Richiesta di preventivo PROVE DI LABORATORIO

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Modulo
Doc.
MD_COM_02
Richiesta di preventivo
Rev.
00
PROVE DI LABORATORIO
Data
20.12.2012
Pag.
1 di 2
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via fax: 0523/305930 oppure via e-mail: [email protected]
ANAGRAFICA AZIENDA
COD. CLIENTE
Ragione Sociale
Attività svolta
N. addetti
Indirizzo Sede Legale
CAP – Città - Provincia
Persona di Riferimento
Telefono – Cellulare – Fax
E-mail
PEC
SERVIZIO RICHIESTO
☐
Determinazione del prodotto tipo ai fini della marcatura CE
(Sistema di attestazione 1, 1+,3)
☐
Prove di laboratorio
Prodotti da sottoporre a prova:
(Fornire una breve descrizione dei prodotti
con relativa destinazione d’uso)
Eventuali prestazioni richieste:
Laboratorio richiesto per
l’esecuzione delle prove:
☐
Laboratorio Qoncert
☐
Laboratorio interno del Fabbricante
(solo se giustificato da ragioni tecniche, economiche o logistiche)
PROVE RICHIESTE (Indicare nome della prova con relativo riferimento normativo)
Prodotto
Prova
CAMPIONAMENTO PRODOTTI
☐
A carico del Cliente
☐
A Carico di Qoncert (indicare il luogo del prelievo)
Nome del file:MD_COM_02_00 Richiesta offerta LAB
Riferimenti normativi
Note
Modulo
Doc.
MD_COM_02
Richiesta di preventivo
Rev.
00
PROVE DI LABORATORIO
Data
20.12.2012
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ALTRE INFORMAZIONI
Come siete venuti a
conoscenza di
QONCERT?
L’Azienda fa parte di un
Gruppo?
☐
Sito internet
☐
Corsi / convegni / seminari
☐
Azienda certificata
☐
Consulenti (indicarne il nome)
☐
Pubblicità
☐
Altro
☐
Ente di Accreditamento
☐
Sì (indicare Ragione Sociale) _______________________
☐
No
L’Azienda è collegata ad altre Aziende già
certificate da QONCERT?
☐
Sì (indicare Ragione Sociale) ________________________
☐
No
NOTE E ALLEGATI
Data di compilazione:
Firma del compilatore:
RISERVATO A QONCERT
N° PROTOCOLLO
_ _ _ / _ _ - LAB
N° PROTOCOLLO RICHIESTA DI OFFERTA CAB DI RIFERIMENTO
_ _ _ /_ _ - CAB
ACCETTAZIONE OFFERTA
L’offerta n. ______________ rev. ____________ del _______________ è stata accettata dal Cliente?
☐
Sì
LA PRESENTE DEVE ESSERE ALLEGATA ALL’OFFERTA E SOTTOSCRITTA DAL CLIENTE
Data accettazione:
Nome del file:MD_COM_02_00 Richiesta offerta LAB
Firma del Cliente per accettazione:
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