Richiesta prove terre e rocce
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Accett.__________________ del___ ______________ Riservato al laboratorio Spett.le GEOSERVING S.r.l. Via Collemeroni, 3 03040 San Vittore del Lazio (FR) Tel/Fax:0776/335193 e-mail: [email protected] pec: [email protected] OGGETTO: Richiesta prove di Laboratorio su terre e rocce CIRCOLARE 08 settembre 2010 n. 7618/STC – Criteri per il rilascio dell’autorizzazione ai Laboratori per l’esecuzione e certificazione di prove su terre e rocce di cui all’art. 59 del D.P.R. n. 380/2001. Il sottoscritto: Tel./Fax: e-mail: in qualità di: del Cantiere: sito nel Comune: (Provincia: alla Via/Località: Direttore dei Lavori: RICHIEDE CHE I SEGUENTI CAMPIONI SIANO SOTTOPOSTI ALLE PROVE: N° Id.: Tipo 0Campione Indisturbato Dati prelievo Prove e note: Prelevato il: …………………….. da: ……………………................. 0Campione Rimaneggiato a m da p.c.: ….…………............. 0 Roccia modalità: ……………………….. 0Campione Indisturbato Prelevato il: …………………….. da: ……………………................. 0Campione Rimaneggiato amm da p.c.: ….…………............. 0 Roccia modalità: ……………………….. 0Campione Indisturbato Prelevato il: …………………….. da: ……………………................. 0Campione Rimaneggiato amm da p.c.: ….…………............. 0 Roccia modalità: ……………………….. 0Campione Indisturbato Prelevato il: …………………….. da: ……………………................. 0Campione Rimaneggiato amm da p.c.: ….…………............. 0 Roccia modalità: ……………………….. Intestare i Certificati a: Spedire a: Intestare la fattura a: P.IVA/ C.F. Note: Il Richiedente , lì (luogo e data) Richiesta_Terre rev.A (Timbro e firma) )
