La riforma sanitaria
silvana cremaschi
la situazione attuale: chi siamo? Dove andiamo?
• Anziani in aumento : > aspettativa di vita malattie croniche;
• natalità bassa, 1.39 per donna in età fertile (indice ricambio 2.1)
crescita naturale negativa parzialmente compensata da quella migratoria
• impoverimento socioeconomico: problemi di salute legati alla condizione
sociosanitaria, a gestione cronicità (assistenza, prevenzione ricadute,
stabilizzazione equilibrio del paziente tra efficacia e sostenibilità);
• principali cause di morte: malattie del sistema circolatorio e tumori;
necessario approccio proattivo/preventivo su insorgenza
e gestione patologie e controllo fattori di rischio
(ipertensione, obesità, stili di vita….)
garantire servizi buoni, equi, omogenei efficaci
rivedere modelli, ridistribuire risorse, costruire percorsi
Ridistribuire le risorse da acuzie a cronicità
• Garantire i Livelli Essenziali Assistenza spostando l’attenzione e le risorse verso
prevenzione e assistenza sul territorio:
• 5 % per la prevenzione;
• 51 % per distretto/assistenza primaria;
• 44 % per l’assistenza ospedaliera
Quando ho bisogno di una risposta ad una domanda di salute:
1. Il medico di fiducia, che lavora con altri medici e operatori coprendo l’orario
della giornata e la notte; presso il centro territoriale posso trovare che mi fa
una visita e un esame, medica ferite, somministra farmaci… il medico è la
persona responsabile della mia salute della persona, il mio consigliere, il
consulente… ( ridurre la burocrazia, riconoscere la competenza ed il ruolo…)
2. Il distretto, luogo della prossimità competente, luogo di cura prioritario, di
co-progettazione dei percorsi di cura, di incrocio di domande e di risposte
di salute e benessere per chi sta bene, per chi ha problemi non acuti
Le strutture e i percorsi
• Ogni 1000 abitanti circa: medico di fiducia; lavora in gruppo
• Ogni 50.000 abitanti circa: distretto organizzato con centri di salute,
servizi di prossimità, servizi ad alta integrazione sociosanitaria,
garantisce presa in carico e incrocia progetti di salute e di vita delle
persone di quel determinato territorio
• Ogni 250.000 abitanti circa: un’ Azienda integrata per l’assistenza
sanitaria, che offre servizi specialistici necessari e che non possono
essere realizzati in ogni distretto e opportunità residenziali e di ricovero
ospedaliero coordinate con i distretti
• A Udine e Trieste, ove presenti sedi universitarie:
Aziende miste ospedale università territorio
• IRCCS: collegati con le altre strutture
il distretto
Il distretto valuta i bisogni ed individua ed organizza risposte appropriate per:
1. l’ assistenza medica primaria (medicina generale, pediatria di libera scelta,
servizio di continuità assistenziale, specialistica ambulatoriale, riabilitazione);
2. La presa in carico delle persone, in particolare per difficoltà che richiedono
una elevata integrazione socio sanitaria,
3. l’ integrazione con: servizi sociali per percorsi e processi su obiettivi comuni
integrazione tra diversi livelli diagnostico-assistenziali
e di cura gestiti direttamente o indirettamente
4. l’ informazione e il coinvolgimento delle persone sui
percorsi di cura e della comunità locale per
progettare insieme promozione salute .
Si rinforza l’assistenza a domicilio e di prossimità
• La rete degli operatori: Il medico di fiducia, l’infermiere, il fisioterapista,
l’assistente sanitaria, l’assistente sociale del comune, lo specialista se
necessario possono seguire la persona «fragile» a casa senza
ospedalizzare se non è necessario, ma senza abbandonare i cittadini e le
famiglie
• Gli operatori che hanno in cura il paziente continuano la cura anche
presso le strutture intermedie: RSA, Hospice, SUAP…
• E presso l’ospedale di comunità: accoglienza di persone con fragilità, che
non hanno acuzie, ma necessitano di assistenza ( medico di fiducia,
infermiere, riabilitatore…)
• La rete delle farmacie si integra con il «sistema
informativo, di promozione, di prevenzione,
di comunicazione, di presa in carico…. del distretto»
Si rinforzano i servizi per famiglie e bambini:
• Consultorio: percorso nascita, massaggio e cura del bimbo nei
primi anni, sostegno e tutela a donne, famiglie, età evolutiva,
1. contrasto a violenza e tutela e cura per le vittime di violenza,
2. promozione adozione e affido familiare,
3. percorsi di riconciliazione o di mediazione familiare
• Neurosviluppo e salute mentale: in distretto in collaborazione con consultorio,
ma anche in ogni azienda o ogni 2 aziende una funzione competente di cura
1. per autismo e disturbi sviluppo
2. per adolescenti con esordi psichiatrici e disturbi alimentari,
3. per disturbi apprendimento e comportamento,
4. per disturbi neurologici (cefalea, epilessia, malattie muscolari, malattie rare…)
5. presenza dentro le pediatrie durante ev ricoveri,
6. collaborazione con comunità di accoglienza, evitando ricoveri e istituzionalizzazioni e
fughe fuori regione
Aree ad alta integrazione socio sanitaria
• Sanità penitenziaria prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione rivolte alle persone
detenute
• Centro di salute mentale: promozione, tutela e cura della salute mentale; maggiore
integrazione tra DSM e distretti, medici di fiducia, con la salute mentale in età
evolutiva… presa in cura anche di disturbi minori presso i distretti,
• Servizio per le dipendenze per la prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione rivolta a
persone con problematiche di abuso/dipendenza da sostanze, da alcool, da gioco…
• Coordinamento per la cura delle persone con disabilità : una rete di operatori
competenti, e che sanno comunicare e garantire l’accesso ai
servizi alle persone con diverse disabilità ( formazione costante
per prima accoglienza, medico di fiducia, emergenza urgenza,
dentista, ginecologa …..
ricoveri
potenziamento aree mediche e di riabilitazione; riduzione posti letto per acuti
ogni 1000 abitanti: 3 PL per acuti; 0,3 PL riabilitazione; 0,4 PL riabilitazione in RSA
Il paziente è curato a domicilio, presso i centri di salute, i distretti, le strutture
intermedie, gli ospedali di comunità sotto la responsabilità del medico di fiducia
ma con un lavoro di squadra con operatori e specialisti, per prevenzione, diagnosi,
cura, riabilitazione,
Rete unica e coordinata tra:
• Ospedale di comunità in distretto
• 5 Presidi ospedalieri territoriali
• 4 Ospedali di base
• 3 Ospedali 1° e 2° livello
• 3 IRCCS
• Case di cura convenzionate
Presidi ospedalieri territoriali
Servizi ambulatoriali, dialisi e radiologia;
Punto di primo intervento su 12/24 ore
Mezzo di soccorso attrezzato su 24 ore
(Centrale operativa regionale in contatto costante
con i mezzi di soccorso, invia nei centri appropriati in base alla valutazione
clinica effettuata dal personale)
In collaborazione con l’ospedale riferimento:
forme avanzate di assistenza primaria e gestione della cronicità, riabilitazione,
nonché residenzialità, in particolare riabilitativa e di lungo termine, compresi
gli ospedali di comunità;
Monitoraggio costante nel tavolo regionale emergenza/urgenza in base al Piano
regionale emergenza,
ospedali per acuti ed università
• superamento doppioni reparti, integrazione didattica-ricerca/assistenza;
• organizzazione per intensità cure/aree pluridisciplinari,
• revisione laboratori di analisi;
• sviluppo attività day hospital, day surgery, weekly hospital
• occupazione posti letto per area funzionale >85% ,
degenza media chirurgica di 4,5 giorni, degenza medica di 8 giorni;
Reti di patologia basate sui percorsi appropriati e vicini ai pazienti: accoglienza,
dimissioni, trasferimento, invio ad ospedali regionali o
extra per cure più complesse, invio a presidi ospedalieri
territoriali, ad ospedali di comunità, a strutture intermedie
nel post acuzie
E lo psicologo?
percorsi di salute per le persone
Distretto come sede di incrocio tra professionisti di diversi servizi e di diverse
aree professionali «per le persone»:
• Pensiero comune sui bisogni di salute (benessere fisico e psichico in un
dato contesto)di una determinata popolazione
• Definizione dei bisogni e delle risposte necessarie da parte del sistema
sanitario e sociosanitario pensando alla persona nella sua globalità:
promozione della salute quindi attenzione al ciclo di vita, alle relazioni, al
benessere, agli aspetti di somatizzazione…
• Continuità della attenzione alla persona durante i percorsi di salute (non
scatole a compartimenti stagni) dalla casa al contesto di vita,
all’ambulatorio, al centro di salute, al distretto, alle strutture sociosanitarie
diurne e residenziali, all’ospedale e ritorno
La persona al centro della riforma sanitaria
1. Il consultorio ed il distretto
Sostegno globale alle persone: alle coppie, alle donne, alle persone anziane,
alle persone con fragilità, ai bambini e agli adolescenti nel ciclo di vita
(consultorio) gruppi di persone per fasce d’età? Non solo ammalati ma
«sani»? Primi anni di vita tra genitori e figli, educazione e comportamento,
relazioni in adolescenza, educazione sessuale ed affettiva, relazioni tra genitori
e figli in adolescenza, preparazione alla vita di coppia, sostegno in preparazione
al parto… superamento di un lutto: sostegno in particolare situazioni in cui il
lutto «fisiologico» per la perdita di una persona cara o di una relazione o di uno
status ….rischia di divenire depressione…
(rete con servizi sociali ambito, scuola, ostetriche, assistenti sanitarie,
dipartimento prevenzione)….
E nelle situazioni multiproblematiche sul piano sociale e psicologico, famiglie in
situazioni di difficoltà, bambini e adolescenti in affido leggero o in affido
familiare o in comunità… sfida: lavorare per rimettere in carreggiata il percorso
familiare (se possibile), per sostenere il bambino e adolescente durante
l’allontanamento dalla famiglia quando inevitabile, per aiutare le famiglie
disponibili ad affidi leggeri o affidi di famiglie a famiglie, o adozione…
Multiproblematicità socio…
e nelle situazioni multiproblematiche sociosanitarie (rete con pediatri,
assistenti sociali, medici di fiducia, centri antiviolenza, comunità per
bambini e adolescenti, o famiglie con bambini, scuole, questura,
tribunale…)
• Abuso e maltrattamento: bambini, adolescenti, donne, anziani,
omofobia, mobbing,
• Adozione ed affido: preparazione e formazione di eventuali coppie o
persone disponibili ai diversi tipi di affido, sostegno durante
l’esperienza dell’affido
• Mediazione familiare: percorso con le coppie durante le fasi critiche
quando è possibile una separazione o durante il percorso di
separazione
La salute di genere
salute di genere: sostegno a educazione, linguaggio, relazioni di genere
(rete con scuole, servizi sociali dell’ambito, dipartimento di prevenzione…)
• Sostegno alla accettazione del proprio corpo e della propria identità ed
orientamento sessuale (rete con ostetriche, ginecologo, sessuologo…)
• Sostegno in percorsi di cambiamento di sesso (rete con i servizi
specialistici…)
• Sostegno in percorsi sanitari per endometriosi, infertilità e procreazione
medicalmente assistita, isterectomia o interventi per tumore al seno,
• Sostegno in caso di malattie sessualmente trasmesse o HIV correlate
• Sostegno, quando necessario, durante percorsi relativi alla procreazione
responsabile, durante l’eventuale scelta di IVG, a seguito di un aborto
spontaneo o di Interruzione di gravidanza per motivi di salute del feto o
della madre….
nascere e crescere quando c’è un problema
2. NeS-Smia
• Nascere e crescere quando c’è un problema di sviluppo: sostegno alla
famiglia, sostegno al bambino/ adolescente, agli operatori della patologia
neonatale, alla scuola, in rete con servizi sociali, servizi specialistici
• abilitazione allo sviluppo e riabilitazione neurocognitiva all’interno dei
servizi di NeS-Smia
• Costruzione di percorsi personalizzati di tipo educativo/abilitativo con le
scuole e poi con il mondo del lavoro per bambini/adolescenti/ adulti con
disturbi dello sviluppo specifici e globali
• Sostegno psicologico al bambino adolescente con disturbi dello sviluppo
nelle fasi di passaggio del ciclo di vita ( e alla famiglia)
• La psicopatologia in età evolutiva: psicodiagnosi, psicoterapia sostegno allo
sviluppo, (spazi diurni di cura?)
Vivere con un problema psichico (o anche psichico)
3. Salute mentale,
4. disturbi alimentari,
5. dipendenze,
6. disabilità cognitiva e relazionale nell’adulto
• Accoglienza, psicodiagnosi, sostegno psicologico alla persona, alla famiglia,
al contesto, psicoterapia, riabilitazione enurocognitiva, accompagnamento
nei percorsi di vita, deistituzionalizzazione…. in rete con ….
Le disabilità motorie, sensoriali …. Possono avere bisogni diversi
Presenza al bisogno per sostenere la complessità delle situazioni di vita e le
possibili maggiori fragilità
Quando il problema di salute incrocia una vita o ne
diventa parte
• Il ricovero ospedaliero: lo psicologo della rete dei servizi di salute mentale (io
direi del distretto) segue con continuità tra ospedale e territorio (e non in
modo frazionato, con alcune ore di psicologo ospedaliero staccate dalla
«cura» e dal territorio…
• La malattia cronica o persistente: lo psicologo del distretto segue il percorso
di cura, i cambiamenti negli stili di vita, il percorso di cure palliative, il fine vita,
a fianco del medico, dell’infermiere, del riabilitatore a domicilio, in ospedale di
comunità, in RSA, in Hospice …
• La demenza: lo psicologo segue la persona per gli aspetti psicodiagnostici e
neurocognitivi, attua abilitazione neurocognitiva, sostegno psicologico ai
familiari….
• Gli esisti di cerebrolesioni acquisite: sostegno psicologico e neuro
riabilitazione, percorsi di vita…..
Unire i saperi intorno ai bisogni delle persone
Crescere insieme:
• Formazione congiunta tra operatori dei diversi ambiti professionali per
condividere saperi formali ed informali
• Ognuno impara dagli altri, ognuno ha qualcosa da mettere a disposizione
degli altri
• Gruppi balint misti tra operatori?
• E poi ci sono le «scatole», i legittimi desideri di carriera, di progressione
professionale, di stipendio, di considerazione, di possibilità di incidere nelle
scelte di politica sanitaria…. Che non vanno dimenticati o demonizzati ma
ripensati centrandoli sulle migliori risposte per le persone utenti o clienti
• E poi ci sono i numeri: gli psicologi sono tanti …
Proposte:
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