Dispense Prof. Proietti 4

Accanimento terapeutico
Rodolfo Proietti
Università Cattolica del Sacro Cuore - Roma
Facoltà di Medicina e Chirurgia "A. Gemelli"
Istituto di Anestesiologia e Rianimazione
ACCANIMENTO TERAPEUTICO
DEFINIZIONE
“Interventi medici non più adeguati alla
reale situazione del malato, perché ormai
sproporzionati ai risultati che si potrebbero
sperare o anche perché troppo gravosi per lui
e per la sua famiglia”
S.S. Giovanni Paolo II°, Evangelium Vitae, 1995
ACCANIMENTO TERAPEUTICO
DEFINIZIONE
Persistenza nell’uso di procedure diagnostiche
come pure di interventi terapeutici, allorché è
comprovata la loro inefficacia ed inutilità sul
piano di un’evoluzione positiva e di un
miglioramento del paziente, sia in termini
clinici che di qualità della vita.
Comitato Nazionale per la Bioetica, 1995
ACCANIMENTO TERAPEUTICO
DEFINIZIONE
Ostinazione terapeutica finalizzata a
prolungare il più possibile la
sopravvivenza del paziente, in qualunque
condizione, e ignorando ogni altra
dimensione della vita umana che non sia
quella biologica
ACCANIMENTO TERAPEUTICO
DEFINIZIONE
– Trattamento sproporzionato rispetto agli
obiettivi della cura.
– Sproporzionato per le scarse possibilità di
successo.
– Sproporzionato per i rischi eccessivi che
comporta e per la prevalenza degli svantaggi
sui vantaggi
ACCANIMENTO TERAPEUTICO
Trattamento INEFFICACE e, quindi, inutile.
La prosecuzione ostinata e senza scopo di un
trattamento inutile è priva di valore
terapeutico e, pertanto, non può essere
finalizzata al benessere del paziente.
ACCANIMENTO TERAPEUTICO
Trattamento GRAVOSO
Spesso determina sofferenze, fisiche e
morali, tali da configurare un
atteggiamento di “violenza terapeutica”
DISTANASIA
“Prolungamento artificiale di una vita
ormai condannata, con tutti i mezzi ordinari
e straordinari, proporzionati e
sproporzionati offerti dalla scienza medica”
Insistenza terapeutica
Atteggiamento che si rifà allo spirito
ippocratico e alla tradizione professionale di
“non lasciare nulla di intentato” per i pazienti
anche in situazioni in cui la prognosi è
altamente incerta ma non del tutto
sfavorevole.
Insistenza terapeutica
Comportamento rivolto alla ricerca delle
tecniche diagnostiche e terapeutiche più
appropriate, ricorrendo anche a terapie
innovative, in presenza di ragionevoli
possibilità di evoluzione positiva del quadro
clinico e di miglioramento della qualità di
vita
Ostinazione terapeutica
Atteggiamento rivolto ad inseguire ogni
minima possibilità terapeutica anche a costo
di gravare il paziente di oneri eccessivi a
fronte della scarsità di benefici conseguibili.
L’ostinazione terapeutica sfocia spesso,
anche se inconsapevolmente,
nell’accanimento terapeutico.
ACCANIMENTO
DIAGNOSTICO TERAPEUTICO
“Non è sempre lecito fare tutto ciò che è
possibile fare” e si avverte la necessità
di porre limiti all’intervento medico.
“Il medico ha la responsabilità clinica ed etica
di porre un limite alle cure in appropriate
condizioni cliniche”
American Society of Critical Care Medicine
American College of Chest Physicians
Consensus Panel 1990
ACCANIMENTO TERAPEUTICO
• Una terapia può ritenersi “inutile” quando:
–
–
–
–
–
Non previene
Non guarisce
Non riabilita
Non allevia il dolore
Non cura
Terapie futili
Non in grado di incidere sulla vita residua del
paziente in termini di:
Qualità
Durata
Terapie proporzionate
Definizione:
“Un trattamento proporzionato è quello
che, dal punto di vista del paziente, ha
almeno una possibilità ragionevole di
provvedere al paziente benefici maggiori
del disagio derivante dal trattamento”
Corte Suprema della California - 1983
Terapia proporzionata
Elementi per il giudizio:
Benefici del trattamento (su qualità e durata
della vita).
Probabilità di conseguire benefici.
Gravosità del trattamento.
ACCANIMENTO TERAPEUTICO
• Eccezionalità dei mezzi terapeutici.
– Si avvalgono di tecnologie innovative
– Utilizzati in Centri di Alta Specialità
– Di elevato costo
– Ancora in fase sperimentale
Accanimento terapeutico
Accanimento terapeutico
o
Terapie sproporzionate per eccesso?
RIFIUTO DELLA MORTE
E DELLA SOFFERENZA
• Il rifiuto della sofferenza quale dimensione
dolorosa eppure esistenziale della vita umana
conduce ad una scelta di eutanasia.
• Il rifiuto della morte quale inevitabile e
naturale evoluzione della vita conduce
all’accanimento terapeutico.
RIFIUTO DELLA MORTE
• La morte è ritenuta, a torto, la
complicanza finale di una patologia e non
il naturale termine della vita.
• Si cerca sempre di respingerla, con ogni
mezzo, invece che porre le condizioni
affinché essa si realizzi nel modo più
degno possibile.
RIFIUTO DELLA MORTE
La tendenza a considerare la morte dei
propri pazienti come espressione di
insuccesso terapeutico costituisce una delle
motivazioni principali a ritardare, con tutti
i mezzi possibili, il momento del decesso.
ACCANIMENTO DIAGNOSTICO
TERAPEUTICO
• Favorito da:
– Progresso scientifico e tecnologico
– Efficacia delle terapie atte al sostegno
delle funzioni vitali
– Medicalizzazione dei momenti finali
della vita
– Sopravalutazione delle possibilità
terapeutiche della medicina
TECNICISMO - ORGANICISMO
• Tecnicismo
– Eccessiva (o esclusiva) attenzione alla
valutazione degli effetti della tecnica
terapeutica adottata trascurando il rapporto
umano con il paziente.
• Organicismo
– Eccessiva (o esclusiva) attenzione alla cura
dell’organo malato trascurando l’insieme
psicosomatico e spirituale della persona.
MEDICALIZZAZIONE
OSPEDALIZZAZIONE
• Medicalizzazione
– Eccesso di assistenza sanitaria
• Ospedalizzazione
– Tendenza a privilegiare il ricovero rispetto
ad altre forme di assistenza (domiciliare,
ambulatoriale, ecc..)
MEDICALIZZAZIONE DEI
MOMENTI FINALI DELLA VITA
• Per sopprimere o attenuare la sofferenza
• Per abolire la coscienza
• Per prolungare con ogni mezzo e ad ogni
costo la vita:
– Su richiesta dei parenti (fare il possibile e
l’impossibile)
– Nell’ambito di una scelta di “medicina
difensiva”
CODICE DI DEONTOLOGIA
MEDICA (1998)
Art. 14 Accanimento diagnostico terapeutico
Il medico deve astenersi dall’ostinazione in
trattamenti da cui non si possa fondatamente
attendere un beneficio per la salute del
malato o un miglioramento della qualità della
vita.
CODICE DI DEONTOLOGIA
MEDICA (1998)
Art. 37 Assistenza al malato inguaribile (1/2)
In caso di malattie a prognosi sicuramente
infausta e pervenute alla fase terminale il
medico deve limitare la sua opera
all’assistenza morale e alla terapia atta a
risparmiare inutili sofferenze, fornendo al
malato i trattamenti appropriati a tutela, per
quanto possibile, della qualità della vita.
CODICE DI DEONTOLOGIA
MEDICA (1998)
Art. 37 Assistenza al malato inguaribile (2/2)
In caso di compromissione dello stato di
coscienza, il medico deve proseguire nella
terapia di sostegno vitale finchè
ragionevolmente utile.
ACCANIMENTO TERAPEUTICO
Nell’imminenza di una morte inevitabile
nonostante i mezzi usati, è lecito in coscienza
prendere la decisione di rinunciare a
trattamenti che procurerebbero un
prolungamento precario e penoso della vita,
senza tuttavia interrompere le cure normali
dovute all’ammalato in simili casi.
Congregazione per la Dottrina della Fede.
Accanimento terapeutico
Il CNB auspica che si diffonda sempre più
nella coscienza civile ed in particolare in
quella dei medici la consapevolezza che
l’astensione dall’accanimento terapeutico
assuma un carattere doveroso.
Comitato Nazionale per la Bioetica
19 luglio 1995
ACCANIMENTO TERAPEUTICO
Se non si ponesse un limite alle terapie si
finirebbe col tentare tutte le terapie
teoricamente possibili e disponibili a
prescindere dalla loro reale efficacia e
utilità.
Limitazione delle cure in Terapia Intensiva
• Mancata applicazione (withholding)
• Sospensione (withdrawing)
–
–
–
–
–
Rianimazione Cardio Respiratoria
Ventilazione Meccanica
Infusione di farmaci vasoattivi
Trasfusioni
Tecniche dialitiche
Limiti alle terapie intensive
• Alla decisione di sospendere terapie intensive
già in atto si oppone:
– La preoccupazione di essere accusati di omicidio
colposo;
– La consapevolezza che la sospensione di una
terapia atta a prolungare la vita (anche se per
poco tempo) determinerà un senso di colpa in chi
si assume la responsabilità della decisione.
Limiti alle terapie intensive
• Il momento dell’emergenza è quello meno indicato
per esprimere un giudizio sulla proporzionalità
delle cure.
• “Ai fini pratici è importante che i medici si sentano
in grado di sospendere un trattamento che non
produca benefici per il paziente. Essi potrebbero
così avviare in una situazione di emergenza tutti gli
interventi potenzialmente benefici, certi di poter
rivedere tali scelte in seguito”.
Comitato di Etica medica della Camera dei Lord (1994).
Rianimazione e Terapia Intensiva:
il problema del limite
Do Not Resuscitate Order (DNR)
• Inteso come disposizione dei medici a non
rianimare.
• Finalizzata ad evitare terapie inutili e
sproporzionate (Accanimento Terapeutico).
DNR
La direttiva DNR preclude solo i tentativi di
rianimazione cardio-respiratoria e non deve
limitare l’erogazione di altri trattamenti
terapeutici utili:
Sedazione
Analgesia
Idratazione e nutrizione
……………………
Limiti alla Terapia Intensiva
Molti medici ritengono di essere obbligati a
prolungare la vita del paziente ad ogni costo.
Molti medici praticano una “medicina
difensiva” finalizzata ad evitare accuse di
“malpractice”.
La rinuncia a mezzi straordinari o
sproporzionati non equivale al suicidio o
all’eutanasia; esprime piuttosto
l’accettazione della condizione umana di
fronte alla morte.
S.S. Giovanni Paolo II° - Lettera Enciclica “Evangelium Vitae”, 1995