Terapia

Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale
e di Alta Specializzazione Garibaldi
Catania
Unità Operativa Complessa di Oftalmologia
Direttore: Dott. Antonio Rapisarda
Approccio terapeutico
ipotonizzante
Antonio Rapisarda
Glaucoma
Valutazione
diagnostica
Decisione
Terapia
Scopo
Mantenere la
qualità di vita
Funzione visiva
Terapia
Emotività
Chi trattare?
Funzione
visiva normale
A
B
Normale invecchiamento
C
Visus invalidante
…………………………
Trattare
Cecità
Tempo trascorso dalla diagnosi
Morte
Modificato da EGS, 03
Come trattare?
•
Pressione oculare
Approccio
ipotonizzante
• Migliorare il flusso ematico oculare
• Neuroprotezione diretta
Approccio ipotonizzante
• Farmacologico
• Parachirurgico
• Chirurgico
Scelta terapeutica
Glaucoma
giovanile
POAG, Pigm,
Pseudoesf
Farmaco
Farmaco
Ipertensione
oculare
Considerare terapia:
IOP >20 mmHg
Spessore corneale
Chirurgia
ALT
Farmaco
Chirurgia
Modificato da EGS, 03
Farmaci ipotonizzanti topici
•
•
•
•
•
Parasimpaticomimetici (colinergici)
Antagonisti adrenergici (b-bloccanti)
Agonisti adrenergici (non selettivi, a2 selettivi)
Inibitori dell’anidrasi carbonica
Analoghi delle prostaglandine
Deflusso umore
acqueo
Produzione umore
acqueo
European Glaucoma Society, 03
Parasimpaticomimetici
• Pilocarpina 1-4% (Dropil, Pilocarpina, etc.)
• Aceclidina (Glaunorm)
• Ecothiopate Ioduro 0.03-0.25%
(Phospholine iodide)
• Carbacolo 0.75% pilocarpina 2% Procaina
(Mios)
Parasimpaticomimetici
• Meccanismo d’azione:
Deflusso
• Posologia: 1 goccia ogni 6 -8 h
• Effetti collaterali: Trazione periferia retinica,
miosi, miopizzazione, dolenzia orbitaria, aumento
blocco pupillare, metaplasia congiuntivale
Simpaticolitici b-bloccanti
• Timololo 0.25-0.50% (Timoptol, Timololo,
Ialutim, Droptimol etc.)
• Carteololo 1-2% (Carteol)
Non-selettivi
• Levobunololo 0.25-0.50% (Vistagan)
• Metipranololo 0.1-0.3% (Turoptin)
• Betaxololo 0.25-0.50% b1-sel. (Betoptic)
Simpaticolitici b-bloccanti
• Meccanismo d’azione:
Produzione
• Posologia: 1 goccia ogni 12 h
• Effetti collaterali:
– Oculari: Iposecrezione lacrimale, blefaro-cong.,
azione sull’irrorazione testa del N.O.(?)
– Sistemici: Bradicardia, aritmia, ipotensione,
broncospasmo, impotenza, nausea, diarrea,
riduzione colesterolo HDL, etc.
Simpaticomimetici non selettivi
• Dipivefrina (Propine)
• Meccanismo d’azione:
deflusso,
produzione
• Posologia: 1 goccia ogni 12 h
• Effetti collaterali:
– Oculari: Iperemia, bruciore, metaplasia
congiuntivale, midriasi
– Sistemici: Tachicardia, extrasistolia, > P.A.
Simpaticomimetici a2 selettivi
•
•
•
•
Clonidina 0.125% (Isoglaucon)
Apraclonidina 0.5% (Iopidine)
Brimonidina 0.2% ( Alphagan)
Posologia: 1 goccia ogni 12h
• Meccanismo d’azione:
– Clonidina
– Apraclonidina
– Brimonidina
Produzione
Produzione
Produzione, Deflusso uveo-sclerale
Neuroprotezione (?)
Simpaticomimetici a2 selettivi
• Effetti collaterali:
– Clonidina: Secchezza fauci, sonnolenza, < P.A.
– Apraclonidina: Allergia 30-40%, midriasi,
metaplasia congiuntivale
– Brimonidina: allergia 15-20%, sonnolenza,
affaticamento
Inibitori dell’anidrasi carbonica
(topici)
•
•
•
•
•
Dorzolamide 2% (Trusopt)
Brinzolamide 1% (Azopt)
Meccanismo d’azione: produzione
Posologia: 1 goccia ogni 8 h
Effetti collaterali:
– Oculari: KPS., bruciore, (edema corneale?) etc.
– Sistemici: cefalea, parestesie, nausea, astenia,
angioedema, etc.
Analoghi delle prostaglandine
• Latanoprost 0.005% (Xalatan)
• Travoprost (Travatan)
• Bimatoprost (Lumigan)
• Unoprostone 0.12% (Rescula) (non in commercio)
Analoghi delle prostaglandine
• Meccanismo d’azione:
Deflusso uveo-sclerale
• Posologia: 1 goccia ogni 24 h
– Unoprostone: 1 goccia ogni 12 h
• Effetti collaterali:
– Oculari: Prurito, bruciore, iperemia, ipertricosi ciglia,
iperpigmentazione cutanea perioculare,
iperpigmentazione iride, uveite(?), edema maculare
cistoide (?)
– Sistemici: Irritazioni vie aeree (giovani)
Terapia combinata
Effetto additivo
b-bloccanti
Prostaglandine
ά2 agonisti Colinergici
+CAI topici Prostaglandine
ά2 agonisti Colinergici
+CAI topici b-bloccanti
EGS, 2003
Associazioni di principi attivi
• Timololo 0.50% + Aceclidina 2% (Glautimol)
• Timololo 0.50% + Pilocarpina 1-4%
(Timicon, Equiton)
• Timololo 0.50% + Dorzolamide 2% (Cosopt)
• Metipranololo 0.1% + Pilocarpina 2% (Ripix)
• Latanoprost 0.005% + Timololo (Xalacom)
Migliore compliance
Obiettivo pressorio (target IOP)
Il tono medio, ottenuto con il
trattamento, che previene ulteriori danni
glaucomatosi
20-30% IOP iniziale
Fattori che influenzano l’obiettivo pressorio
 IOP prima del trattamento
 Rischio complessivo di danno al nervo ottico
 Stadio del glaucoma
 Ritmo di progressione del danno glaucomatoso
 Età paziente
 Aspettativa di vita
 Altri fattori di rischio
Obiettivo pressorio
Soggettivo
Obiettivo pressorio
Obiettivo
pressorio
più alto
Iniziale
Breve
Alta
Danno
Aspettativa
di vita
Pressione iniziale
alla quale si è
verificato il danno
Avanzato
Lunga
Bassa
Obiettivo
pressorio
più basso
EGS, 2003
Obiettivo pressorio
Verifica
(a posteriori)
Ulteriormente
abbassato
• Efficacia (CVC, N.O,
Qualità di vita)
• Costi/benefici
Progressione
malattia
Percorso terapeutico per la prescrizione di farmaci
Primo farmaco in
monoterapia
NON EFFICACE sulla IOP
EFFICACE sulla IOP
Tollerabilità
Cambiare farmaco
Obbiettivo pressorio
raggiunto
Obbiettivo pressorio non
raggiunto
Continuare
Obbiettivo pressorio
mantenuto
Verificare periodicamente:
Qualità vita, CV, Papilla, IOP
Aggiungere 2°
farmaco
Obbiettivo pressorio non
raggiunto
Sostituire 2°
farmaco
Obbiettivo pressorio non
raggiunto
Etc.
EGS, 03
Farmaco 1° scelta
Efficacia clinica
– Riduzione della IOP (in mmHg) – trattamento adeguato
per ottenere la pressione target
– Tollerabilità – capacità del paziente a tollerare la terapia
– Compliance a lungo termine – capacità del paziente
a seguire il programma terapeutico
– Persistenza – lasso di tempo entro il quale il paziente
continua la terapia prescritta
EGS, 2003
Monoterapia
α2- agonisti
ß-bloccanti
CAI
Prostglandine
Prostamidi
1 scelta
Cambiare farmaco tra
Quelli di 1 scelta
Non efficace o
Efficace e non controindicato
Controindicato o con Nessun effetto collaterale
Effetti collaterali
2 scelta
Adrenergico
Colinergico
Guanetidina
etc
Continuare
EGS, 03
Conclusioni
 La terapia farmacologica è l’opzione di prima
scelta per il glaucoma
 Il 75% dei pazienti controllati con terapia medica
non richiederà mai un intervento e la terapia
medica è ritenuta più sicura
 La chirurgia è un’opzione relativamente sicura ed
efficace nella gestione del paziente glaucomatoso
 La trabeculectomia eseguita dopo prolungata
terapia topica presenta un minor successo a lungo
termine
Grazie
Monoterapia
• Le terapie per il glaucoma possono agire
negativamente sui pazienti a causa di:
– Complessi regimi di trattamento
– Difficoltà nell’applicazione dei farmaci topici
– Regimi di trattamento che interferiscono con le
attività giornaliere
– Effetti collaterali sistemici e oculari
– Scarsa accettazione a lungo termine
Monoterapia
Scelta del farmaco di prima linea
– Efficacia ampiamente documentata
– Sufficienti dati sulla sicurezza a lungo termine
– Accettazione del paziente
– Impatto sulla qualità di vita
Importanza della riduzione della IOP
per arrestare la progressione
1 mmHg  = rischio di progressione del 10% 
EMGT. Arch Ophthalmol Dec 2002
Variazioni circadiane
Limiti
Spessore corneale
Ottenere la massima efficacia
clinica ottimizza il risultato per il
paziente
Efficacia clinica
Riduzione
massimale della IOP
Compliance
a lungo termine
Maggior tollerabilità
• L’efficacia clinica ottimale offre al paziente le
migliori possibilità
di conservare il campo visivo e ritarda o riduce il
ricorso
alla chirurgia
Obiettivo pressorio (target IOP)
European Glaucoma Society, 98
Combinazioni - Effetto additivo
Terapia
combinata
α2-agonisti
B-bloccanti
CAI topici
Colinergici
Prostagl.
a2 agonisti
No
+
+
+
+
B-bloccanti
+
No
+
+
+
CAI topici
+
+
No
+
+
Colinergici
+
+
+
No
+/-
Prostagl.
+
+
+
+
No
+: Effetto additivo
EGS, 2003
Beta-bloccanti
Non-selettivi
b1-selettivi
ASI*
Befunololo
Betaxololo
Carteololo
Carteololo
-
-
Levobunololo
-
-
Metipranololo
-
-
Pindololo
-
-
Timololo
-
-
*ASI: Attività Simpaticomimetica Intrinseca
EGS, 2003