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I DISTURBI
D’ANSIA
DEFINIZIONE
L’ansia, quale esperienza normale, ha un
significato adattivo ed evoluzionistico:
essa, infatti, rappresenta uno stato
emozionale sollecitato da situazioni
nuove e/o potenzialmente pericolose,
che induce ad adottare comportamenti
rispondenti alle specifiche esigenze del
contesto.
Cannon-Bard
L’ansia, intesa come risposta fisiologica
normale, si differenzia da quella
patologica in quanto:
è collegata ad esperienze presenti;
è ancorata a fatti reali;
non è una modalità abituale di
comportamento.
Reazione allo stress
“lotta e fuga”
Sintomatologia
vegetativa,
rappresentata da
dilatazione pupillare,
secchezza delle
fauci,
nausea,tachicardia,
sudorazione, minzione
imperiosa, etc.
L’ansia è patologica quando si
manifesta
con
sentimenti
di
inadeguatezza e di indecisione, con
instabilità ed irritabilità, e con
sintomatologia neurovegetativa in
uno stato di allarme senza causa
apparente.
L’ansia nel bambino
Quanto più piccolo è il bambino tanto più
l’ansia si esprime con manifestazioni
corporee,
comportando
eccitazione
motoria o disagio fisico.
Via via che si va strutturando l’apparato
psichico, l’ansia viene vissuta come
fenomeno interiore ed è sperimentata
come stato spiacevole.
L’ansia nel bambino
COMORBILITA’
 DEPRESSIONE:
• 1/3 dei bambini ansiosi sviluppa
depressione;
• 2/3 dei bambini depressi sviluppa
ansia;
 ADHD:
• 1/3 dei bambini iperattivi soffre
d’ansia.
L’ansia nel bambino
CONTINUITA’ E DISCONTINUITA’ FRA IL
BAMBINO E L’ADULTO
Esiste un’ associazione significativa fra il
Disturbo d’Ansia di Separazione precoce
con il Disturbo di Panico e Disturbo
d’Ansia Generalizzato nell’adulto.
Masi et al 2001
INCIDENZA
 10%
DELLA POPOLAZIONE GENERALE
 NEI
PREPUBERI 13%
 NEGLI
ADOLESCENTI 15%
Guidetti 2005
EZIOPATOGENESI
I modelli interpretativi si rifanno a
tre indirizzi:
1.
2.
3.
Costituzionalista
Psicoanalitico
Comportamentale
MODELLO COSTITUZIONALISTA

La concezione classica dà prevalente
importanza
ai
fattori
costituzionali,
individuabili in una predisposizione su base
genetica, che si manifesta attraverso
particolari modalità di funzionamento
neuropsichico.
1
MODELLO COSTITUZIONALISTA
RUOLO DEL TEMPERAMENTO
Stile comportamentale stabile e precoce,
che
influenza
lo
sviluppo
della
personalità.
Nei neonati si parla di temperamento
A
B
MODELLO COSTITUZIONALISTA


Il temperamento di tipo B è caratterizzato
da:
iperemotività,
ipereccitabilità
neuromuscolare, labilità dell’equilibrio neurovegetativo,
coliche
gassose,
tremori,
disturbi del ritmo sonno veglia, timidezza.
Esisterebbero dei tratti caratterologici di
vulnerabilità per sviluppare i disturbi fobici,
ossessivi o somatoformi.
2
MODELLO PSICOANALITICO


Secondo la teoria psicoanalitica, l’ansia ed i
disturbi da essa correlati, configurano un
gruppo definito “nevrosi”.
L’elemento
centrale
delle
nevrosi
è
considerato il conflitto, che si viene a
determinare quando le pulsioni profonde che
fanno parte dell’Es, sono interdette dalle
1
istanze interiorizzate, rappresentate dal
Super-Io.
MODELLO PSICOANALITICO

Nelle situazioni nevrotiche, il sintomo
somatico rappresenta il segno
indicativo del fallimento dei
meccanismi di difesa messi in atto
contro l’angoscia conflittuale che è
inconscia.
2
MODELLO COMPORTAMENTALE


Questo modello si rifà alle classiche
concezioni
Pavloviane
sulle
“nevrosi
sperimentali”, indotte in animali sottoposti
a frustrazioni ripetute.
L’estrapolazione all’uomo li interpreta come
modelli di condotta appresi, ma disadattivi.
1
MODELLO COMPORTAMENTALE

L’apprendimento
di
comportamenti
inappropriati presuppone, in ogni caso,
l’esistenza di una
predisposizione
generale
(neuroticismo)
ed
una
dimensione
della
personalità
(introversione,
estroversione),
che
orienta l’espressività clinica (nevrosi
d’angoscia, nevrosi ossessiva, nevrosi
isterica).
2
CLINICA
L’ansia è l’elemento caratterizzante di
una serie di quadri clinici, che in
rapporto all’età, a fattori
temperamentali, ad aspetti relativi
all’ecosistema, assumono
caratteristiche particolari
classificati nel DSM-IV:
1.
2.
3.
Disturbo d’ansia di separazione
Disturbo d’ansia generalizzato
Le fobie
DISTURBO D’ANSIA
DI SEPARAZIONE
DISTURBO D’ANSIA DI SEPARAZIONE
DEFINIZIONE (1)


Rappresenta per il DSM-IV l’unico
disturbo d’ansia ad insorgenza
specifica nell’infanzia.
Il Disturbo d’Ansia di separazione è
una sindrome comportamentale legata
ad un’ansia eccessiva riguardante la
separazione da casa o dalle figure di
riferimento, alle quali il soggetto si
lega emotivamente.
DISTURBO D’ANSIA DI SEPARAZIONE


Prototipo di questa è la reazione che il
bambino comincia a presentare fra il VI°
e l’VIII° mese di vita quando la madre si
allontana.
Si tratta di una conquista cognitiva che
porta il bambino alla percezione della
figura materna come persona dotata di
un’esistenza autonoma (concetto di
permanenza dell’oggetto).
DISTURBO D’ANSIA DI SEPARAZIONE (2)


Il periodico alternarsi di allontanamenti e di
ritorni, nell’ambito di una dimensione
affettivo-relazionale stabile e rassicurante,
permette al bambino di elaborare l’assenza
della figura materna, mettendo in atto
modalità di risposte aderenti alla situazione.
In alcuni soggetti questa iniziale ansia di
separazione non solo non scompare, ma
persiste condizionando lo sviluppo del
bambino; in altri casi può riproporsi nel corso
dello sviluppo.
DISTURBO D’ANSIA DI SEPARAZIONE
FATTORI CHE CONTRIBUISCONO MANTENERE O A
FAR RICOMPARIRE L’ANSIA DI SEPARAZIONE
Familiarità per disturbi d’ansia o
depressione;
 Livello socio-economico basso;
 Fattori biologici (labilità di alcuni
sistemi endocrini e
neurotrasmettitoriali) nel SNC;
 Fattori temperamentali (in particolare
la timidezza o la tendenza
all’evitamento di situazioni nuove);

(1)
DISTURBO D’ANSIA DI SEPARAZIONE (2)



Fattori cognitivi (disfunzioni collegate alla
stabilità della permanenza dell’oggetto
possono favorire l’ansia di separazione);
Fattori psicodinamici (inadeguatezza delle
figure
di
attaccamento,
separazioni
prolungate e ospedalizzazioni che possono
determinare una fragilità emotiva);
Fattori situazionali (situazioni di stress
psicologico come un lutto in famiglia,
divorzio dei genitori, abusi);
DISTURBO D’ANSIA DA SEPARAZIONE
QUADRO CLINICO (1)
Malessere che insorge quando il
bambino si allontana da casa o
dalle figure a cui è maggiormente
legato.
DISTURBO D’ANSIA DI SEPARAZIONE (2)
I bambini possono non essere in grado di stare
in camera da soli, hanno bisogno della
presenza fisica della madre; alcuni la sera
pretendono che la mamma si addormenti
accanto a loro (hanno sonno disturbato, vanno
nel lettone).
Durante gite, passeggiate o feste il bambino
diviene nostalgico ed avverte il bisogno di
sapere dove si trovino i genitori e di stare in
contatto con loro (es. telefonate).
Angoscia di separazione con inibizione:
bambino sonnolento, riflessivo, conformista
con ritardo nelle acquisizioni scolastiche ed
eccessiva timidezza.
DISTURBO D’ANSIA DI SEPARAZIONE (3)
Questi bambini sono costantemente assaliti
da ansie relative al pericolo di :
 Smarrirsi e di non ritrovare più i loro
genitori;
 Eventi catastrofici che possono investire
la famiglia;
 Gravi malattie che possono colpire i
genitori o la morte dei genitori;
L’ansia si traduce in sintomi somatici: dolori di
stomaco, cefalea, nausea, vomito, palpitazioni,
vertigini.
DISTURBO D’ANSIA DI SEPARAZIONE
(4)


Nell’ambito di questo disturbo la FOBIA
SCOLARE è un elemento clinico
importante.
Difficoltà persistente a frequentare
la scuola; riguarda l’1-2% degli scolari.
DISTURBO
D’ANSIA
GENERALIZZATO
DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO
DEFINIZIONE (1)
Il Disturbo d’Ansia Generalizzato è
caratterizzato dalla presenza di ansia e
preoccupazioni eccessive che dura da
almeno 6 mesi, che si accompagna a
irrequietezza,
facile
affaticabilità,
difficoltà a concentrarsi, irritabilità,
tensione muscolare o disturbi del sonno.
L’oggetto dell’ansia non è legato ad un
elemento specifico, ad una determinata
situazione o ad un particolare contenuto
ideativo.
DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO
CLINICA
I bambini con Disturbo d’Ansia Generalizzato
“hanno paura di tutto”; mostrano ansia e
preoccupazione eccessiva quando vengono lasciati
da soli, dinanzi a nuove esperienze o quando devono
svolgere un compito.
Si preoccupano per eventi catastrofici come
terremoti o guerre.
Le preoccupazioni spesso riguardano la qualità delle
prestazioni anche quando non devono essere
valutati da nessuno; tendono a rifare le cose per un
costante sentimento di insoddisfazione.
DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO
 Riguarda
il 16% dei ragazzi di
età < a 18 anni;
 Comorbilità
con
Disturbo
Depressivo;
 Comorbilità con ADHD.
LE FOBIE
LE FOBIE
DEFINIZIONE
Le fobie sono paure ingiustificate di
un oggetto o un evento, il
contatto con il quale determina
nel bambino intense reazioni di
angoscia.
LE FOBIE
ELEMENTI CARATTERIZZANTI I
COMPORTAMENTI FOBICI
L’angoscia nei confronti
dell’oggetto o dell’evento
fobico
L’ansia anticipatoria
Le condotte di evitamento
FOBIE SEMPLICI
Nello sviluppo del bambino ci sono “Paure
specifiche” che scompaiono fisiologicamente:






Paura di stimoli sensoriali nel neonato;
Paura dell’estraneo (2 ° trimestre del 1° anno);
Paura di animali, 2°-3° anno (grossi animali);
Paura di animali, 4°-6° anno (piccoli animali);
Paura BUIO-NOTTE, 5° anno;
Dismorfismi, in adolescenza.
LE FOBIE
QUADRO CLINICO


L’evento fobico scatena nel bambino
intense reazioni di angoscia: pianto, scoppi
d’ira, irrigidimento e manifestazioni
neurovegetative (rossore/pallore, dispnea,
palpitazioni, tensione muscolare).
Il livello di ansia o paura varia in funzione
sia del grado di vicinanza allo stimolo
fobico, che del grado di limitazione della
possibilità di allontanarsi da esso.
LE FOBIE


FOBIA SPECIFICA : paure persistenti ed
irrazionali nei confronti di specifici oggetti o
di specifiche situazioni (ma non per il timore
di essere giudicati dagli altri).
FOBIA SOCIALE : timore persistente ed
irrazionale di situazioni che possono
comportare sentimenti di umiliazione derivanti
dal giudizio degli altri (es. Mutismo elettivo).
DISTURBO
OSSESSIVOCOMPULSIVO
Lady Macbeth
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
DEFINIZIONE
È un quadro clinico
caratterizzato dalla presenza
di ossessioni e/o compulsioni,
che interferiscono in maniera
marcata sulla vita del soggetto
che ne è affetto
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
OSSESSIONI
Presenza persistente o ricorrente di idee,
pensieri, impulsi o immagini mentali, che la
volontà non riesce ad eliminare dal campo
della coscienza, e che costituiscono motivo
di turbamento e di disagio.
Il soggetto è consapevole del carattere
morboso del disturbo, riconoscendo le
ossessioni come intrusive, inappropriate e
senza senso (ego-distoniche)
In età evolutiva non è necessaria la
consapevolezza.
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
OSSESSIONI PIU’ FREQUENTI





Pensieri ripetitivi di contaminazione
(essere contaminati quando si stringe la
mano);
Dubbi ripetitivi (chiedersi se si è
lasciata la porta aperta);
Bisogno che le cose siano disposte in un
certo ordine;
Impulsi aggressivi e terrifici;
Fantasie sessuali;
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
COMPULSIONI
Comportamenti ripetitivi (lavarsi le mani,
riordinare o controllare ) o azioni
mentali (come pregare, contare o
ripetere mentalmente delle parole), che,
nella maggior parte dei casi, hanno lo
scopo di prevenire o di ridurre il senso
di malessere che accompagna
un’ossessione.
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
ESEMPI DI COMPULSIONI



Soggetti con ossessioni di
contaminazione possono ridurre il
proprio disagio mentale lavandosi le mani
finchè la pelle non diventa ruvida;
Soggetti con l’ossessione di aver
lasciato la porta aperta possono essere
spinti a controllarla continuamente;
Soggetti afflitti da pensieri blasfemi
possono controllarli contando;
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
PREVALENZA
Il DOC è relativamente frequente in età
evolutiva, con valori di circa 1:200 (0,5%).
In particolare sembra esistere una
distribuzione bimodale,con un picco di
incidenza che si colloca intorno ai 7 anni (con
prevalenza nel sesso maschile) ed un secondo
intorno agli 11 anni (con prevalenza nel sesso
femminile).
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
EZIOPATOGENESI




Studi di genetica molecolare hanno messo in evidenza
alcuni possibili “marcatori” genetici del disturbo (gene
per il trasportatore della serotonina e quello per le
atecol-o-metiltransferasi; polimorfismo del recettore
5-HT2a).
Indagini neurochimiche hanno messo in evidenza una
disfunzione serotoninergica.
Le neuroimmagini suggeriscono un ruolo determinante
dei circuiti striato-talamo-corticali.
Ipotesi autoimmune (anticorpi
nuclei della base).
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
CLINICA









CONTENUTI OSSESSIVI:
Contaminazioni del corpo
Pericoli per se stesso o per gli altri
Aggressività
Fantasie sessuali
Perfezionismo o meticolosità
Ordine
Abitudinarietà
Bisogno di chiedere o dire sempre la stessa
cosa
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
CLINICA










CONTENUTI COMPULSIVI:
Lavarsi
Ripetere iterativamente un gesto
Ripetere iterativamente una parola
“Controllare”
Contare
Pregare
Toccare
Mettere in ordine
Raccogliere determinati oggetti
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
DIAGNOSI
Manifestazioni di tipo ossessivo si possono
riscontrare fisiologicamente in età evolutiva:
 Verso la fine del primo anno di vita il bambino
presenta comportamenti ripetitivi che riguardano
l’uso degli oggetti (sbatterlo o farlo cadere);
Nel secondo anno presenta rituali per
l’apprendimento del controllo degli sfinteri;
Nel terzo anno i rituali nella fase di
addormentamento;
In età scolare comportamenti compulsivi
(cantare,
camminare
saltellando
sulle
mattonelle).
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
DIAGNOSI
Le ossessioni sono da considerare
patologiche se:




Sono anacronistiche
Diventano insistenti
Hanno caratteristiche angoscianti
Presentano contenuti insoliti
ITER DIAGNOSTICO
ANAMNESI: verificare l’eventuale presenza di
familiarità per Disturbi d’Ansia o altre patologie
neuropsichiatriche, ricostruire lo sviluppo
neuropsichico del bambino
COLLOQUIO CON I GENITORI: caratteristiche
dell’ambiente, qualità degli atteggiamenti
affettivo-pedagogici
OSSERVAZIONE DEL BAMBINO: disegno, CAT,
TAT, Rorschach, K-SADS, C-Global Assessment
Scale (C-GAS).
FINALITA’ DEL PROCESSO DIAGNOSTICO



Valutare se i comportamenti riferiti (e osservati)
siano da considerare realmente patologici
Individuare gli elementi caratterizzanti il
disturbo, in rapporto ai quali effettuare un
corretto inquadramento nosografico
Definire il profilo emotivo del bambino e le
caratteristiche dell’ambiente significativo, per la
formulazione di un adeguato programma di
intervento
TERAPIA
PIANO DI TRATTAMENTO



INTERVENTI PSICOTERAPEUTICI
INTERVENTI PSICOEDUCATIVI CON
PRESA IN CARICO DELLA COPPIA
GENITORIALE
TERAPIA FARMACOLOGICA
INTERVENTI
PSICOTERAPEUTICI


AD ORIENTAMENTO PSICOANALITICO: cercano di
condurre il soggetto ad un’elaborazione del materiale
inconscio rimosso, e di attivare le funzioni dell’Io per
l’adeguata gestione dell’istanze pulsionali
AD
ORIENTAMENTO
COGNITIVOCOMPORTAMENTALE:
pongono
al
centro
dell’intervento il comportamento osservabile con
l’intento di modificarlo, ovvero il tipo di conoscenza
che il paziente ha di sé, degli altri e della realtà
esterna con lo scopo di modificare i suoi modelli
conoscitivi.
INTERVENTI PSICOEDUCATIVI
(A)
Sono terapie di sostegno psicologico
dirette al bambino, integrate dalla presa
in carico dei genitori
Attraverso una serie di incontri si cerca
di ricostruire:
o Lo sviluppo affettivo del bambino
o Gli atteggiamenti adottati nei confronti
del disturbo
o Le abituali modalità pedagogiche
INTERVENTI PSICOEDUCATIVI
(B)
In tale contesto relazionale vengono
facilitate le possibilità di concordare
con i genitori e con il bambino gli altri
aspetti che possono completare il piano
di trattamento.
 Molto utile è l’inserimento del bambino
in attività che non devono
necessariamente avere una connotazione
terapeutica: uno sport, l’apprendimento
di uno strumento musicale o esperienze
di gruppo (boy-scout).

TERAPIE FARMACOLOGICHE
In età evolutiva c’è un’applicazione limitata.
Nel disturbo d’ansia generalizzato e di
separazione sono usati:
ANSIOLITICI:
 idrossizina (ATARAX 10/20 mg die),
 alcune benzodiazepine (diazepam e
clonazepam)
Nelle fobie e nel DOC
ANTIDEPRESSIVI: SSRI
 es. sertralina