Dispense Prof. Proietti 2
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Eutanasia Accanimento terapeutico Testamento biologico Rodolfo Proietti Università Cattolica del Sacro Cuore - Roma Facoltà di Medicina e Chirurgia "A. Gemelli" Istituto di Anestesiologia e Rianimazione Roma 16/03/2007 La richiesta del “buon morire” •Richiesta di essere aiutato nel morire •Richiesta di essere aiutato a morire La richiesta del “buon morire” • Richiesta di essere aiutato nel morire: impegna il medico a prendersi cura della persona malata superando i ristretti confini della cura della singola malattia. • Richiesta di essere aiutato a morire: interrompe il rapporto medico-paziente possibile solo all’interno di un rapporto di cura (e non possono essere definiti curativi atti finalizzati ad interrompere la vita). La richiesta del “buon morire” Richiesta di essere aiutato nel morire: dal curare al prendersi cura INTERVENTO ASSISTENZIALE • FASE TERAPEUTICA – Guarire – Rallentare l’evoluzione della malattia (dare tempo alla vita) • FASE PALLIATIVA – Migliorare la qualità della vita • Alleviare la sofferenza • Curare i sintomi – Assistere il nucleo familiare Dal “curare” al “prendersi cura” Prendersi cura dell’ammalato nella sua complessa realtà di persona: nei suoi bisogni fisici, psicologici, affettivi e spirituali. Anche quando non è più possibile “guarire” o “rallentare l’evoluzione della malattia” è, comunque, possibile “prendersi cura”. Purtroppo la medicina moderna ha trascurato per troppo tempo questo dovere fondamentale del medico CURE PALLIATIVE Si propongono di fornire risposte adeguate ai bisogni (fisici, psicologici, spirituali e sociali) dei malati cronici in evoluzione di malattia al fine di ottenere, per quanto possibile, qualità di vita e comfort anche quando non si possa ottenere la guarigione. Oxford Textbook of Palliative Medicine Le cure palliative affermano la vita e considerano il morire come un processo naturale, non affrettano e non ritardano la morte, offrono sollievo al dolore e agli altri sintomi sgradevoli, tengono conto degli aspetti psicologici e spirituali delle cure, offrono condizioni concrete che aiutano il paziente a vivere quanto più attivamente possibile fino alla morte. CURE PALLIATIVE • L’esigenza di promuovere le “Cure Palliative” trova molteplici motivazioni: – Numero di pazienti necessitanti di cure palliative in rapido aumento. – Le cure palliative rappresentano la migliore risposta possibile alla richiesta di eutanasia. – Le cure palliative si oppongono efficacemente al rischio di accanimento terapeutico. – Le cure palliative costituiscono la risposta più adeguata e completa ai numerosi bisogni assistenziali dei malati senza speranza di guarigione. MALATI CRONICI IN EVOLUZIONE DI MALATTIA Dimensioni del problema 150000 malati, in Italia, necessitano di “Cure Palliative” DOLORE DA CANCRO • Frequenza • Persone colpite dal cancro • Persone che muoiono per il cancro • Persone che muoiono con dolore P.L. Zucchi, 1992 • 60 – 80 % dei pazienti • 250.000 casi anno in Italia • 110.000 anno in Italia • 50 – 80.000 anno Terapia del dolore Troppo spesso i malati soffrono non perché il dolore è intrattabile ma perché non viene adeguatamente trattato. CURA DEL MALATO IN FASE TERMINALE • L’impegno del medico deve essere tanto maggiore quanto più fragili e indifese sono le persone a lui affidate. • La scelta del protocollo di cura deve essere guidata: – dal rispetto della vita e della persona; – dalla proporzionalità degli interventi terapeutici; – dalla partecipazione del paziente e dei parenti (alleanza terapeutica). La richiesta del “buon morire” • Richiesta di essere aiutato a morire: – Eutanasia attiva – Eutanasia omissiva Richiesta di essere aiutato a morire: Eutanasia attiva Somministrazione di farmaci eseguita con l’assistenza di un medico per provocare la morte su richiesta della persona malata. Non mi soffermerò su questo aspetto che, al momento, vede una ampia opposizione. Richiesta di essere aiutato a morire: Eutanasia omissiva Provocare la morte di una persona malata (su sua richiesta) omettendo una terapia dovuta, efficace e proporzionata atta al sostegno di una funzione vitale. Richiesta di essere aiutato a morire: Eutanasia omissiva Viene giustificata con due diverse motivazioni: • Rispetto del diritto del malato a rifiutare qualsiasi tipo di trattamento. • Rifiuto dell’accanimento terapeutico. Il problema e i dubbi Decisioni assistenziali importanti - che si concretizzano con il proseguire o sospendere terapie atte al sostegno della vita e che scuotono la coscienza di tutti vengono adottate dal medico facendo riferimento o all’accanimento terapeutico o all’eutanasia o al diritto al “rifiuto delle cure” Il problema e i dubbi Il giudizio sulla liceità di atti medici che incidono così profondamente sul “bene vita” viene esercitato a diversi livelli: - Deontologico - Giuridico - Etico - Morale Il problema e i dubbi Appare evidente che il significato di termini quali “accanimento terapeutico” e “rifiuto delle cure” (oggi portati a giustificazione di atti medici finalizzati a provocare la morte) non può essere lasciato all’interpretazione del singolo medico ma deve essere chiaramente definito - in modo non equivocabile - da organismi istituzionali (mi riferisco in particolare all’Ordine dei medici, alla Magistratura, al Comitato Nazionale di Bioetica) Il problema e i dubbi (accanimento terapeutico) Alla luce dei recenti numerosi dibattiti ritengo che al termine “accanimento terapeutico” vengono attribuiti significati troppo diversi tra loro che impediscono un linguaggio comune e potrebbero portare a decisioni assistenziali non condivisibili sul piano deontologico, giuridico, etico e morale. Il problema e i dubbi (Accanimento terapeutico) In questo contesto il medico potrebbe trovarsi nella spiacevole situazione di dover prendere decisioni che comunque contrastano con almeno uno dei suoi doveri fondamentali (il rispetto della Legge e del Codice deontologico) o con le sue convinzioni morali. Il problema e i dubbi Nel concreto quale significato dare ad: “Accanimento terapeutico”? CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA (2006) Art. 16 Accanimento diagnostico - terapeutico Il medico, anche tenendo conto delle volontà del paziente laddove espresse, deve astenersi dall’ostinazione in trattamenti diagnostici e terapeutici da cui non si possa fondatamente attendere un beneficio per la salute del malato e/o un miglioramento della qualità della vita. (consentire di vivere è o non è un beneficio per la salute del malato?) CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA (2006) Art. 39 Assistenza al malato a prognosi infausta In caso di malattie a prognosi sicuramente infausta o pervenute alla fase terminale il medico deve limitare la sua opera ad atti e comportamenti idonei a risparmiare inutili sofferenze psicofisiche, fornendo al malato i trattamenti appropriati a tutela, per quanto possibile, della qualità della vita e della dignità della persona. In caso di compromissione dello stato di coscienza il medico deve proseguire nella terapia di sostegno vitale finchè ritenuta ragionevolmente utile evitando ogni forma di accanimento terapeutico. OSSERVAZIONI AGLI ART. 16 E 39 DEL CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA (2006) • Di fatto è stato già introdotto il “Testamento biologico” anche se in forma non vincolante e limitatamente a volontà finalizzate ad evitare l’accanimento terapeutico. • Cosa significa miglioramento della qualità della vita? (Una valutazione così complessa può essere lasciata al giudizio del singolo medico ed utilizzata per decisioni terapeutiche?) • Cosa significa ragionevolmente utile? ACCANIMENTO TERAPEUTICO DEFINIZIONE Persistenza nell’uso di procedure diagnostiche come pure di interventi terapeutici, allorché è comprovata la loro inefficacia ed inutilità sul piano di un’evoluzione positiva e di un miglioramento del paziente, sia in termini clinici che di qualità della vita. Comitato Nazionale per la Bioetica, 1995 ACCANIMENTO TERAPEUTICO Nell’imminenza di una morte inevitabile nonostante i mezzi usati, è lecito in coscienza prendere la decisione di rinunciare a trattamenti che procurerebbero un prolungamento precario e penoso della vita, senza tuttavia interrompere le cure normali dovute all’ammalato in simili casi. Congregazione per la Dottrina della Fede. Accanimento terapeutico Come definirlo? • Presenza di una malattia in progressione giunta nella fase terminale. In altri termini: • Morte inevitabile nonostante le terapie. • Morte attesa in tempi brevi (entro 3 mesi). In questo contesto l’adozione di terapie “sproporzionate per eccesso” non indicate nelle raccomandazioni, linee guida, protocolli operativi propri della moderna medicina basata sulle evidenze scientifiche (EBM) configura l’accanimento terapeutico. Accanimento terapeutico Cosa non è Non è il giudizio soggettivo di “terapia insopportabile”. Se così fosse qualsiasi terapia potrebbe essere ritenuta “accanimento terapeutico” solo perché ritenuta insopportabile dal paziente. Accanimento terapeutico Cosa non è • Non può verificarsi “accanimento terapeutico” nell’ambito della relazione medico-paziente. • La relazione medico-paziente porta a scelte terapeutiche condivise che in nessun modo possono configurare accanimento terapeutico. • Il “testamento biologico” proponendosi di estendere a posteriori il valore del consenso informato non può proporsi come obiettivo quello di evitare l’accanimento terapeutico ma solo quello di garantire il diritto a rifiutare le cure. Una riflessione sul “Testamento biologico” Problemi legati agli obiettivi: • finalizzato ad evitare l’accanimento terapeutico? • o finalizzato a rifiutare qualsiasi tipo di trattamento anche al fine di provocare la morte (eutanasia omissiva)? L’incerto confine tra “accanimento terapeutico” ed “eutanasia omissiva” • Quando non siamo in presenza di una progressione di malattia giunta nella fase terminale. • Quando la morte non è attesa. • Quando la morte è evitabile. Sospendere o non praticare una terapia utile e proporzionata per provocare la morte, su richiesta del paziente, configura una scelta di eutanasia omissiva. Domande: • Il diritto del paziente al rifiuto delle cure si può estendere ad una richiesta di eutanasia omissiva? • E’ dovere del medico assecondare questa richiesta? • Dobbiamo eliminare il termine di “eutanasia omissiva”? Il “rifiuto di cura” Nell’ambito della relazione medico-paziente il “dissenso informato” apre problemi di non facile soluzione che riguardano il reciproco rispetto dei: • Diritti del paziente • Doveri del medico Codice di deontologia medica 2006 Art. 35 Acquisizione del consenso • Il medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza l’acquisizione del consenso esplicito e informato del paziente. • In ogni caso, in presenza di documentato rifiuto di persona capace, il medico deve desistere dai conseguenti atti diagnostici e/o curativi, non essendo consentito alcun trattamento medico contro la volontà della persona. Codice di deontologia medica 2006 Art. 38 Autonomia del cittadino e direttive anticipate. • Il medico, se il paziente non è in grado di esprimere la propria volontà, deve tener conto nelle proprie scelte di quanto precedentemente manifestato dallo stesso in modo certo e documentato. Codice di deontologia medica 2006 Art. 3 Doveri del medico • Dovere del medico è la tutela della vita, della salute fisica e psichica dell’Uomo e il sollievo della sofferenza nel rispetto della libertà e della dignità della persona umana ........... Codice di deontologia medica 2006 Art. 17 Eutanasia • Il medico, anche su richiesta del malato, non deve effettuare nè favorire trattamenti finalizzati a provocarne la morte. Codice di deontologia medica 2006 Art. 22 Autonomia e responsabilità diagnostico terapeutica. • Il medico al quale vengono richieste prestazioni che contrastino con la sua coscienza o con il suo convincimento clinico può rifiutare la propria opera a meno che questo comportamento non sia di grave e immediato nocumento per la salute della persona assistita e deve fornire al cittadino ogni utile informazione e chiarimento. Codice di deontologia medica 2006 Art. 1 Definizione • ...................................................................... • Il medico deve prestare giuramento professionale. Codice di deontologia medica 2006 GIURAMENTO PROFESSIONALE • ............................................................... • Non compiere mai atti idonei a provocare deliberatamente la morte di un paziente. • .................................................................. Rifiuto delle cure Si può esprimere in due modi: • Limitazione delle cure: – Non interrompe il rapporto medico-paziente e spesso impone al medico un maggior impegno assistenziale. • Rifiuto di tutte le cure al fine di determinare la morte: – Interrompe il rapporto medico-paziente. – Gli atti successivi si collocano al di fuori di un progetto di cura. Rifiuto delle cure • Richiesta di limitazione delle cure: – Paziente con patologia neoplastica che rifiuta un intervento chirurgico altamente demolitivo ma che accetta il programma di cure palliative. Rifiuto delle cure • Rifiuto di tutte le cure al fine di determinare la morte: – Sospensione della nutrizione e idratazione nei pazienti in Stato Vegetativo cronico. – Impedisce qualsiasi atto assistenziale. – Necessità di identificare a chi affidare la persona malata in attesa della morte. – A meno che non si voglia mantenere una parvenza di morte medicalmente assistita. Rifiuto delle cure • Rifiuto di tutte le cure al fine di determinare la morte: – Lo Stato Vegetativo cronico non è una patologia giunta nella sua fase terminale. – La morte è evitabile e non è attesa. La nutrizione e l’idratazione non costituiscono atti assistenziali che configurano l’accanimento terapeutico. – La loro sospensione può essere definita “eutanasia omissiva” se decisa o condivisa dal medico; ma se imposta al medico deve essere definita in altro modo (abbandono totale della persona malata). Testamento biologico • Tutte le proposte si propongono l’obiettivo di evitare l’accanimento terapeutico. (Non ritengo ci sia bisogno di nuove leggi per raggiungere questo obiettivo). • Alcune estendono l’obiettivo alla legalizzazione dell’eutanasia. (Per quanto mi concerne sono deontologicamente e moralmente non accettabili). • Tutte attribuiscono al medico il dovere di rispettare (o quantomeno di prendere nella massima considerazione) il consenso - o meglio il dissenso - a specifiche terapie espresso in assenza di malattia. (Ed è proprio questo il punto di maggiore criticità) Perchè i dubbi sul “Testamento biologico” Iniziamo dai problemi connessi al “consenso informato” • Recenti esperienze hanno drammaticamente dimostrato l’assenza di leggi specifiche, chiare ed esaustive sul consenso informato attuale che tengano conto sia dei diritti dei pazienti che dei doveri del medico. • E’ noto, inoltre, che nell’attuale pratica clinica viene ancora raramente utilizzata la pianificazione anticipata del percorso terapeutico. • Introdurre il “Testamento biologico” in questo contesto equivarrebbe a costruire una casa partendo dal tetto e non dalle fondamenta. Consenso informato Molti i problemi ancora aperti dal punto di vista giuridico, deontologico, etico e morale: • Quale valore dare al consenso nelle condizioni patologiche che configurano uno “stato di necessità”? • Qual’è il dovere del medico se testimone di una morte evitabile? • E’ dovere (o facoltà) del medico provocare una “morte evitabile” sospendendo una terapia su richiesta del paziente? Pianificazione del programma terapeutico • La pianificazione (anticipata) delle cure relativa ad una patologia specifica in atto e per la quale è possibile prevedere l’evoluzione possiede (al contrario del testamento biologico) la caratteristica dell’attualità e della costante informazione e caratterizza in senso positivo il rapporto medicopaziente. • Permetterebbe all’equipe medica di conoscere e condividere in anticipo le decisioni del paziente sui limiti alle terapie. Pianificazione del programma terapeutico Soprattutto nel corso di patologie evolutive che sono giunte nella fase terminale il consenso informato alle terapie (ed in particolare alle terapie intensive) dovrebbe essere acquisito in anticipo nell’ambito di una pianificazione del programma terapeutico Pianificazione del programma terapeutico La persona ha la possibilità di modificare le sue opinioni e volontà in base all’evoluzione della malattia, agli adattamenti psicologici ed alla disponibilità di nuove opportunità terapeutiche. Testamento biologico Prima di affrontare il problema del “Testamento biologico” è necessario: • Chiarire dal punto di vista giuridico e deontologico le zone grigie del “consenso informato”. • Introdurre nella pratica assistenziale la “pianificazione anticipata delle cure”. Dichiarazioni anticipate di trattamento Problemi aperti: • Le dichiarazioni sono vincolanti (Direttive) o orientative (Dichiarazioni)? • Come ovviare all’astrattezza di documenti redatti in tempi lontani? • Come ovviare alla difficoltà di interpretare i documenti da parte del medico? Dichiarazioni anticipate di trattamento • Come potrò valutare una dichiarazione anticipata data 10 anni prima in assenza di malattia quando non ho più la possibilità di dialogare con il paziente? Dichiarazioni anticipate di trattamento • E’ molto difficile chiedere il consenso “informato” all’atto medico e decidere sui “limiti alle terapie” in assenza di malattia. Dichiarazioni anticipate di trattamento E’ difficile interpretare la condizione patologica descritta dal paziente e per la quale si chiede la sospensione della terapia.
