Accett.__________________ del___ ______________
Riservato al laboratorio
Spett.le
GEOSERVING S.r.l.
Via Collemeroni, 3
03040 San Vittore del Lazio (FR)
Tel/Fax:0776/335193
e-mail: [email protected]
pec: [email protected]
OGGETTO:
Richiesta prove di Laboratorio su terre e rocce
CIRCOLARE 08 settembre 2010 n. 7618/STC – Criteri per il rilascio dell’autorizzazione ai Laboratori per l’esecuzione e
certificazione di prove su terre e rocce di cui all’art. 59 del D.P.R. n. 380/2001.
Il sottoscritto:
Tel./Fax:
e-mail:
in qualità di:
del Cantiere:
sito nel Comune:
(Provincia:
alla Via/Località:
Direttore dei Lavori:
RICHIEDE CHE I SEGUENTI CAMPIONI SIANO SOTTOPOSTI ALLE PROVE:
N° Id.:
Tipo
0Campione
Indisturbato
Dati prelievo
Prove e note:
Prelevato il: ……………………..
da: …………………….................
0Campione
Rimaneggiato
a m da p.c.: ….………….............
0 Roccia
modalità: ………………………..
0Campione
Indisturbato
Prelevato il: ……………………..
da: …………………….................
0Campione
Rimaneggiato
amm da p.c.: ….………….............
0 Roccia
modalità: ………………………..
0Campione
Indisturbato
Prelevato il: ……………………..
da: …………………….................
0Campione
Rimaneggiato
amm da p.c.: ….………….............
0 Roccia
modalità: ………………………..
0Campione
Indisturbato
Prelevato il: ……………………..
da: …………………….................
0Campione
Rimaneggiato
amm da p.c.: ….………….............
0 Roccia
modalità: ………………………..
Intestare i Certificati a:
Spedire a:
Intestare la fattura a:
P.IVA/ C.F.
Note:
Il Richiedente
, lì
(luogo e data)
Richiesta_Terre rev.A
(Timbro e firma)
)
