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Sistema Gestione Qualità
M 58
Numero
Strutture sanitarie e studi professionali –
apertura e variazioni (TOSCANA)
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Pag.
Rev.
02
del
26/06/04
Istruzioni per l’interessato:
Per i Comuni della Toscana. Modello per la presentazione della richiesta di autorizzazione per l’avvio, il trasferimento e le
variazioni soggette ad autorizzazione (modifica dei locali, delle attività ecc...) di strutture sanitarie e ambulatori di medicina
dello sport ai sensi della L.R. 8/1999. La normativa che si è succeduta in questi hanno ha previsto una serie di scadenze .e
termini di adeguamento per i quali vi invitiamo a chiedere informazioni direttamente allo Sportello competente.
Istruzioni per il Comune:
Ai fini del rilascio dell’autorizzazione si applicano i termini previsti dalla normativa regionale (sia per le nuove attività che
per quelle soggette a rinnovo e adeguamento) anche se superiori al termine di 90 giorni previsto dal DPR 447/1998.
L’autorizzazione è rilasciata dal SUAP o dal Comune negli altri casi su conforme parere della ASL competente. Richiedere
eventualmente parere all’ufficio edilizia privata per le verifiche non soggette a parere Asl.
Modalità di consegna:
- via fax
- firma digitale
- al Protocollo generale o dell’ufficio ricevente
- posta ordinaria
REVISIONI
N°
REV.
DATA
REV.
DESCRIZIONE
00
Non revisionati
Modelli di precedenti edizioni
Possono essere utilizzati senza limiti
01
21/02/2004
Prima emissione
Da utilizzare regolarmente in sostituzione delle precedenti edizioni.
Modello valido solo per la Regione Toscana
02
26/06/2004
Seconda emissione (aggiornamento per la
creazione di modelli specifici per gli studi
professionali)
Da utilizzare regolarmente in sostituzione delle precedenti edizioni.
Modello valido solo per la Regione Toscana
Verifica
Firma Resp:________________
Dott. Simone Chiarelli
[email protected]
Note
Approvazione
Firma Direzione:Provincia di Firenze
Dott. Enno Ghiandelli
[email protected]
Emissione
Firma RQ: _________Data: ______
Dott. Simone Chiarelli
[email protected]
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02
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26/06/04
STRUTTURE SANITARIE – APERTURA, TRASFERIMENTO E
VARIAZIONE – DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE
SUAP di _______________________
_______________________________
3 copie in carta semplice + domanda unica
ovvero (se non gestiti dal SUAP) al
Comune di ___________________________
_______________________________
2 copie in carta semplice
Il sottoscritto quale esercente attività comunica i seguenti dati
PROPRIETARIO DEGLI IMMOBILI/TERRENI:
Cognome ________________________________________ Nome __________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____ )
Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________
Codice
Fiscale
Residenza: Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______ )
Via/P.zza __________________________________________ n. _______
Tel. ________________ cell. _________________________ Fax ___________________________
E-mail ___________________@_____________________ [ ] barrare se email con firma digitale
Altri comproprietari: ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Struttura sita in ________________________________________________________________
Via/P.za _________________________________________________________ n. ___________
Descrizione per identificazione: ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
[ ] catasto terreni [ ] catasto fabbricati - Foglio di mappa ________________________________
particella/e _________________________________________sub. _________________________
Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi
comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR
445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti
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26/06/04
SOGGETTO CHE ESERCITA ATTIVITA’ NEGLI IMMOBILI:
Cognome ________________________________________ Nome __________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____ )
Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________
Codice
Fiscale
Residenza: Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______ )
Via/P.zza __________________________________________ n. _______
Tel. ________________ cell. _________________________ Fax ___________________________
E-mail ___________________@_____________________ [ ] barrare se email con firma digitale
[ ] Titolare della impresa individuale
[ ] Proprietario/comproprietario
[ ] Presidente ____________________
C.Fisc
[ ] Legale rappresentante della Società
[ ] Affittuario
[ ] _________________________________
P.IVA
Denominazione o Ragione Sociale _______________________________________________
con sede legale ovvero [ ] amministrativa nel Comune di _______________________________
(Prov. ______ ) Via/P.zza __________________________________________ n. _______
CAP __________ Tel. ________________________ Fax ___________________________
E-mail ___________________@_____________________ [ ] barrare se email con firma digitale
Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di _____________________ al n. ___________
Iscrizione al Tribunale di ______________________________ al n. ___________ (se previsto)
REFERENTI DELL’INTERESSATO
Il sottoscritto comunica di essersi avvalso delle prestazioni di
[ ]
Tecnico incaricato [ ] Società di Tecnici incaricati, rappresentata da
Cognome ________________________________ Nome ___________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _______________________ (Prov. ____ )
Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________
Codice
Fiscale
Residenza: Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______ )
Nr. Iscrizione ___________ all’Ordine Professionale degli __________________________ della
Provincia di ______________________ ; eventuale ed ulteriore abilitazione specifica:
_________________________________________________________________________
Tel. ___________________ Fax ________________________ Cell. __________________
E-mail ___________________@_____________________ [ ] barrare se email con firma digitale
Il sottoscritto comunica di essersi avvalso delle prestazioni di
ASSOCIAZIONE DI CATEGORIA: ___________________________________
o altro soggetto di riferimento: ________________________________________
Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______ )
Via/P.zza __________________________________________ n. _______
Cognome ________________________________ Nome ___________________________
Tel. ___________________ Fax ________________________ Cell. __________________
E-mail ___________________@_____________________ [ ] barrare se email con firma digitale
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Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi
comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR
445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti
CHIEDE AUTORIZZAZIONE
PER ATTIVITA’ DI:
[ ] STRUTTURA SANITARIA (L.R. 8/1999)
[ ] attività erogata in regime ambulatoriale
[ ] attività erogata in regime di ricovero a ciclo continuativo e diurno per acuti
[ ] attività erogata in regime di ricovero a ciclo continuativo e diurno in fase post-acuta
[ ] a) ambulatori mono o polispecialistici;
[ ] b) gabinetti di analisi per il pubblico a scopo di accertamento diagnostico e piu’ in particolare laboratori di
analisi cliniche, gabinetti radiologici, gabinetti di medicina nucleare, servizi di ecografia e comunque di diagnostica
strumentale non complementare all’attivita’ clinica. Per strutture eroganti prestazioni di diagnostica strumentale
si intendono quelle strutture che si pongono come strumentali ad altri operatori e che siano destinate alla sola
attivita’ diagnostica con l’uso di attrezzature di una certa complessita’;
[ ] c) presidi di cure fisiche in genere;
[ ] d) gabinetti di radioterapia;
[ ] e) presidi di ricovero;
[ ] f) centri di riabilitazione sia ambulatoriali che di ricovero a ciclo continuativo e diurno, centri diurni o di
day-hospital psichiatrico, strutture residenziali di psichiatria, strutture di riabilitazione per tossicodipendenti.
Disciplina: ______________________________________________________ codice _______________________
Disciplina: ______________________________________________________ codice _______________________
Disciplina: ______________________________________________________ codice _______________________
Disciplina: ______________________________________________________ codice _______________________
Disciplina: ______________________________________________________ codice _______________________
Disciplina: ______________________________________________________ codice _______________________
Posti letto n. _______________ così suddivisi: ______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Deve essere specificata l`attivita` effettivamente svolta con riguardo a quelle attivita` per le quali la DCR 221/99 prevede particolari
requisiti. Di conseguenza:
- per i laboratori di analisi deve essere indicato se trattasi di laboratorio generale di base o laboratorio specializzato (e in che cosa) o
laboratorio generale di base con settori specializzati (e quali);
- per i gabinetti radiologici deve essere indicato se viene svolta attivita` di radiologia diagnostica tradizionale e/o esami di diagnostica
TC e/o esami di diagnostica RM, e/o ecografie ecc.);
- per gli ambulatori chirurgici, oltre ad indicare i tipi di interventi che vengono eseguiti (chirurgia generale, oculistica, vascolare ecc.)
deve essere indicato se gli interventi vengono eseguiti anche in anestesia generale;
- per i presidi di ricovero per ogni disciplina deve essere indicato il numero dei posti letto e, a seconda che si tratti di area medica o
chirurgica, se viene effettuata attivita` in day-hospital o in day-surgery.
- per i presidi di riabilitazione funzionale dei soggetti portatori di disabilita` deve essere specificato il tipo di disabilita` trattato (fisica,
psichica, sensoriale), il numero dei posti letto, se viene effettuata attivita` diurna e/o attivita` residenziale, se vengono accolti bambini
da 0 a 4 anni.
DESCRIZIONE
[
[
[
[
[
[
[
] allergologia e immunologia clinica
] angiologia
] cardiochirurgia
] cardiologia
] chirurgia generale
] chirurgia maxillo-facciale
] chirurgia pediatrica
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[
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[
[
[
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[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
] chirurgia plastica e ricostruttiva
] chirurgia toracica
] chirurgia vascolare
] dermatologia e venerologia
] ematologia
] endrocrinologia
] gastroenterologia
] genetica medica
] geriatria
] ginecologia e ostetricia
]malattie dell’apparato respiratorio
] malattie infettive
] malattie metaboliche e diabetologia
] medicina dello sport
] medicina e chirurgia d’accettazione e d’urgenza
] medicina fisica e riabilitazione
] medicina interna
] nefrologia
] neonatologia
] neurochirurgia
] neurologia
] neuropsichiatria infantile
]oftalmologia
] oncologia
] ortopedia e traumatologia
] pediatria
] psichiatria
] radioterapia
] reumatologia
] scienza dell’alimentazione e dietetica
] otorinolaringoiatria
] urologia
] odontoiatria
] anatomia patologica
] anestesia e rianimazione
] biochimica clinica
] farmacologia e tossicologia clinica
] laboratorio di genetica medica
] medicina trasfusionale
] medicina legale
] medicina nucleare
] microbiologia e virologia
] neurofisiopatologia
] neuroradiologia
] patologia clinica (laboratorio di analisi chimico-cliniche e microbiologia)
] radiodiagnostica
] igiene, epidemiologia e sanita’ pubblica
] igiene degli alimenti e nutrizione
] medicina del lavoro e sicurezza degli ambienti di lavoro
] organizzazione dei servizi sanitari di base
] psicologia
] psicoterapia
] fisica sanitaria
] chimica analitica
] _________________________________________________________
ALLEGATI:
- relazione dettagliata circa le prestazioni e le attivita’ previste;
- planimetria generale;
- planimetria dei locali in scala 1: 100;
- documento comprovante la disponibilita’ dei locali;
- inventario delle attrezzature sanitarie;
- elenco del personale;
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- documento organizzativo;
- liste di autovalutazione;
- dichiarazione di assunzione di incarico da parte del direttore sanitario.
Ulteriori dettagli dell’attività che si intende svolgere:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
[ ] AMBULATORI DI MEDICINA DELLO SPORT (L.R. 35/2003)
DESCRIVERE DETTAGLIATAMENTE l’attività che si intende svolgere:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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Ai fini della seguente procedura:
[ ] AVVIO ATTIVITA’
Struttura sita in ________________________________________________________________
Via/P.za _________________________________________________________ n. __________
[ ] ADEGUAMENTO ALLA: ________________ indicare la norma che ha previsto
l’adeguamento della struttura esistente)
Struttura sita in ________________________________________________________________
Via/P.za _________________________________________________________ n. __________
[ ] RINNOVO
Struttura sita in ________________________________________________________________
Via/P.za _________________________________________________________ n. _________
Già autorizzata con atto n. _______ del ________ rilasciato da _____________________________ e
con scadenza prevista per il _____________________
[ ] TRASFERIMENTO DI SEDE
Dalla struttura sita in _____________________________________________________________
Via/P.za _________________________________________________________ n. __________
Alla struttura sita in _______________________________________________________________
Via/P.za _________________________________________________________ n. __________
[ ] MODIFICA DEI LOCALI
In particolare saranno realizzate le seguenti modifiche: ____________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
[ ] VARIAZIONE DELL’ATTIVITA’
[ ] strutturali
[ ] del personale
[ ] tecnologiche
[ ] dell’organizzazione interna
L’attività subirà le seguenti variazioni: _________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI:
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- relazione dettagliata circa le prestazioni e le attività previste;
- liste di autovalutazione relative agli aspetti interessati dalle variazioni;
nel caso di variazioni strutturali:
planimetria dei locali in scala 1:100 (timbrata, datata e sottoscritta da tecnico compilatore e dal richiedente) idonea ad
identificare le variazioni connesse all’intervento di ampliamento e/o riduzione e/o trasformazione;
nel caso di variazioni nell’attrezzatura:
- inventario delle attrezzature sanitarie, evidenziando le variazioni connesse all’intervento di ampliamento e/o riduzione
e/o trasformazione;
nel caso di variazioni del personale:
- elenco del personale, evidenziando le variazioni connesse all’intervento di ampliamento e/o riduzione e/o
trasformazione;
nel caso di variazioni dell’organizzazione interna:
- documento in cui viene esplicitata l’organizzazione interna generale, per singolo presidio e articolazione organizzativa,
evidenziando le variazioni connesse all’intervento di ampliamento e/o riduzione e/o trasformazione.
COMUNICA
Giorni e orari di apertura al pubblico:
[ ] lunedì
dalle ore __________ alle ore ____________
e dalle ore __________ alle ore ____________
[ ] martedì
dalle ore __________ alle ore ____________
e dalle ore __________ alle ore ____________
[ ] mercoledì
dalle ore __________ alle ore ____________
e dalle ore __________ alle ore ____________
[ ] giovedì
dalle ore __________ alle ore ____________
e dalle ore __________ alle ore ____________
[ ] venerdì
dalle ore __________ alle ore ____________
e dalle ore __________ alle ore ____________
[ ] sabato
dalle ore __________ alle ore ____________
e dalle ore __________ alle ore ____________
[ ] domenica
dalle ore __________ alle ore ____________
e dalle ore __________ alle ore ____________
Note: ___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
DICHIARA INOLTRE
[ ] che le attività oggetto della presente domanda prevedono detenzione o detenzione ed impiego di
apparecchiature radiogene o sostanze radioattive e pertanto presenta contestualmente la richiesta di
autorizzazione ai sensi del D. Lgs. 230/95 ovvero dichiara di aver ottenuto: ___________________
________________________________________________________________________________
OVVERO le attività oggetto della presente domanda non prevedono detenzione o detenzione ed
impiego di apparecchiature radiogene o sostanze radioattive.
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PERSONALE OPERANTE A QUALSIASI TITOLO NELLA STRUTTURA ALLA DATA DEL: __________
BRANCA
GENERALITA'
(Cognome, nome,
data e luogo di
nascita)
TITOLO DI
STUDIO E
SPECIALIZZAZI
ONE
QUALIFICA
RIVESTITA
RAPPORTO DI
LAVORO
ORARIO
SETTIMANALE
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DICHIARA
Che le funzioni di DIRETTORE SANITARIO della struttura sono svolte dal soggetto di seguito
indicato, che sottoscrive la presente quale accettazione dell’incarico:
Cognome ________________________________________ Nome __________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____ )
Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________
Codice
Fiscale
Residenza: Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______ )
Via/P.zza __________________________________________ n. _______
Tel. ________________ cell. _________________________ Fax ___________________________
E-mail ___________________@_____________________ [ ] barrare se email con firma digitale
Titolo di studio: __________________________________________________________________
Conseguito: _____________________________________________________________________
Specializzazione: _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
ovvero comunque in possesso dei requisiti professionali ai sensi della vigente normativa in quanto:
(indicare le condizioni e/o i titoli che abilitano a svolgere l’incarico di direttore sanitario): ________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Il nominato direttore sanitario SOTTOSCRIVE la presente sezione e con ciò dichiara ed autocertifica
consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano
l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai
benefici conseguenti, di non essere in condizioni di incompatibilità nell’esercizio della direzione
sanitaria per la quale assumerà un impegno orario settimanale di _________ ore.
Il Direttore Sanitario
_______________________________
Firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia del
documento di riconoscimento in corso di validita’
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IMMOBILI E TERRENI
- L'immobile non è stato oggetto di alcun intervento edilizio ovvero:
[ ] Vi sono precedenti autorizzazioni, concessioni, D.I.A. o atti di assenso comunque
denominati
Licenza/Concessione Edilizia
n. ___________ del __________________
Autorizzazione Edilizia
n. ___________ del __________________
Comunicazione ex art. 26 Legge 47/85
n. ___________ del __________________
Sanatoria ex art. 13 Legge 47/85
n. ___________ del __________________
Denuncia di Inizio Attività
n. ___________ del __________________
Condono Edilizio Legge 47/85
n. ___________ del __________________
Agibilità/abitabilità
n. ___________ del __________________
Altro atto _________________________________ n. ___________ del __________________
Altro atto _________________________________ n. ___________ del __________________
[ ] L'immobile è pre-esistente al _____ in quanto realizzato nell'anno _____________ come risulta
da: _____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
[ ] Sono in itinere procedimenti di autorizzazioni, concessioni, D.I.A. o altri atti di assenso
tipo di atto ________________________
n. ___________ del _________________
tipo di atto ________________________
n. ___________ del _________________
tipo di atto ________________________
n. ___________ del _________________
DICHIARA INOLTRE
- che i locali rispettano le normative in materia di “caratteristiche ambientali e di accessibilità al
presidio”, “protezione antisismica” e “superamento barriere architettoniche in quanto: ___________
________________________________________________________________________________
- che l’immobile e le strutture oggetto della presente dichiarazione possiedono i requisiti
urbanistico-edilizi, igienico-sanitari, di sicurezza per l’esercizio dell’attività.
- che la disponibilità dell’area/locali è avvenuta per:
(barrare solo la casella corrispondente al titolo certificante il proprio diritto)
[ ] compravendita [ ] affitto
[ ] conferimento d’azienda [ ] scissione d’azienda
[ ] scioglimento con conferimento [ ] fusione
[ ] comodato
[ ] __________________________
- che l'attività verrà svolta nel rispetto di quanto previsto dalla normativa nazionale, regionale e
comunale in materia;
Il sottoscritto inoltre DICHIARA:
- di avere titolo, legittimazione e possesso dei requisiti per la presentazione della presente
istanza e dei relativi endoprocedimenti;
- di essere a conoscenza che ogni comunicazione relativa ai procedimenti attivati potrà essere
inoltrata anche per il tramite dei professionisti indicati nel presente modello sia mediante
trasmissione ordinaria (lettera) che mediante fax, email o altro sistema di comunicazione.
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26/06/04
(IN CASO DI CITTADINO STRANIERO)
-
-
di essere in possesso di permesso di soggiorno per ___________________
______________________________________________ (specificare il motivo del rilascio)
n° ______ rilasciato da _______________________________ il _____________ con validità
fino al ______
di essere in possesso di carta di soggiorno n° ____
per
______________
__________________________________ (specificare il motivo del rilascio) n° _____
rilasciato da ___________________________________________ il ____________ con
validità fino al ______________________
ALLEGO (oltre ai documenti indicati nel modello di domanda)
[X] Planimetria 1:2000 dell’immobile con indicazione della destinazione di PRG;
[X] planimetria generale (timbrata, datata e sottoscritta da tecnico compilatore e dal richiedente)
idonea ad identificare la localizzazione del presidio, il lotto di pertinenza, il volume edificato e la
disponibilità di aree a parcheggio
[X] planimetria dei locali in scala 1:100 (timbrata, datata e sottoscritta da tecnico compilatore e dal
richiedente) idonea ad identificare le attività, i locali ed anche le eventuali variazioni connesse
all’intervento di ampliamento/riduzione dei locali
[X] Relazione tecnica descrittiva dei locali e delle attrezzature con indicazione degli elementi previsti
dalla vigente normativa
[X] Fotocopia dei documenti di riconoscimenti dei soggetti sottoscrittori
[ ] _____________________________________________________________
_________________________ lì ________________
(luogo )
( data)
L'interessato
_______________________________
Firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia del
documento di riconoscimento in corso di validita’
