The Cognitive Behavioral
Therapy of Substance
Abuse in Adolescence
Dr. Gabriele Caselli
Psicologo, Psicoterapeuta
Scuola Terapia Cognitiva ‘Studi Cognitivi’, Milano, Italy
London South Bank Univerisity, London, UK
E-Mail: [email protected]
www.gabrielecaselli.it
Uso di Sostanze e
Adolescenza
Adolescenza
• Passaggio da un bambino che non c’è più a un adulto
che deve ancora nascere
• Molto complesso definire quando inizia e quando finisce
(mancano indicatori chiari e incontrovertibili)
• L’adolescente entra in un campo di apprendimento, la
vita appare molto complessa e non esistono ancora le
abilità per fronteggiare emozioni negative e le relazioni
interpersonali in autonomia
• il bambino abbandona la protezione della famiglia e
inizia a esplorare il mondo da solo
Adolescenza e Cambiamento
spurt of growth
• Corporeo (scheletrico, muscolare,
sessuale)
• Cognitivo (fase operatoria formale): “ragionare
su dei semplici assunti senza relazione necessaria con la realtà o con le
credenze del soggetto fidando sulla necessità del ragionamento stesso in
opposizione all'accordo delle conclusioni con l'esperienza” (Piaget, 1949)
–
–
–
–
–
Subordinare il reale al possibile (defusione pensiero-realtà)
Relativismo delle opinioni
Monitoraggio e autoriflessività
Competenza emotiva
Comprensione della mente altrui
Adolescenza e Cambiamento
spurt of growth
• Sociale: necessità di riorganizzare il
proprio mondo delle relazioni
interpersonali con (1) familiari e (2) i pari:
– Nuovi orizzonti relazionali (esperienze e
apprendimento)
– Nuovi modelli di riferimento per supportare
nuove sperimentazioni
– Aumento dei conflitti interpersonali fino alla
ridefinizione dei rapporti
Adolescenza e Condotte a Rischio
• “condotte pericolose e spregiudicate con conseguenze serie,
negative, spesso immediate” (Arnett, 1994)
• “comportamenti che possono, in modo diretto o indiretto,
compromettere lo stato di salute e lo stile di vita” (Jessor, 1998)
• La normalità del rischio: andare incontro a qualche pericolo è per
l’adolescente opportunità di sperimentazione e apprendimento dei
propri limiti, in modo autonomo e non per istruzioni esterne.
• L’anormalità del rischio: talvolta questo percorso può:
– Compromettere la salute e il funzionamento psicosociale dell’individuo
– Provocare conseguenze negative a medio-lungo termine
– Ostacolare l’apprendimento di abilità deputate proprio all’adolescenza (efficienza
interpersonale, competenza metacognitiva)
Adolescenza e Alcool
• Il 90% dei disturbi da abuso di sostanza ha un suo
precursore nella seconda decade di vita (Johnston et al.,
1998)
• 2.000 adolescenti morti annualmente per problemi
alcool-correlati
• 98.000 feriti in incidenti causati dall’alcool
• 40% ragazzi tra 14-16 anni consuma alcool (OssFad,
2005)
• 13% ragazzi tra 14-16 anni ha 3 o più episodi di binge
drinking al mese (Espad, 2003)
• Nel 2008 l’età media di inizio consumo è scesa a 12 anni
(Ministero della Salute, 2008).
La transizione verso le sostanze
(un percorso di apprendimento)
•
Overload Model: lo stress dei vari cambiamenti sovrasta le abilità di coping
dell’individuo e la sostanza viene usata per il suo apperente effetto di
supporto nel fronteggiare le difficoltà
•
Mismatch Model: la sostanza usata come strumento di riadattamento,
mezzo per riadattarsi a un gruppo nuovi di pari e allontanarsi dalla famiglia
di origine
•
Transition Catalyst Model: la sostanza come forma di sperimentazione di
vita ad ampio spettro, nonché strumento per mostrare il governo autonomo
su proprie scelte ed esperienze (provo, vivo, non mi baso su ciò che dite)
•
Modelling: la sostanza come catalizzatore del processo di adesione a
nuovi modelli sociali che rassicurano nella fase di cambiamento (indicano
cosa l’adolescente può fare)
Casi Complessi e Formulazione
(Temi e Piani)
Aspettative implicite verso un piano di
comportamenti a rischio
• Alcool come piano di evitamento di temi
dolorosi o percepiti come intollerabili
– Alcool per integrazione (inclusione sociale)
– Alcool per gestire emozioni negative
(vulnerabilità)
– Alcool come dimostrazione di valore
(competenza)
• Alcool come esplorazione non determina
necessariamente un problema
Terapia - Sequenza Logica
• Consapevolezza della formulazione
• Validazione del tema e degli scopi di evitarlo (empatia)
– Esplorazione dei bisogni
– Psicoeducazione familiare
• Esplorazione dei costi (ora e nel futuro) del piano
• Messa in discussione delle aspettative positive sul piano
• Esplorazione, validazione e rinforzo rispetto le difficoltà
nell’abbandonare o ridurre il piano alcolico (ansie, paure,
ostacoli interpersonali)
• Esplorazione piani alternativi (li discuto, li sperimento,
vedo benefici)
– Regolazione del consumo di alcool
– Altre strategie per ottenere gli stessi scopi
Casi Complessi e Formulazione
Indegnità
Fragilità
Incompetenza
Esclusione
•P1
•Ruminazione
•Umore deflesso
•P2
•Pensiero Desiderante
•Abuso di alcool
•P3
•Worry
•Ansia sociale
•P4
•Procrastinazione
•Evitamenti
Terapia - Sequenza Tecnica
•
•
•
•
Gestione del caso
Assessment e formulazione
Motivazione al cambiamento
Interventi cognitivi e comportamentali
Gestione del Caso
(APA; 2005)
Linee Guida (NIH, 2011)
• Carenza di dati e necessità di ricerca
• Indicazione di gestione del caso
multicomponenziale
• Predilizione per terapie familiari + MET +
CBT (coterapia)
Un problema di gestione del caso
• Gestione del caso prima della (e nella) terapia
I pazienti dovrebbero essere trattati nel setting terapeutico
meno restrittivo capace di offrire un servizio sicuro ed
efficace sulla base della valutazione del caso clinico
Il progetto di cura deve prevedere una graduale riduzione
delle restrizioni nel setting terapeutico
• Percorso di terapia modulare
Quali criteri per la scelta del setting e
del percorso
• Consapevolezza del problema
• Motivazione al cambiamento
• Severità del problema
– Delle condizioni mediche generali
– Comportamenti a rischio
• Severità del quadro sintomatologico in comorbilità
• Storia del disturbo
• Funzionamento psicosociale
– Abilità di autogestione
– Supporto sociale e risorse familiari
• Servizi a disposizione
Setting terapeutici: Ricovero
• Cosa?
– Disintossicazione, impostazione della terapia
farmacologica, stabilizzazione in astinenza
– Valutazione e trattamento delle condizioni mediche
– Valutazione psicodiagnostica
– Psicoeducazione (anche dei familiari) e intervento
motivazionale
• Contesto di sicurezza (reparto chiuso)
Setting terapeutici: Ricovero
(Quando?)
• Gravi sindromi d’astinenza (o overdose)
• Condizioni mediche gravi (acute o
croniche)
• Storia di mancanza di ingaggio in setting
meno restrittivi
• Rischio di danno per sé o per altri
Setting terapeutici:
Programmi semiresidenziali
• Cosa?
– Composti da programma di ricovero meno restrittivo e da
programmi ambulatoriali intensivi
– Ingresso diretto o dopo il ricovero (per coloro che sono ad alto
rischio di ricaduta)
– Combinazione di terapia psicologica (individuale e di gruppo),
incontri con i familiari, supervisione medica per il monitoraggio
della terapia farmacologica, eventualmente monitoraggio
dell’uso della sostanza
• Quando?
–
–
–
–
Problemi di motivazione
Alto rischio di ricaduta (intense esperienze di craving)
Scarso supporto sociale
Presenza di comorbilità psicologica
Setting terapeutici:
le comunità residenziali
• Cosa?
•
•
•
Si tratta di percorsi a lungo termine di natura residenziali, altamente
strutturati, substance-free
La dipendenza è considerata come sintomo di uno sviluppo
disfunzionale della personalità
Il recupero si fonda su principi educativi e di riabilitazione sociale e
cognitiva (tecniche comportamentali, contingency management,
bilanciamento dello stile di vita e rieducazione alle norme sociali)
• Quando?
– Disturbi cronici con storie di molteplici fallimenti in contesti meno
restrittivi
– Profondi deficit nel funzionamento psicosociale (mancanza di efficacia
interpersonale e autogestione) o Abbandono Sociale
Setting terapeutici:
trattamento ambulatoriale
• Cosa?
– Percorso di psicoterapia individuale o di gruppo con eventuale
monitoraggio del trattamento farmacologico se presente
• Quando?
– Se presente motivazione al cambiamento (può prevedere un
percorso motivazionale)
– Assenza di sintomi astinenziali gravi (o post-disintossicazione)
– Funzionamento psicosociale moderatamente mantenuto
Case Management
• Se alto rischio di danno ricovero più disintossicazione
• Se scarsa consapevolezza intenso lavoro su colloquio
motivazionale, rimandare il contratto terapeutico, slittamento obiettivi
• Se rete sociale scarsa o dannosa avviare interventi di rete
socio-assistenziali, eventualmente intervento residenziale o
semiresidenziale
• Se dipendenza o grave comorbilità prevedere consulenza
psichiatrica
• Se storia di poliassunzione o assunzione cronica, vita centrata
sulla sostanza, molti trattamenti falliti valutare intervento
residenziale o semiresidenziale
Case Management
La famiglia
• Co-terapia Familiare Psicoeducazione
(intervento di trasmissione conoscenza sul
problema, sulle sue caratteristiche)
– Incontro con anche i familiari
– Gruppi Psicoeducativi
• Co-Terapia Sistemico-Familiare (se
esistono come risorsa)
Assessment & Case
Formulation
All’inizio di ogni nuovo trattamento è importante iniziare
con una valutazione del problema. So che lei ha già
visto molti miei colleghi e ripetuto molte delle cose di
cui parleremo oggi. Tuttavia è importante per tutti e
due provare a osservarli dalla prospettiva cognitiva.
Obiettivi Assessment
1.
2.
3.
4.
Screening
Costruire ABC e analisi funzionale
Informazioni sulla motivazione
Storia d’uso di alcool e sviluppo
1. Screening
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Frequenza, Intensità, Durata
Circostanze (contesti, persone)
Fonte e modalità di acquisizione e consumo
Uso e contesto di vita (ci sono altre persone che usano
sostanze in famiglia?)
Questioni di lavoro e finanziarie
Questioni sociali
Problemi medici
Problemi legali
Uso di altre sostanze
1. Screening
Self-Report
•
•
•
•
Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT; cut-off 7 e 20)
Quantity Frequency Scale (QFS)
Timeline Followback Method
CAGE (cut-off 1)
–
–
–
–
Ha mai sentito la necessità di smettere di bere?
Qualcuno ha mai criticato le sue abitudini rispetto all’assunzione di alcool?
Si è mai sentito in colpa per il suo consumo di alcool?
Ha mai sentito la necessità di bere appena sveglio per controllare i suoi nervi o
per smaltire la sbornia?
• Penn Alcohol Craving Scale
• Alcohol Expectancies Questionnaire, Positive and Negative Alcohol
Metacognitions Scale
• Ruminative Responses Scale, Desire Thinking Questionnaire
2. Costruire ABC e analisi funzionale
•
Solitamente esploriamo un ABC primario nel quale possiamo poi
evidenziare (es: attraverso il laddering) i core beliefs di riferimento.
Descriviamo sostanzialmente lo stato antecedente non solo come un
semplice stimolo ma come un complesso di stimoli esterni, pensieri ed
emozioni
•
Rallentare poi il resoconto per identificare l’esatto percorso che ha portato
al consumo. Quale è stato il primo pensiero legato alla sostanza? Quando
si è accorto di averne voglia? Cosa ha pensato subito prima? Come si è
sentito in quel momento? Quale era il suo scopo nel consumare la
sostanza? Quali vantaggi voleva ottenere?
•
Esplorare cosa ha consumato, quanto, come.
•
Esplorare le conseguenze dopo che ha iniziato il consumo. Cosa è
cambiato? Ha raggiunto i suoi scopi? Da cosa lo ha notato? Cosa è
successo dopo? Quali conseguenze positive e quali negative?
2. Costruire ABC e analisi funzionale (K)
• Laddering UP
– A cosa ti è servito? Cosa ti piaceva in questo?
Perché era così importante farlo? Quale era
la cosa più bella? Cosa c’è di irrinunciabile?
• Laddering DOWN
– E se non lo avessi fatto? Cosa temevi? Cosa
non ti piaceva? Cosa ci sarebbe stati di
brutto? Cosa significava? Quale la cosa
peggiore? Che emozione evoca?
2. Costruire ABC e analisi
funzionale (L)
• Dove lo hai imparato? Ci sono situazioni
del tuo passato in cui ti sei sentito in
questo modo? Come mai sei così
sensibile?
• A cosa ti è servito questo modo di
pensare? Dove hai visto questa regola?
Da quali minacce ti protegge? Quando hai
iniziato a temere queste minacce?
Enhancing Motivation for
Change
Motivational Interviewing
(Miller & Rollnick, 2002)
Motivational Interviewing
• Il problema della motivazione è spesso centrale nelle
dipendenze patologiche.
• Motivational Interviewing (MI): obiettivo di identificare ed
esplorare l’ambivalenza, aggirando le resistenze al fine
di fare emergere convinzioni a favore del cambiamento.
• Il MI rappresenta uno stile meno direttivo della CBT ma
può essere facilmente integrato, nella prim parte della
terapia e talvolta anche durante la terapia stessa.
Pilastri del MI
•
Esprimere Empatia
–
–
–
•
Accettazione facilita il cambiamento
Usare l’ascolto riflessivo
L’ambivalenza è una condizione normale
Amplificare la contraddizione
–
–
È il paziente a fornire le motivazioni per cambiare
Il cambiamento è motivato dalla percezione di contraddizione tra il comportamento e
valori/obiettivi importanti per la persona
• ‘Rotolarsi’ con la resistenza
–
–
–
–
–
Evitare di discutere in favore del cambiamento
La resistenza non va contrapposta direttamente
Le nuove prospettive sono presentate ma non imposte
Il paziente è la fonte in cui trovare risposte e soluzioni
La resistenza è un segnale che ci indica di rispondere in modo
differente
• Sostenere il senso di autoefficacia
– Le possibilità di cambiamento che una persona ritiene di avere
sono un importante elemento motivante
– Il paziente è responsabile della scelta e della realizzazione del
cambiamento
– Le aspettative del terapeuta sulle abilità del paziente di cambiare
possono diventare una profezia che si autoavvera
MI con l’adolescente
• Non dire al paziente cosa deve fare?! Siamo per aiutarlo a fare
scelte e prendere delle decisioni sull’uso di sostanze e/o su quello
che fa quando ne fa uso
• Siamo interessati a comprendere la prospettiva dell’adolescente, il
suo punto di vista
• Evitare qualsiasi atteggiamento di disapprovazione
• Trattare le provocazioni come forme di resistenza
– Ignorarle
– Sdrammatizzarle
– Rispondere in modo trasparente
Segnali di resistenza del paziente
• Discutere: il paziente contesta l’accuratezza, la capacità
o l’integrità del terapeuta
• Interrompere: il paziente disturba e interrompe il
paziente in maniera difensiva
• Negare: il cliente esprime la sua indisponibilità a
riconoscere problemi, cooperare, assumersi
responsabilità o ricevere consigli
• Ignorare: il paziente da prova di non seguire o ignorare
il terapeuta
Errori del terapeuta
•
•
•
•
Discutere in favore del cambiamento
Assumere il ruolo dell’esperto
Criticare, imbarazzare o incolpare
Etichettare (spingere un’etichetta diagnostica che
definisca ciò che il paziente è).
• Chiudere in modo forzato per questioni di tempo e
sensazioni di urgenza (lavorare come se si avessero
pochi minuti)
• Pretendere la supremazia: so cosa è bene per te
Le tappe
1.
2.
3.
4.
Introduzione
Promuovere esplorazione
Evocare la discrepanza
Costruire un piano d’azione
1. Introduzione
• Io vorrei parlare con te del tuo consumo di alcool. I tuoi genitori, e un
po’ anche io, siamo preoccupati di quanto alcool bevi e di quello che
fai quando bevi
• Io non posso dirti cosa fare. Solo tu puoi decidere. Non è il mio
scopo. Piuttosto vorrei ragionare assieme a te sull’alcool, su cosa
pensi del bere alcool, se possiamo trovar modo di evitare situazioni
di rischio o pericolose.
• Noi ci ragioniamo ma poi tu valuti se vuoi smettere, ridurre o non
fare niente.
• Cosa te ne pare? Cosa ne dici di provare?
1. Introduzione
• Dichiarare l’obiettivo del colloquio
• Dichiarare che non vogliamo dire cosa deve fare
• Spiegare i limiti della privacy
– Cosa rimane tra noi
– Cosa sono costretto a riportare
• Come funzionano le sessioni
2. Promuovere esplorazione
• Usare domande aperte
• Ascolto empatico-riflessivo
– Ripetere
– Riformulare
– Parafrasare
– Riflettere e validare i sentimenti
2. Promuovere esplorazione
•
•
•
•
Cosa ti piace dell’alcool? (cos’altro?)
Cosa non ti piace dell’alcool?
Quale di queste è la cosa più importante?
Quale la peggiore?
• Mi sembra che, nonostante l’alcool ti aiuti
a rilassarti e a divertirti, ti porta a fare cose
che non vorresti fare. Giusto?
2. Promuovere esplorazione
• Non ho problemi con il bere. Mi piace
tutto. Sono gli altri che pensano che abbia
dei problemi
– Sento irritazione, mi chiedo se ci sono
persone che ti accusano di bere troppo
– Cerchiamo di vedere se ci sono anche solo
piccoli lati negativi, magari osservando il bere
degli altri
– Cosa gli altri pensano e dicono del tuo
consumo di alcool e dei suoi lati negativi?
3. Evocare la discrepanza
– Domande evocative (pensa di avere un problema?)
– Esplorare il tema della motivazione, portare esempi di cosa favorisce la
motivazione al cambiamento in altri pazienti (che impatto pensa abbia il
livello di motivazione personale sul suo stile di vita o sull’uso di sostanza?)
– Presentare il modello di cambiamento (Prochaska & DiClemente, 1985),
spiegarlo e ragionare su dove si può trovare lui.
– Esplorare vantaggi e svantaggi (bilancia decisionale)
– Suggerire l’elaborazione (c’è qualcosa che ti preoccupa? In che modo?)
– Immaginare gli estremi (quale è la cosa peggiore che potrebbe capitare se
decidesse di non cambiare? Se riuscisse a cambiare tutto ciò che vuole al
100% in che modo le cose sarebbero diverse?
– Guardare indietro (come andavano le cose prima che venisse fuori questa
questione?)
– Guardare avanti (Considerando come stanno le cose, cosa potrebbe
accadere in futuro se decidessi di non cambiare?).
3. Evocare la discrepanza
• Cosa pensi possa capitare se continui a
bere?
– Posso dirti qualche mia preoccupazione?
• Cosa potrebbe capitare di buono se
smettessi di bere?
– Ti posso suggerire qualche altro spunto?
3. Evocare la discrepanza
• Usare domande su importanza e fiducia
– Quanto sei interessato a cambiare da 0 a 10?
– Perché è 6 e non 0?
– Cosa dovrebbe accadere per muovere la sua valutazione da 6 a
10?
• Esplorare obiettivi e valori personali, desideri, aspirazioni
e fare emergere il contrasto con l’attuale stile di vita.
4. Sviluppare un piano d’azione
• Ok il bere… ma sperimentiamo un modo diverso?
• Ok il bere… ma sperimentiamo altri piani?
• Riassunti di tutto ciò che è emerso
• Sintesi
– Cosa ne pensi? Cosa pensi di fare?
• Definizioni obiettivi
– Cosa pensi di cambiare?
– Quali sarebbero le conseguenze che ti aspetta?
– Quanto sei disposto a impegnarti?
4. Sviluppare un piano d’azione
• Cercare di chiudere la sessione su un
impegno verso un’azione concreta anche
solo come esperimento!
– Ingaggiarsi in un trattamento
– Precursore di un autocambiamento
• Cosa in particolare vorresti cambiare?
4. Sviluppare un piano d’azione
• Cosa potresti provare a fare? (individuare
soluzioni concrete e invitarlo a sperimentare e a
indicare cosa potrebbe succedere, svantaggi e
vantaggi)
• Questa è una lista di cose che hanno provato a
fare alcuni tuoi coetanei. C’è ne è qualcuna che
potrebbe essere utile per te? Quale?
Rispondere a diversi livelli di interesse
al cambiamento
• È interessato e ha idee concrete su cosa
fare:
– Definire azioni concrete
– Cosa potrebbe rendere difficile attuarle?
– Hai un sacco di buone idee. Come pensi
potresti sentirti se riuscissi a realizzarle?
– Scrivere obiettivi e azioni concrete e dare una
copia al paziente.
Rispondere a diversi livelli di interesse
al cambiamento
• È interessato ma ha idee solo vaghe:
– Usare la lista di suggerimenti, chiedergli cosa
ne pensa, di valutare l’importanza di ciascuno
da 0 a 10
– Identificare quali obiettivi gli interessano o
vogliono provare, identificare cosa potrebbero
fare per raggiungerli
– Valutare e sostenere autoefficacia
– Scrivere obiettivi e impegni e lasciare una
copia all’adolescente
Rispondere a diversi livelli di interesse
al cambiamento
• Non è interessato:
– Chiedere se è interessato esplorare una lista di cose che
potrebbe cambiare
– Riprendere prime fasi del MI
– Identificare obiettivi limitati
• Evitare solo situazioni di rischio che interessano l’adolescente
• Tenere traccia del loro consumo (automonitoraggio)
• Pratiche di consumo moderato (non a stomaco vuoto, non più di x
drink ecc…)
– Identificare obiettivi, scriverli e lasciarli al paziente
Anticipare gli ostacoli
• Chiedere al paziente di anticipare quali
difficoltà potrebbe incontrare e chiedergli
di definire assieme come potrebbe
superarli
• ES: i tuoi amici potrebbero reagire male
quando tu proverai a non bere o a non
guidare dopo aver bevuto. Come potresti
affrontare questa sfida?
Homework in MI
• Fare una lista di ragioni a favore del cambiamento
• Fare una lista di vantaggi e svantaggi e pesarlo da 0 a 10
• Chiedere di valutare importanza e fiducia almeno 3 volte al giorno,
quando sente voglia di consumare la sostanza
• Discutere con un supporter sociale sulle proprie motivazioni circa
l’astinenza
• Provi a cambiare questa piccola cosa detta in terapia e mi dica cosa
è successo
Risposta negativa all’impegno
• Non ha fatto nulla: riprendere l’ascolto attivo, esplorare la
situazione del ragazzo prima di continuare, specie sui motivi che lo
hanno portato a non rispondere all’impegno
• Ha fatto ma ha fallito: rivedere le strategie scelte e le difficoltà
incontrate, definire come si possono fronteggiare, tranquillizzare e
sostenere
• Ha fatto ed è riuscito: cosa hai fatto di preciso? Ci sono state
difficoltà? Come le hai affrontate? Come ti sei sentito? Sono
impressionato, sei stato in gamba.
– Cosa pensi potresti aver bisogno di provare ora?
– Cosa accadrebbe se riprendessi a bere?
Tappe
1. Self-Monitoring
2. Moderate Drinking/Controllo dello stimolo
3. Skill training
1. Self-Monitoring
• Osservazione on-line del consumo, delle scelte, dei suoi
effetti man mano che procede. Registrare quanto ne
consumano.
• Possono chiedere ai loro amici che decidono di non
farne uso di registrare quanto uso e come li vedono
• Si possono usare carte, o farlo mettere come un
esperimento con gli amici
1. Self-Monitoring
• Discussione di ciò che hanno osservato e notato (in
termini di scoperta, vantaggi e svantaggi)
• Rinforzare le scoperte effettuate
• Osservare per esempio se c’è congruenza tra la loro
esperienza e quello che ci siamo detti in seduta, e le
informazioni che abbiamo dato loro nella fase di
psicoeducazione
1. Metacognitive Monitoring
• Una volta identificati temi e scopi dell’uso
di alcool possiamo aumentare
– Monitoraggio dei segnali di rischio
(nervosismo)
– Monitoraggio del raggiungimento dello scopo
(quanto mi sento bene con gli altri)
• Bere un bicchiere e autosservarsi on-line
per valutare l’interruzione o la
sospensione di consumo
2. Controllo dello stimolo
• I trigger del consumo di sostanze sono di due tipi
– Esterni: contesti condizionati
– Interni: pensieri ed emozioni negative
• Il primo passo è identificare gli stimoli attivanti:
–
–
–
–
–
Partendo dai dati dell’assessment
Dagli homework di monitoraggio
Da recenti episodi di uso
Da precedenti ricadute
Da situazioni che il paziente avverte come pericolose
• Accorgersi che si sta attivando pensiero desiderante e craving.
Allenarsi a inserire un pensiero tra trigger e comportamento. STOP
& PENSA!
2. Controllo dello stimolo
• L’identificazione di situazioni ad alto rischio (HRS) riguarda:
persone, luoghi, situazioni, condizioni interpersonali (es: conflitti),
stati emotivi e temi ricorrenti.
• Gestire le HRS vuol dire:
– Evitare gli stimoli condizionati
– Attivare strategie di coping utili per resistere al consumo, modificare le
credenze, tollerare il craving, attuare piani comportamentali alternativi.
• Nonostante l’ultimo obiettivo sia incrementare le capacità di coping
all’inizio della terapia può essere indispensabile sviluppare piani di
evitamento per poi gradualmente incrementare il livello di mastery
2. Controllo dello stimolo
• Costruire un piano per ciascuna situazione:
–
–
–
–
–
–
Evitare le situazioni a rischio ove possibile
Uscire con qualcuno di affidabile
Uscire con pochi soldi in tasca
Uscire solo in altri momenti della giornata
Eliminare sostanze (es: alcool) dalla casa
Non frequentare le persone con cui si consumava sostanze
• Sviluppare un piano generico per situazioni a rischio non previste o
evitabili
– Lista di numeri di telefono di persone che possono essere d’aiuto
– Lista di luoghi sicuri in cui rifugiarsi nei momenti di crisi
– Una flashcard che ricordi pensieri positivi e alternativi all’uso della
sostenza e self-motivational statements emersi dalla MI.
2. Controllo dello stimolo
• Questi piani di emergenza discussi con il paziente
saranno gradualmente sostituiti da esposizioni in vivo
alle HRS ma solo dopo aver acquisito alcune skill che
richiedono tempo. Il controllo dello stimolo è una
condizione di emergenza.
• Se lo stimolo attivante è costituito prevalentemente da
emozioni negative allora uno dei primi interventi
riguarderà il core topic: tolleranza dello stress emotivo e
regolazione delle emozioni
2. Controllo dello Stimolo (Tips)
• Ridurre i rischi di conseguenze negative:
– Scegliere il limite prima di uscire
– Tenere traccia di quanto si sta
fumando/bevendo
– Distanziare i drink
– Alternare drink alcolici e non alcolici
– Bere di qualità e non di quantità
– Evitare giochi con gli amici su alcool
– Bere lentamente e in luogo sicuro
2. Controllo dello Stimolo (Tips)
• Ridurre i rischi di conseguenze negative
(liti e sesso):
– Non alienarsi mai!!!
– Non insultare mai!!! Andare via!!!
– Stare con un amico/a che può dare supporto
2. Controllo dello Stimolo (Tips)
• Ridurre i rischi di conseguenze negative
(guida):
– Lasciare le chiavi a casa
– Scegliere un guidatore
– Organizzarsi preventivamente
2. Controllo dello stimolo
• Homework utili:
– Continuare a tenere un diario degli eventi
attivanti
– Praticare le strategie di evitamento o di
gestione identificate
– Registrare situazioni di difficoltà nuove e/o
impreviste
– Scrivere un riassunto delle strategie di
gestione e tenerlo con sé
4. Focus on Skill Training
• Questa componente della CBT ricalca il coping skill
training cui si è accennato in precedenza.
• L’obiettivo è allenare il paziente a fronteggiare in modo
più raffinato situazioni di rischio senza ricorrere all’uso
della sostanza.
• Ogni strategia viene descritta, testata in seduta e poi
viene richiesta la pratica fuori dalla sessione come
homework
4. Focus on Skill Training
Skill Training nei CST
•
Esistono diverse versioni con leggere modifiche ma dal medesimo razionale
(Monti et al., 2002; Kadden, 1995; Carroll, 1998)
•
Intrapersonal skills: gestione del craving, gestione rabbia, pensiero
negativo, attività piacevoli, rilassamento, decision-making, problem-solvin,
gestione dell’emergenza.
•
Interpersonal skills: rifiuto della sostanza, rifiutare richieste di altri, gestire le
critiche, gestire le relazioni intime, aumentare la rete di supporto sociale,
abilità sociali generali, rapporto con gli altri significativi.
•
Nel percorso terapeutico individuale, dopo una prima fase di assessment si
presentano le skill, si selezionano assieme al cliente quelle che gli possono
essere utili e si iniziano a trattare una per volta.
4. Focus on Skill Training
Skill Training nella DBT
• Mindfulness (meditazione, autosservazione)
• Efficienza interpersonale (assertività,
comunicazione, gestione delle critiche ecc…)
• Regolazione emotiva
• Tolleranza dello stress
4. Focus on Skill Training
Esempio: Rifiuto delle Offerte
• Gestione della voce e del contatto visivo
– Evitare di esitare
• Cambiare l’oggetto della conversazione o
suggerire alternative
• Chiedere di cambiare il comportamento
e/o di non insistere.
4. Focus on Skill Training
Come affrontare una skill
• Fornire un razionale al paziente (sia in generale che connesso alla
sua concettualizzazione del caso)
• Accertamento comportamentale
– Cosa dobbiamo imparare?
– Facciamo qualche esempio. Cosa fa di solito? Cosa potrebbe fare di
diverso?
– Come può riconoscere che è il momento di usarla?
– Cosa deve ricordare?
– Quali ostacoli? Come potrebbe superarli? Cosa la può aiutare?
4. Focus on Skill Training
Come affrontare una skill
• Role-Playing (eventualmente videoregistrato)
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Sottolineare gli elementi positivi
Confrontare le aspettative con l’esito emerso
Evitare critiche e giudizi globali ma sottolineare solo comportamenti precisi
Fare eventualmente rifare il role-playing, soprattutto per dare l’opportunità di
utilizzare la critica o l’appunto ricevuto
– Se ci sono difficoltà si può invertire il ruolo (il terapeuta veste i panni del
paziente)
• Homework
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preparato su circostanze di vita con il paziente
Definito in modo chiaro, costruzione di flashcards per ricordarlo
Va presentato e vissuto come un esperimento e non come una prestazione
Prevedere una ricompensa per sé stesso
4. Focus on Skill Training
Come affrontare una skill
• Revisionare l’homework nella seduta successiva e verificare
eventuali ostacoli.
• Monitorare e recuperare l’uso della skill nel corso del tempo (non
darla per acquisita attraverso il lavoro di una sola seduta).
• La durata del CST varia a seconda del numero di skill su cui si
decide di andare a lavorare. Di norma Monti et al. Prevedono una
media di circa 6 mesi con sedute settimanali e alcune booster
sessions a distanza più lunga.
