Eutanasia
Accanimento terapeutico
Testamento biologico
Rodolfo Proietti
Università Cattolica del Sacro Cuore - Roma
Facoltà di Medicina e Chirurgia "A. Gemelli"
Istituto di Anestesiologia e Rianimazione
Roma 16/03/2007
La richiesta del “buon morire”
•Richiesta di essere aiutato nel morire
•Richiesta di essere aiutato a morire
La richiesta del “buon morire”
• Richiesta di essere aiutato nel morire:
impegna il medico a prendersi cura della
persona malata superando i ristretti confini
della cura della singola malattia.
• Richiesta di essere aiutato a morire:
interrompe il rapporto medico-paziente
possibile solo all’interno di un rapporto di cura
(e non possono essere definiti curativi atti
finalizzati ad interrompere la vita).
La richiesta del “buon morire”
Richiesta di essere aiutato nel morire:
dal curare al prendersi cura
INTERVENTO ASSISTENZIALE
• FASE TERAPEUTICA
– Guarire
– Rallentare l’evoluzione della malattia (dare tempo
alla vita)
• FASE PALLIATIVA
– Migliorare la qualità della vita
• Alleviare la sofferenza
• Curare i sintomi
– Assistere il nucleo familiare
Dal “curare” al “prendersi cura”
Prendersi cura dell’ammalato nella sua complessa
realtà di persona: nei suoi bisogni fisici, psicologici,
affettivi e spirituali.
Anche quando non è più possibile “guarire” o
“rallentare l’evoluzione della malattia” è,
comunque, possibile “prendersi cura”.
Purtroppo la medicina moderna ha trascurato per
troppo tempo questo dovere fondamentale del medico
CURE PALLIATIVE
Si propongono di fornire risposte adeguate
ai bisogni (fisici, psicologici, spirituali e
sociali) dei malati cronici in evoluzione di
malattia al fine di ottenere, per quanto
possibile, qualità di vita e comfort anche
quando non si possa ottenere la
guarigione.
Oxford Textbook of Palliative Medicine
Le cure palliative affermano la vita e
considerano il morire come un processo
naturale, non affrettano e non ritardano la
morte, offrono sollievo al dolore e agli altri
sintomi sgradevoli, tengono conto degli
aspetti psicologici e spirituali delle cure,
offrono condizioni concrete che aiutano il
paziente a vivere quanto più attivamente
possibile fino alla morte.
CURE PALLIATIVE
• L’esigenza di promuovere le “Cure Palliative” trova
molteplici motivazioni:
– Numero di pazienti necessitanti di cure palliative in rapido
aumento.
– Le cure palliative rappresentano la migliore risposta
possibile alla richiesta di eutanasia.
– Le cure palliative si oppongono efficacemente al rischio di
accanimento terapeutico.
– Le cure palliative costituiscono la risposta più adeguata e
completa ai numerosi bisogni assistenziali dei malati senza
speranza di guarigione.
MALATI CRONICI IN
EVOLUZIONE DI MALATTIA
Dimensioni del problema
150000 malati, in Italia, necessitano
di “Cure Palliative”
DOLORE DA CANCRO
• Frequenza
• Persone colpite dal
cancro
• Persone che muoiono
per il cancro
• Persone che muoiono
con dolore
P.L. Zucchi, 1992
• 60 – 80 % dei pazienti
• 250.000 casi anno in
Italia
• 110.000 anno in Italia
• 50 – 80.000 anno
Terapia del dolore
Troppo spesso i malati soffrono non perché
il dolore è intrattabile ma perché non
viene adeguatamente trattato.
CURA DEL MALATO IN FASE
TERMINALE
• L’impegno del medico deve essere tanto maggiore
quanto più fragili e indifese sono le persone a lui
affidate.
• La scelta del protocollo di cura deve essere guidata:
– dal rispetto della vita e della persona;
– dalla proporzionalità degli interventi terapeutici;
– dalla partecipazione del paziente e dei parenti
(alleanza terapeutica).
La richiesta del “buon morire”
• Richiesta di essere aiutato a morire:
– Eutanasia attiva
– Eutanasia omissiva
Richiesta di essere aiutato a morire:
Eutanasia attiva
Somministrazione di farmaci eseguita con
l’assistenza di un medico per provocare la
morte su richiesta della persona malata.
Non mi soffermerò su questo aspetto che, al
momento, vede una ampia opposizione.
Richiesta di essere aiutato a morire:
Eutanasia omissiva
Provocare la morte di una persona malata (su
sua richiesta) omettendo una terapia dovuta,
efficace e proporzionata atta al sostegno di una
funzione vitale.
Richiesta di essere aiutato a morire:
Eutanasia omissiva
Viene giustificata con due diverse motivazioni:
• Rispetto del diritto del malato a rifiutare
qualsiasi tipo di trattamento.
• Rifiuto dell’accanimento terapeutico.
Il problema e i dubbi
Decisioni assistenziali importanti - che si
concretizzano con il proseguire o
sospendere terapie atte al sostegno della
vita e che scuotono la coscienza di tutti vengono adottate dal medico facendo
riferimento o all’accanimento
terapeutico o all’eutanasia o al diritto al
“rifiuto delle cure”
Il problema e i dubbi
Il giudizio sulla liceità di atti medici che
incidono così profondamente sul “bene
vita” viene esercitato a diversi livelli:
- Deontologico
- Giuridico
- Etico
- Morale
Il problema e i dubbi
Appare evidente che il significato di termini quali
“accanimento terapeutico” e “rifiuto delle cure” (oggi
portati a giustificazione di atti medici finalizzati a
provocare la morte) non può essere lasciato
all’interpretazione del singolo medico ma deve essere
chiaramente definito - in modo non equivocabile - da
organismi istituzionali (mi riferisco in particolare
all’Ordine dei medici, alla Magistratura, al Comitato
Nazionale di Bioetica)
Il problema e i dubbi
(accanimento terapeutico)
Alla luce dei recenti numerosi dibattiti
ritengo che al termine “accanimento
terapeutico” vengono attribuiti
significati troppo diversi tra loro che
impediscono un linguaggio comune e
potrebbero portare a decisioni
assistenziali non condivisibili sul piano
deontologico, giuridico, etico e morale.
Il problema e i dubbi
(Accanimento terapeutico)
In questo contesto il medico potrebbe
trovarsi nella spiacevole situazione di
dover prendere decisioni che comunque
contrastano con almeno uno dei suoi
doveri fondamentali (il rispetto della
Legge e del Codice deontologico) o con le
sue convinzioni morali.
Il problema e i dubbi
Nel concreto quale significato dare ad:
“Accanimento terapeutico”?
CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA (2006)
Art. 16 Accanimento diagnostico - terapeutico
Il medico, anche tenendo conto delle volontà
del paziente laddove espresse, deve astenersi
dall’ostinazione in trattamenti diagnostici e
terapeutici da cui non si possa fondatamente
attendere un beneficio per la salute del malato
e/o un miglioramento della qualità della vita.
(consentire di vivere è o non è un beneficio per la
salute del malato?)
CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA (2006)
Art. 39 Assistenza al malato a prognosi infausta
In caso di malattie a prognosi sicuramente infausta o
pervenute alla fase terminale il medico deve limitare la
sua opera ad atti e comportamenti idonei a risparmiare
inutili sofferenze psicofisiche, fornendo al malato i
trattamenti appropriati a tutela, per quanto possibile,
della qualità della vita e della dignità della persona. In
caso di compromissione dello stato di coscienza il
medico deve proseguire nella terapia di sostegno vitale
finchè ritenuta ragionevolmente utile evitando ogni
forma di accanimento terapeutico.
OSSERVAZIONI AGLI ART. 16 E 39 DEL
CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA (2006)
• Di fatto è stato già introdotto il “Testamento
biologico” anche se in forma non vincolante e
limitatamente a volontà finalizzate ad evitare
l’accanimento terapeutico.
• Cosa significa miglioramento della qualità della
vita? (Una valutazione così complessa può essere
lasciata al giudizio del singolo medico ed
utilizzata per decisioni terapeutiche?)
• Cosa significa ragionevolmente utile?
ACCANIMENTO TERAPEUTICO
DEFINIZIONE
Persistenza nell’uso di procedure diagnostiche
come pure di interventi terapeutici, allorché è
comprovata la loro inefficacia ed inutilità sul
piano di un’evoluzione positiva e di un
miglioramento del paziente, sia in termini
clinici che di qualità della vita.
Comitato Nazionale per la Bioetica, 1995
ACCANIMENTO TERAPEUTICO
Nell’imminenza di una morte inevitabile
nonostante i mezzi usati, è lecito in coscienza
prendere la decisione di rinunciare a
trattamenti che procurerebbero un
prolungamento precario e penoso della vita,
senza tuttavia interrompere le cure normali
dovute all’ammalato in simili casi.
Congregazione per la Dottrina della Fede.
Accanimento terapeutico
Come definirlo?
• Presenza di una malattia in progressione giunta nella
fase terminale. In altri termini:
• Morte inevitabile nonostante le terapie.
• Morte attesa in tempi brevi (entro 3 mesi).
In questo contesto l’adozione di terapie
“sproporzionate per eccesso” non indicate nelle
raccomandazioni, linee guida, protocolli operativi
propri della moderna medicina basata sulle evidenze
scientifiche (EBM) configura l’accanimento
terapeutico.
Accanimento terapeutico
Cosa non è
Non è il giudizio soggettivo di “terapia
insopportabile”.
Se così fosse qualsiasi terapia potrebbe essere ritenuta
“accanimento terapeutico” solo perché ritenuta
insopportabile dal paziente.
Accanimento terapeutico
Cosa non è
• Non può verificarsi “accanimento terapeutico”
nell’ambito della relazione medico-paziente.
• La relazione medico-paziente porta a scelte
terapeutiche condivise che in nessun modo possono
configurare accanimento terapeutico.
• Il “testamento biologico” proponendosi di estendere
a posteriori il valore del consenso informato non può
proporsi come obiettivo quello di evitare
l’accanimento terapeutico ma solo quello di
garantire il diritto a rifiutare le cure.
Una riflessione sul “Testamento biologico”
Problemi legati agli obiettivi:
• finalizzato ad evitare l’accanimento
terapeutico?
• o finalizzato a rifiutare qualsiasi tipo di
trattamento anche al fine di provocare la
morte (eutanasia omissiva)?
L’incerto confine tra “accanimento
terapeutico” ed “eutanasia omissiva”
• Quando non siamo in presenza di una progressione di malattia
giunta nella fase terminale.
• Quando la morte non è attesa.
• Quando la morte è evitabile.
Sospendere o non praticare una terapia utile e proporzionata per
provocare la morte, su richiesta del paziente, configura una
scelta di eutanasia omissiva.
Domande:
• Il diritto del paziente al rifiuto delle cure si può estendere ad
una richiesta di eutanasia omissiva?
• E’ dovere del medico assecondare questa richiesta?
• Dobbiamo eliminare il termine di “eutanasia omissiva”?
Il “rifiuto di cura”
Nell’ambito della relazione medico-paziente
il “dissenso informato” apre problemi di
non facile soluzione che riguardano il
reciproco rispetto dei:
• Diritti del paziente
• Doveri del medico
Codice di deontologia medica 2006
Art. 35 Acquisizione del consenso
• Il medico non deve intraprendere attività
diagnostica e/o terapeutica senza l’acquisizione del
consenso esplicito e informato del paziente.
• In ogni caso, in presenza di documentato rifiuto di
persona capace, il medico deve desistere dai
conseguenti atti diagnostici e/o curativi, non essendo
consentito alcun trattamento medico contro la
volontà della persona.
Codice di deontologia medica 2006
Art. 38 Autonomia del cittadino e direttive
anticipate.
• Il medico, se il paziente non è in grado di
esprimere la propria volontà, deve tener
conto nelle proprie scelte di quanto
precedentemente manifestato dallo stesso in
modo certo e documentato.
Codice di deontologia medica 2006
Art. 3 Doveri del medico
• Dovere del medico è la tutela della vita, della
salute fisica e psichica dell’Uomo e il sollievo
della sofferenza nel rispetto della libertà e
della dignità della persona umana ...........
Codice di deontologia medica 2006
Art. 17 Eutanasia
• Il medico, anche su richiesta del malato, non
deve effettuare nè favorire trattamenti
finalizzati a provocarne la morte.
Codice di deontologia medica 2006
Art. 22 Autonomia e responsabilità diagnostico
terapeutica.
• Il medico al quale vengono richieste prestazioni che
contrastino con la sua coscienza o con il suo
convincimento clinico può rifiutare la propria opera
a meno che questo comportamento non sia di grave
e immediato nocumento per la salute della persona
assistita e deve fornire al cittadino ogni utile
informazione e chiarimento.
Codice di deontologia medica 2006
Art. 1 Definizione
• ......................................................................
• Il medico deve prestare giuramento
professionale.
Codice di deontologia medica 2006
GIURAMENTO PROFESSIONALE
• ...............................................................
• Non compiere mai atti idonei a provocare
deliberatamente la morte di un paziente.
• ..................................................................
Rifiuto delle cure
Si può esprimere in due modi:
• Limitazione delle cure:
– Non interrompe il rapporto medico-paziente e spesso
impone al medico un maggior impegno assistenziale.
• Rifiuto di tutte le cure al fine di determinare la
morte:
– Interrompe il rapporto medico-paziente.
– Gli atti successivi si collocano al di fuori di un progetto di
cura.
Rifiuto delle cure
• Richiesta di limitazione delle cure:
– Paziente con patologia neoplastica che rifiuta un
intervento chirurgico altamente demolitivo ma
che accetta il programma di cure palliative.
Rifiuto delle cure
• Rifiuto di tutte le cure al fine di determinare
la morte:
– Sospensione della nutrizione e idratazione nei
pazienti in Stato Vegetativo cronico.
– Impedisce qualsiasi atto assistenziale.
– Necessità di identificare a chi affidare la persona
malata in attesa della morte.
– A meno che non si voglia mantenere una parvenza
di morte medicalmente assistita.
Rifiuto delle cure
• Rifiuto di tutte le cure al fine di determinare la
morte:
– Lo Stato Vegetativo cronico non è una patologia giunta
nella sua fase terminale.
– La morte è evitabile e non è attesa. La nutrizione e
l’idratazione non costituiscono atti assistenziali che
configurano l’accanimento terapeutico.
– La loro sospensione può essere definita “eutanasia
omissiva” se decisa o condivisa dal medico; ma se imposta
al medico deve essere definita in altro modo (abbandono
totale della persona malata).
Testamento biologico
• Tutte le proposte si propongono l’obiettivo di evitare
l’accanimento terapeutico. (Non ritengo ci sia bisogno di
nuove leggi per raggiungere questo obiettivo).
• Alcune estendono l’obiettivo alla legalizzazione
dell’eutanasia. (Per quanto mi concerne sono
deontologicamente e moralmente non accettabili).
• Tutte attribuiscono al medico il dovere di rispettare
(o quantomeno di prendere nella massima
considerazione) il consenso - o meglio il dissenso - a
specifiche terapie espresso in assenza di malattia. (Ed
è proprio questo il punto di maggiore criticità)
Perchè i dubbi sul “Testamento biologico”
Iniziamo dai problemi connessi al “consenso
informato”
• Recenti esperienze hanno drammaticamente
dimostrato l’assenza di leggi specifiche, chiare ed
esaustive sul consenso informato attuale che
tengano conto sia dei diritti dei pazienti che dei
doveri del medico.
• E’ noto, inoltre, che nell’attuale pratica clinica viene
ancora raramente utilizzata la pianificazione
anticipata del percorso terapeutico.
• Introdurre il “Testamento biologico” in questo
contesto equivarrebbe a costruire una casa
partendo dal tetto e non dalle fondamenta.
Consenso informato
Molti i problemi ancora aperti dal punto di vista
giuridico, deontologico, etico e morale:
• Quale valore dare al consenso nelle condizioni
patologiche che configurano uno “stato di
necessità”?
• Qual’è il dovere del medico se testimone di una
morte evitabile?
• E’ dovere (o facoltà) del medico provocare una
“morte evitabile” sospendendo una terapia su
richiesta del paziente?
Pianificazione del programma terapeutico
• La pianificazione (anticipata) delle cure relativa ad
una patologia specifica in atto e per la quale è
possibile prevedere l’evoluzione possiede (al
contrario del testamento biologico) la caratteristica
dell’attualità e della costante informazione e
caratterizza in senso positivo il rapporto medicopaziente.
• Permetterebbe all’equipe medica di conoscere e
condividere in anticipo le decisioni del paziente sui
limiti alle terapie.
Pianificazione del programma
terapeutico
Soprattutto nel corso di patologie evolutive
che sono giunte nella fase terminale il
consenso informato alle terapie (ed in
particolare alle terapie intensive) dovrebbe
essere acquisito in anticipo nell’ambito di
una pianificazione del programma
terapeutico
Pianificazione del programma terapeutico
La persona ha la possibilità di
modificare le sue opinioni e
volontà in base all’evoluzione
della malattia, agli adattamenti
psicologici ed alla disponibilità di
nuove opportunità terapeutiche.
Testamento biologico
Prima di affrontare il problema del
“Testamento biologico” è necessario:
• Chiarire dal punto di vista giuridico e
deontologico le zone grigie del “consenso
informato”.
• Introdurre nella pratica assistenziale la
“pianificazione anticipata delle cure”.
Dichiarazioni anticipate di
trattamento
Problemi aperti:
• Le dichiarazioni sono vincolanti (Direttive) o
orientative (Dichiarazioni)?
• Come ovviare all’astrattezza di documenti
redatti in tempi lontani?
• Come ovviare alla difficoltà di interpretare i
documenti da parte del medico?
Dichiarazioni anticipate di
trattamento
• Come potrò valutare una dichiarazione
anticipata data 10 anni prima in assenza
di malattia quando non ho più la
possibilità di dialogare con il paziente?
Dichiarazioni anticipate di trattamento
• E’ molto difficile chiedere il consenso
“informato” all’atto medico e decidere
sui “limiti alle terapie” in assenza di
malattia.
Dichiarazioni anticipate di trattamento
E’ difficile interpretare la condizione
patologica descritta dal paziente e per la
quale si chiede la sospensione della
terapia.
