LE V.A.T. – La Rianimazione e
le cure di fine vita
Palazzo d’Accursio
3 aprile 2009
La Rianimazione
Nei Centri di Rianimazione vengono accolti
d’urgenza pazienti acuti e gravi, affetti
dalle più svariate patologie e con una o più
funzioni vitali (cardiocircolatoria,
respiratoria, cerebrale renale e metabolica)
deficitarie, pazienti in imminente pericolo
di vita.
Presidi salvavita
Il Rianimatore, quando accoglie in Reparto un
paziente acuto e grave, pone in atto tutti i
presidi terapeutici tesi a conservare la vita:
l’intubazione tracheale e la ventilazione artificiale; il
monitoraggio delle funzioni vitali; l’emodialisi per
l’insufficienza renale; la somministrazione di farmaci
vasoattivi e cardioattivi ed altri mezzi invasivi (come la
contropulsazione aortica) per sostenere la funzione
circolatoria
Limite delle cure e Rianimazione
Come si può arguire, si pongono in essere
terapie “eroiche” che, il più delle volte,
sortiscono effetti positivi e possono favorire
la ripresa del paziente
I Risultati della Rianimazione
• V’è un’alta percentuale di tale tipologia di
pazienti per i quali le tecnologie, le cure
intensive e le conoscenze in tema di
fisiopatologia, l’organizzazione e l’impegno
costante del personale, rappresentano un
baluardo (l’unico) all’arresto della gravità
clinica, al ripristino delle funzioni vitali
deficitarie, in una parola, ci si può avviare
o si addiviene alla guarigione
I Risultati della Rianimazione
Per un’altra aliquota, intorno al lO%-15% dei
Rianimandi, l’esito è infausto a più o meno
breve scadenza dal ricovero, percentuale
considerata più che accettabile dal mondo
scientifico internazionale
I risultati della Rianimazione
• Infine, è da considerare il gruppo di
pazienti che restano degenti in
Rianimazione per più lungo tempo e per i
quali si prospetta una prognosi infausta a
distanza, ovverossia una qualità di vita
giudicata insufficiente od insoddisfacente
Limite delle cure e Rianimazione
• E’ proprio, questa, la categoria di pazienti per
i quali entra in gioco la problematica del
“limite delle cure”; è qui che si insinua la
possibilità dell’ “abbandono terapeutico”, è qui
che può innescarsi, al contrario, la problematica
dell’accanimento terapeutico, è qui che affiora
il “progetto dell’eutanasia”, che, anche nel
nostro Paese è oggetto di discussione.
Accanimento terapeutico
Altre volte, però, non si ottengono risultati
sperati e attesi: insistere “ad libitum” con
tali mezzi che possono definirsi eccezionali,
“straordinari” pur di “tenere in vita” il
paziente, nonostante una prognosi
sicuramente infausta, si cade
nell’accanimento terapeutico
Accanimento terapeutico
• Nel 1995, il Comitato Nazionale per la
Bioetica “auspica che si diffonda sempre
più nella coscienza civile ed in particolare
in quella dei medici la consapevolezza che
l’astensione dall’accanimento terapeutico
assume un carattere doveroso”.
Accanimento terapeutico
Congregazione per la Dottrina della Fede:
“…nell’imminenza di una morte inevitabile
nonostante i mezzi usati, è lecito in coscienza
prendere la decisione di rinunciare a trattamenti
che procurerebbero un prolungamento precario e
penoso della vita, senza tuttavia interrompere le
cure normali dovute all’ammalato in simili casi”.
Accanimento terapeutico
Quindi,
evitare l’accanimento terapeutico, non
attuare l’abbandono terapeutico
Accanimento terapeutico
Ed allora, nell’accogliere il paziente acuto e
grave, le cure intensive “straordinarie”
debbono continuare finchè non si
addivenga alla stabilizzazione delle
funzioni vitali, ma debbono essere sospese
se ciò non si realizza
Abbandono terapeutico
Ma, nel limitare o nello sospendere le cure
intensive, non si deve realizzare
“1’ abbandono terapeutico”;
Abbandono terapeutico
si deve passare quindi all’attuazione di “cure
ordinarie o proporzionate”, rappresentate
dalla sedazione, dall’analgesia, dalla
nutrizione ed idratazione, dalle cure
igieniche, dalla prevenzione delle piaghe
da decubito, si da
elidere la sofferenza fisica e
psicologica del paziente
Massima intensità
di cure
(“cure straordinarie”)
Riduzione selettiva
delle cure e
dei “devices”
PAZIENTE
ACUTO E
GRAVE
DEGENZA
STABILIZZAZIONE
CLINICA
Verifica
dell’efficacia
(“cure straordinarie”)
CRONICIZZAZIONE
“Cure ordinarie”:
IDRATAZIONE
ALIMENTAZIONE
CURE IGIENICHE
Nelle Rianimazioni italiane si attua l’eutanasia”
E’ falso!!!
Si confonde:
Limitazione delle Cure
Gesto attivo eutanasico
Evita:
•ABBANDONO TERAPEUTICO
•ACCANIMENTO TERAPEUTICO
PROFESSIONALE del RIANIMATORE
Impedire la morte
Consentire la morte
Non provocare la morte
Eutanasia
Atto medico attivo o passivo che “accelera” la
fine della vita, atto non contemplato nel
codice deontologico, atto certamente vietato
sotto l’aspetto religioso.
Eutanasia
Nel cosiddetto “mondo occidentale” il
suicidio assistito è stato legalizzato negli
Stati Uniti d’America nello stato
dell’Oregon ed in Europa in Belgio e
Olanda; recentemente anche nello stato di
Washington (USA).
Né
accanimento
Né
abbandono
Né
eutanasia
S.L.A.
Stato
Neurovegetativo
Permanente
Laici
Politici
Cattolici
Testamento di vita
Direttive anticipate
Medici
Volontà anticipate
Testamento biologico
“Living will”
Moralisti
Filosofi
Eticisti
Sociologi
Morte cerebrale
pazienti colpiti da lesioni encefaliche (a genesi
emorragica o traumatica) e sottoposti a terapie
rianimatorie, Quando queste lesioni sono tali da
determinare la “distruzione” anatomica totale
dell’encefalo, con la cessazione irreversibile di
tutte le funzioni cerebrali, solo allora si deve
interrompere la ventilazione meccanica, come da
decreto del Ministero della Sanità
Morte cerebrale
La certificazione di morte cerebrale è
demandata ad una Commissione
(rianimatore, neurologo, medico-legale)
che, durante il periodo di osservazione,
accerta l’avvenuta morte attraverso
specifiche ed accurate modalità clinicostrumentali, tese a dare assoluta certezza
dell’exitus
Morte cerebrale
• E se prima di “staccare la spina” (del
respiratore) si registrano condizioni per
addivenire alla donazione degli organi
(idoneità del donatore, mancata opposizione
al prelievo da parte degli aventi diritto), è
l’unica situazione nella quale dalla morte
si può dare vita ai pazienti in lista di
attesa di un trapianto
