascun cluster del CCRT nell'intero
campione. Come deducibile da questa tabella 11 modello relazionale che più frequentemente viene adottato è
il seguente:
-Desiderio: Essere vicino e accettare gli altri
-Risposta dall'Altro: Rifiutante e contrastante
-Risposta del Sé: Impotente
Correlazione tra categorie diagnostiche del DSM-I1I-R e modelli relazionali Disponendo del CCRT di
ogni singolo paziente si è studiato il modello relazionale più pervasivo di ogni singolo gruppo diagnostico,
identificato, come già accennato, in funzione dell'omogeneità di tipologia e gravita del disturbo mentale. A
questo primo livello di indagine (tab. 14) i singoli gruppi diagnostici di asse I presentano sostanzialmente un
modello relazionale ampiamente sovrapponibile a quello dell'intero campione.
L'unica componente del modello relazionale che sembra associarsi in modo più specifico ai diversi gruppi
diagnostici è la Risposta del Sé, cioè il vissuto del paziente nei confronti delle Risposte dall'Altro reali o attese.
In particolare, la Risposta del Sé più frequente nel gruppo dei soggetti con disturbi psicotici è "Deluso e
depresso", nel gruppo con disturbi dell'umore e in quello con disturbi d'ansia è "Impotente", nel gruppo di
soggetti con altre diagnosi sull'asse I è "Impotente" ma anche "Poco ricettivo", e, infine, nel gruppo che
presenta esclusivamente disturbi sull'asse II la Risposta del Sé più frequente è "Ansioso e pieno di vergogna".
Questo dato è particolarmente interessante se consideriamo che, secondo Luborsky, le modificazioni di questa
risposta sono particolarmente correlate al cambiamento psicoterapeutico: “11 soggetto ha una posizione
differente rispetto al tema relazionale die generava sofferenza” (1984,p. 18).
Tabella 14.
Temi Relazionali Conflittuali Centrali più pervasivi nei diversi gruppi diagnostici
Ragguppamenti
diagnostici
Desideri
Risposte dall'Altro
Risposte del Sé
Disturbi Psicotici
Essere vicino ed
accettare gli altri
Rifiutante e
contrastante
Deluso e depresso
Disturbi dell'Umore
Essere vicino ed
accettare gli altri
Essere vicino ed
accettare gli altri
Essere vicino ed
accettare gli altri
Contrastare, ferire e
controllare
Rifiutante e
contrastante
Rifiutante e
contrastante
Rifiutante e
contrastante
Rifiutante e
contrastante
Impotente
Disturbi d'Ansia
Altri Disturbi
Non diagnosi di Asse I
Impotente
Impotente e poco
ricettivo
Ansioso e pieno di
vergogna
A questo punto abbiamo provveduto a confrontare le frequenze medie di comparsa di ciascun cluster di
Desideri, Risposte dall'Altro e Risposte del Sé nei cinque gruppi diagnostici per verifìcare se i diversi gruppi
diagnostici presentassero una maggiore eterogeneità a livello di componenti non frequenti o addirittura rare,
piuttosto che in termini di componenti più pervasive. La tab. 15 mostra le differenze significative tra i vari
gruppi riscontrare mediante l'analisi della varianza, integrata dal test di Newman-KeuIs per la determinazione
delle differenze realmente significative.
In particolare si può notare che la Risposta dall'Altro "Sconvolto" risulta avere una distribuzione
disomogenea, e che tale componente appare molto più elevata nei pazienti psicotici (Gruppo 1) che nei
pazienti affetti da disturbi dell'umore. Anche le Risposte del Sé "Ostacolo e ferisco gli altri" e "Dotato di
autocontrollo e sicuro di sé" presentano valori eterogeneamente distribuiti in modo statisticamente
significativo, con frequenza particolarmente elevata tra i pazienti psicotici.
Applicando lo stesso approccio ai pazienti raggnippati in funzione della presenza o meno della diagnosi di
Disturbo di Personalità in Asse II, si è evidenziato che i pazienti con diagnosi di Disturbo di Personalità
presentano la Risposta del Sé "Ansioso e pieno di vergogna" con frequenza media di comparsa
significativamente più elevata rispetto all'altro gruppo diagnostico (F= 9,62; g.L. = 4,15; P= 0,006). Non è
stata evidenziata alcuna altra differenza significativa in relazione alla diagnosi di Asse 11.
Tabella 15.
Frequenza media delle componenti del CCRT Differenze significative tra i diversi
raggruppamenti diagnostici
I
RO Sconvolto
II
Raggruppamenti Diagnostici _
III
IV
V
F
p
0,52 0,25 0,18 0,19 0,44
Test di CLUSTER
Newman-KeuIs
3,14
0.046
I> II
RS
Ostacolo e ferisco gli altri 0,38 0,07 0,05 0,08 0,22 6,88 0,02 I> II. III. IV Ho autocontrollo,
sicuro di 0,24 0,12 0,01 0,08 0,00 4,48 0.01 I> II, III, IV me
Discussione e commenti conclusivi
Prima di proporre un'interpretazione dei risultati ottenuti nella presente ricerca occorre considerare quattro
precisi limiti insiti nella metodologia da noi adottata.
a) La nostra ricerca è stata svolta secondo una prospettiva naturalistica. Ciò garantisce la rappresentatività
del campione rispetto alla comune pratica terapeutica istituzionale, ma non consente di includere nello studio
un numero omogeneo di pazienti per ciascuna diagnosi.
b) La numerosità totale del campione è senza dubbio molto limitata e ciò comporta un rischio sensibile di
avere perso di vista differenze statisticamente significative.
e) La limitata dimensione del campione ci ha costretti a raggruppare le diverse diagnosi in gruppi più ampi.
Può darsi che questo passaggio abbia oscurato specifiche correlazioni esistenti tra CCRT e singole diagnosi.
d) La metodologia diagnostica da noi adottata sembra possedere una
discreta attendibilità. Possiamo però supporre che un'intervista strutturata avrebbe fornito diagnosi più
attendibili e forse anche più valide.
Pur tenendo conto di questi limiti, ci sembra sia possibile trarre le seguenti indicazioni dai risultati ottenuti.
Dallo studio da noi condotto emerge che, nella popolazione indagata, il modello relazionale più pervasivo dei
pazienti con disturbo dell'umore è analogo al modello relazionale individuato e descritto da Eckert e colleghi
(1990) nei depressi. Complessivamente, però, lo studio non ha evidenziato CCRT catamnestici e distintivi per
ogni specifico gruppo diagnostico. Da ciò si può desumere, tenuto conto dei limiti dello studio - primo fra tutti
le dimensioni del campione - che la diagnosi nosografìco-descrittiva del DSM-III-R — basata essenzialmente
su criteri operativi e fenomenologici — non è in grado di identificare gruppi di pazienti con specifici modelli
relazionali centrali. Apparentemente il tema relazionale conflittuale centrale e la sintomatologia manifesta del
paziente costituiscono dimensioni sostanzialmente indipendenti.
Oggi molti trattamenti utilizzati in psichiatria (dalle psicoterapie dinamiche individuali o di gruppo agli
interventi di riabilitazione psicosociale) sono fecalizzati sui problemi relazionali del paziente e necessitano di
un'adeguata caratterizzazione di tali modelli relazionali per una corretta pianificazione del trattamento. I dati
della presente ricerca indicano pertanto l'opportunità di integrare la classica valutazione diagnostica, avente
come modello il DSMIII-R, con scale di valutazione idonee a cogliere i modelli relazionali prevalenti di
ciascun paziente. L'uso di interviste RAP (Luborsky, 1990b) o di questionari autosomministrati (quali
l'Inventario dei Problemi Interpersonali, Horowitz et al., 1988) potrà fornire questo tipo di informazioni in
modo relativamente agevole. Senza dubbio nella prospettiva di un servizio pubblico di psicoterapia la
misurazione del modello relazionale conflittuale centrale rappresenta un elemento essenziale della cartella
Clinica.
Tornando al nostro studio, è opportuno sottolineare che si sono ottenute migliori informazioni dalle
correlazioni tra raggruppamenti diagnostici e CCRT quando sono state considerate le singole componenti del
CCRT. Da tale studio, infatti, emergono dei risultati statisticamente significativi. Ciò implica che molto
probabilmente il CCRT presenta una capacità di analisi dettagliata, che viene persa nel momento in cui si
appiattisce l'indagine alla sola valutazione dell'elemento più pervasivo. E possibile che questo fenomeno
rifletta l'azione di vari meccanismi di difesa che rendono meno frequenti componenti particolarmente
significative. Solo una valutazione che includa le componenti a bassa frequenza sarebbe allora in grado di
caratterizzare adeguatamente il paziente.
Dall'indagine statistica, infatti, emergono informazioni cliniche interessanti;
tra queste ci sembra utile sottolineare che mentre appare intuitivo che la Risposta del Sé "Ostacolo e ferisco gli
altri" compaia più frequentemente nel gruppo dei pazienti psicotici, appare meno intuitivo che anche la
Risposta del Sé "Dotato di autocontrollo e sicuro di sé" sia elevata nello stesso gruppo diagnostico.
Tale risultato può essere forse meglio interpretabile risalendo dalle categorie standard raggruppate a
cluster alle categorie standard, da cui le prime vengono ricavate al termine della siglatura. Questa analisi ha
indicato che il cluster "Dotato di autocontrollo e sicuro di sé" era in genere la traduzione delle categorie
standard: "Voglio dominare" e "Indipendente", più in sintonia con la psicopatologia del gruppo dei pazienti in
questione e in linea con il bisogno di controllo onnipotente e aggressivo più frequentemente osservato negli
psicotici.
Certamente sarà utile estendere tale studio a un campione di soggetti più numeroso, così da rendere più
significativi non solo i risultati relativi all'intero campione ma anche ai singoli gruppi diagnostici individuati.
Nel complesso, crediamo che i dati presentati consentano al lettore di rendersi conto delle possibilità e dei
limiti delle informazioni offerte dall'applicazione di alcuni strumenti di ricerca empirici in psicoterapia per
costruire un'ipotesi di cartella Clinica.
Chiaramente solo più estese esperienze cliniche e di ricerca, condotte in diversi contesti operativi e realtà
geografìche e culturali, potranno consentire una migliore definizione degli standard di valutazione più idonei a
una cartella Clinica finalizzata a documentare nella loro complessità i processi psicoterapeutici.
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Prof. Salvatore Freni, Istituto di Clinica Psichiatrica, Ospedale Maggiore di Milano, Via F. Sforza 35 - 20122
- Milano
