DIAGNOSI E TERAPIA DELL’ASMA
Guido Polese
Dipartimento Riabilitativo
ULSS 20 Verona
Gruppo di lavoro
Silvia Brasola – Roberto Dal Negro – Francesco Del Zotti – Giuseppe Lombardo –
Claudio Marafetti – Raffaela Marrocchella – Alessio Micchi – Claudio Micheletto –
Ermanno Motta – Guido Polese – Andrea Rossi – Giorgio Scarmagnan – Silvia
Tognella – Luca Trentin – Piergiorgio Trevisan – Oliviero Zanardi
DEFINIZIONE DI ASMA
L’asma è una malattia:
infiammatoria
(infiltrato di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori,
rimodellamento strutturale delle vie aeree)
cronica
delle vie aeree
É caratterizzata da:
episodi ricorrenti di dispnea
respiro sibilante
tosse
senso di costrizione toracica
Il sospetto clinico deve nascere
anche da uno solo di questi sintomi
Fattori di rischio per asma
-
familiarità
allergie conosciute (atopia)
infezioni vie aree superiori
esposizione professionale
Cause dell’ASMA
• In circa il 60% dei casi è di origine
allergica
• Cause non allergiche sono:
– intolleranze a farmaci (es. ASA)
– GER
– disordini ormonali
– cause occupazionali
ASMA E ATOPIA
• Allergeni Domestici:
acari e animali a pelo (cane, gatto). Meno comuni
pelo di coniglio e animali domestici, più rari
scarafaggi, miceti.
• Allergeni Esterni:
piante
erbacee
composite....)
e
(alternaria).
(graminacee,
urticacee,
arboree.
Cavallo,
miceti
• La polisensibilizzazione aumenta rischio e gravità
dell'asma.
• Fatta diagnosi di asma sono utili le indagini
allergologiche per definire l’eziologia ed eventuali
misure di prevenzione.
CARATTERISTICHE DELL’ASMA
Ostruzione bronchiale (di solito reversibile
spontaneamente o dopo trattamento)
Iperreattività bronchiale
DOMANDE CHE IL MMG DOVREBBE FARE
Hai mai avuto attacchi di respiro sibilante?
Hai tosse secca, specialmente notturna?
Hai tosse o sibili dopo esercizio fisico?
Hai senso di oppressione al petto?
In famiglia qualcuno soffre di asma o allergie?
Soffri di allergie?
SOSPETTO DI ASMA CON ALMENO 1 O 2 RISPOSTE POSITIVE
PERCORSO DIAGNOSTICO DELL’ASMA
SPIROMETRIA SEMPLICE + TEST DI BRONCODILATAZIONE
(VISITA PNEUMOLOGICA a giudizio del medico)
In attesa della spirometria
prescrivere se necessario
salbutamolo al bisogno
Ostruzione presente
Ostruzione assente
VEMS
< 70%
CV
Test di
broncodilatazione
Altro
percorso
Test di
broncodilatazione
+
Test con metacolina
a cura dello pneumologo
CONFERMA
DEL SOSPETTO
DI ASMA
+
Altro
percorso
Si raccomanda visita pneumologica
MMG
Spirometria
•
•
•
VEMS = FEV1 : Volume Espiratorio Massimo al 1° secondo
•
VEMS/CV = FEV1/VC : percentuale del VEMS in rapporto alla
capacità vitale. É un indice di ostruzione
•
PEF = Picco di Flusso Espiratorio : flusso espiratorio
massimo prodotto da una manovra espiratoria rapida, forzata
e massimale (espresso in litri/minuto)
•
Insufficienza respiratoria : pressione parziale dell’ossigeno
arterioso (PaO2) inferiore a 8,0 kPa (60 mmHg) con o senza
una pressione parziale della CO2 (Pa CO2) maggiore di 6,7
kPa (45 mmHg) mentre il paziente respira aria ambiente al
livello del mare
CV = VC : Capacità Vitale Lenta
CVF = FCV = Capacità Vitale Forzata : massima quantità di
aria che possiamo mobilizzare con una inspirazione profonda
seguita da una espirazione profonda eseguite lentamente
Test di Broncodilatazione
Si somministra salbutamolo in 4 dosi
successive da 100 mcg
Si ripete la spirometria dopo 15’-20’
Risposta è positiva se FEV1 > 200 ml
e > 12% rispetto al basale
Test alla metacolina
É il test di provocazione più usato
Se negativo è utile per escludere la
diagnosi di asma in soggetti con
spirometria normale e sintomi simili
all'asma
Se positivo è tanto più utile per
confermare la diagnosi quanto maggiore è
la probabilità clinica per sintomi e
prevalenza della malattia
Classificazione di gravità dell’asma
prima dell’inizio del trattamento
CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ
Caratteristiche cliniche in assenza di terapia
Sintomi
Sintomi notturni
STEP 4
Grave
Persistente
Continui
Attività fisica limitata
Frequenti
STEP 3
Moderato
Persistente
Quotidiani attacchi che
limitano l’attività
> 1 volta alla
settimana
STEP 2
Lieve
Persistente
> 1 volta/settimana
ma < 1 volta/giorno
> 2 volte al mese
STEP 1
Intermittente
< 1 volta/settimana
≤ 2 volte al mese
VEMS o PEF
VEMS ≤ 60% predetto
Variabilità PEF > 30%
VEMS 60-80% predetto
Variabilità PEF > 30%
VEMS ≥ 80% predetto
Variabilità PEF 20-30%
VEMS ≥ 80% predetto
Variabilita PEF < 20%
La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente
per classificare un paziente in un determinato livello di gravità
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OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i
Nessuna/rare riacutizzazione/i
Nessuna visita in emergenza o ricovero
Nessuno (o minimo) uso addizionale di beta 2 agonisti
Nessuna limitazione nelle attività quotidiane compreso esercizio fisico
Variazione giornaliera PEF < 20 %
Funzione polmonare normale (o la migliore possibile)
Nessun/minimo effetto collaterale farmaci
TERAPIA
L'inizio di regolare terapia dipende dalla
gravità
al
momento
della
prima
osservazione e dalla frequenza e gravità
delle riacutizzazioni
Consigliato un approccio progressivo “ a
step”
L'adeguamento nel tempo si deve basare
sul raggiungimento del controllo dell'asma
Si possono prevedere variazioni in “ step ”
sia up che down o all'interno di uno stesso
“step”
Terapia dell’asma nel paziente adulto
STEP 1
Opzione
principale
Altre opzioni
(in ordine
decrescente
di efficacia)
β2-agonisti a
breve azione al
bisogno
STEP 2
STEP 3
STEP 4
STEP 5
Scegliere uno:
ICS a bassa
dose
Scegliere uno:
ICS a bassa
dose + LABA
Aggiungere
1 o più:
ICS a media
dose + LABA
Aggiungere in
progressione:
ICS a alta
dose + LABA
Anti-leucotrieni
*
Cromoni
ICS a bassa
dose +
anti-leucotrieni
*
ICS a dose
medio-alta
Anti-leucotrieni
Teofilline-LR
Anti-leucotrieni
Anti-IgE
(omalizumab)
**
Teofilline-LR
CS orali
ß2 agonisti a breve azione al bisogno ***
Programma personalizzato di educazione
Controllo ambientale, Immunoterapia specifica, Trattamento delle comorbilità
ICS = corticosteroidi inalatori; LABA = β2 agonisti a lunga durata di azione; LR = a lento rilascio
* i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni
** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 1300 U/ml
*** la combinazione Budesonide/Formoterolo al bisogno può essere usata nell’ambito della strategia SMART
(Symbicort Maintenance And Reliever Therapy)
ASMA E RINITE
La rinite è presente nel 70-80% degli asmatici
Rappresenta un importante fattore di rischio
I meccanismi patogenetici sono in gran parte
comuni
Quando coesistono è necessaria una strategia
terapeutica combinata mirata al controllo di
entrambe le patologie per prevenire gli effetti
negativi della rinite sulla persistenza e scarso
controllo dell'asma nonostante la terapia
FOLLOW - UP
Il follow up è essenziale per mantenere il
controllo e stabilire lo step con la dose di
trattamento
più
bassa
al
fine
di
minimizzare i costi e aumentare la
sicurezza.
Rivedere il paziente almeno entro 3 mesi
dalla visita iniziale e successivamente ogni
3-6 mesi.
Se peggioramenti rivedere il paziente entro
2-4 settimane
