Disturbi del sonno e obesità
nell’età che avanza
Dr. Massimo Viscardi
Responsabile del centro di medicina del sonno
U.S.C. Neurofisiopatologia
Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti di Bergamo
Nocturnal Eating e Nocturnal Drinking
Parasonnia caratterizza da risveglio
infranotte accompagnato da un desiderio
compulsivo di mangiare o più raramente di
bere, che impediscono al paziente di
riaddormentarsi se prima non si è effettuato
lo spuntino.
Più frequente nelle donne e dopo i 40-50
anni.
E’ spesso “sede specifico” e legato alla
coscienza di avere la possibilità di
mangiare
Nocturnal Eating e Nocturnal Drinking
I cibi ingeriti sono più spesso a base di
carboidrati (più spesso cioccolato, pane,
dolcetti, ma a volte anche piatti di pasta;
non raro l’uso di affettati, formaggi; mai o
quasi mai frutta e verdura).
La presenza di questo/i pasto/i aggiuntivo/i
non riduce la quantità di cibo ingerito nei
pasti “canonici”, con risultante, spesso
importante, incremento ponderale
Nocturnal Eating e Nocturnal Drinking
La terapia deve ovviamente essere mirata a
ridurre l’entità dei risvegli notturni, ovvero
se il paziente non si sveglia non mangia.
Non è un problema di fame! E’ una
parasonnia con aspetti compulsivi, per
definizione legata al sonno! Il
comportamento alimentare diurno è più
spesso normale
Narcolessia
Malattia rara per lo più geneticamente determinata
(esistono anche ancor più rare forme secondarie)
ad esordio per lo più giovanile, ma anche
infantile.
La sintomatologia, peraltro gravemente
invalidante, appare nelle forme complete
caratterizzata da :
-attacchi di sonno
-attacchi cataplettici
-paralisi del sonno
-allucinazioni ipnagogiche
-sonno notturno disturbato
Narcolessia
Dovuta ad un deficit di Ipocretina 1 (o Orexina).
Tale sostanza forma un asse funzionale con la
Leptina, tanto che il suo deficit rende inefficace
l’azione della Leptina
Mancata inibizione della fame e conseguente
aumento ponderale, dato che nel tempo appare
quasi una costante in questi pazienti.
Narcolessia
L’aumento ponderale, è in questi pazienti,
purtroppo un dato importante perché può indurre
una OSAS, con aumento della già grave
ipersonnia diurna
Narcolessia
L’andamento della patologia è purtroppo spesso
ingravescente e quindi, pur avendo un esordio
precoce o relativamente precoce, dopo i cinquanta
anni diventa ancora più invalidante.
Narcolessia
Terapia:
- Comportamentale: Gli attacchi di sonno sono
improcrastinabili con sonno generalmente di
breve durata (10-30 minuti), con presenza di
sonno REM e al risveglio vengono dichiarati
riposanti.
Effettuare alcuni sonnellini di breve durata,
programmati nella giornata, può ridurre
pesantemente gli attacchi di sonno
Narcolessia
Terapia:
- Farmacologica:
+ antidepressivi triciclici (desimipramina,
imipramina) efficaci controgli attacchi
cataplettici e per le paralisi del sonno, ma
poco efficaci negli attacchi di sonno
+ Modafinil: efficace negli attacchi di
sonno
+ Sodio oxibato o gamma idrossi butirrato:
efficace in tutti i sintomi della narcolessia
(è però un farmaco di costo elevato e di
difficile gestione)
Sindrome delle apnee ostruttive nel
sonno
Il russamento abituale è da considerare come il
primo stadio evolutivo della sindrome da
ostruzione delle vie aeree superiori nel sonno, di
cui la sindrome delle apnee ostruttive costituisce
lo stadio finale.
Sindrome delle apnee ostruttive nel
sonno
Lo stadio finale è rappresentato dalla sindrome
delle apnee ostruttive nel sonno.
Durante le apnee ostruttive la riduzione di calibro
della alte vie aeree è tale da impedire il flusso
d’aria, pur persistendo movimenti dei mantici
respiratori; durante tale evento si osserva un
progressivo aumento dello sforzo inspiratorio fino
alla ripresa del respiro (fenomeno dello sblocco),
riconoscibile per la presenza di un improvviso
importante rumore con caratteristiche simili a
quelle del russamento (rumore di sblocco)
.
Sindrome delle apnee ostruttive nel
sonno
Fattori che favoriscono/causano il russamento/OSAS:
- sesso maschile (almeno fino a 50-60 anni)
- sovrappeso/obesità
- assunzione serale di alcool o di carboidrati (effetto
miorilassante)
- eccessiva stanchezza
- alterazioni del massiccio facciale
- farmaci (BDZ)
- ipertrofia tonsillare e adenoidea (soprattutto in età
pediatrica)
- alterazioni nasali (deviazione del setto nasale, poliposi,
ecc)
- sostanze irritanti (fumo, alcool)
.
Sindrome delle apnee ostruttive nel
sonno
Statisticamente fino all’età di 50 anni la
prevalenza della sindrome è nettamente più
importante negli uomini.
La causa statisticamente più importante per tale
sindrome è l’obesità, ma il comportamento nei
due sessi è fino a quest’età nettamente differente:
negli uomini pochi chili in più possono
determinare la comparsa di una roncopatia o il
trasformarsi di questa in un’OSAS, mentre nelle
donne generalmente ci deve essere una franca,
importante obesità
Sindrome delle apnee ostruttive nel
sonno
Dopo i 50 anni, ovvero dopo la menopausa,
servono nelle donne sempre meno chili in più per
determinare una roncopatia/OSAS.
A 60-65 anni la prevalenza nei due sessi appare
sostanzialmente sovrapponibile
A 70-75 anni tale sindrome, seppur di poco
prevale nelle donne.
La tipologia della distribuzione adiposa
androide/ginoide giustifica solo in parte la diversa
prevalenza nei due sessi nelle varie coorti di età.
Sindrome delle apnee ostruttive nel
sonno
EFFETTI RESPIRATORI E
CARDIOCIRCOLATORI DELLE APNEE
1) ipoventilazione alveolare (più grave nel sonno profondo
e ancor più nel sonno REM)
2) ipertensione polmonare (anch’essa più marcata durante
sonno REM).
3) fenomeni di bradi-tachicardia
4) possibile ipertensione arteriosa sistemica durante il
giorno
Sindrome delle apnee ostruttive nel
sonno
SINTOMI NOTTURNI
1) Russamento: in taluni casi il rumore del russamento può
superare i 65 dB limite superiore a quello considerato
nocivo in ambiente di lavoro. Importante è stabilire se il
russamento è continuo o intermittente
2) Movimenti anomali: il sonno è paziente OSAS è spesso
agitatissimo: alla ripresa della ventilazione spesso scalcia,
si sbraccia, si rotola nel letto
3) Nicturia ed enuresi notturna: il paziente OSAS spesso
urina più di 3-4 volte per notte, verosimilmente in
relazione a aumentata secrezione di ADH. L’enuresi è più
frequente nei bambini, mentre è rara negli adulti
Sindrome delle apnee ostruttive nel
sonno
SINTOMI NOTTURNI
4) Insonnia: nei pazienti meno gravi può coesistere
un’insonnia da risvegli infrasonno con importante
riduzione del sonno notturno e con aumentata latenza della
fase REM
5) Risvegli improvvisi con senso di soffocamento: succede
quando il risveglio avviene prima dello sblocco.
6) Reflusso gastro-esofageo: determinato dalla forzatura
del cardias per effetto della pressione negativa
endoesofagea
7) Sudorazione notturna
Sindrome delle apnee ostruttive nel
sonno
SINTOMI DIURNI
1) Sonnolenza diurna: può comparire anche precocemente;
si aggrava progressivamente nel tempo, spesso in relazione
all’aggravamento della patologia. All’inizio
prevalentemente postprandiale, poi colpisce il paziente
pressoché in ogni momento della giornata, specie se non
stimolato.
2) Cefalea mattutina: verosimilmente in relazione alla
vasodilatazione intracranica da ipercapnia
3) Bocca secca mattutina: spesso questi pazienti tendono a
tenere la bocca aperta durante la notte
4) Cambiamenti di personalità: spesso i pazienti OSAS
diventano più irascibili, aggressivi, talora con note
psicotiche tipo delirio di gelosia o di persecuzione.
Frequenti anche gli episodi depressivi
Sindrome delle apnee ostruttive nel
sonno
SINTOMI DIURNI
5) Deterioramento delle funzioni psichiche superiori:
riduzione dell’attenzione, della memoria, talvolta
compromissione della destrezza e abilità manuale
6) Problemi sessuali: presenti nel 30% dei pazienti, con
riduzione della libido e della tumescenza peniena, sino
all’impotenza
7) Modificazioni metaboliche ed ormonali: ridotta
secrezione di GH e somatomedina C, ridotti i livelli
plasmatici notturni di testosterone, LH, aldosterone,
cortisolo e renina; aumenta escrezione di catecolamine e
TSH come pure del peptide natriuretico atriale.
Sindrome delle apnee ostruttive nel
sonno
SINTOMI DIURNI
8) Policitemia
9) Alterazioni ECG: segni di ipertrofia
10) Sovraccarico o scompenso del “cuore dx
11) Alterazioni Rx: allargamento dell’aia cardiaca,
prominenza dell’arco polmonare, ingorgo del letto
vascolare polmonare
12) Ipertensione arteriosa sistemica: il meccanismo è poco
noto (aumentata produzione notturna di catecolamine,
ridotta attività parasimpatica, importanti e improvvisi rialzi
pressori allo sblocco dalle apnee)
13) Aumentata incidenza di cardiopatia ischemica e ictus
cerebri
Sindrome delle apnee ostruttive nel
sonno
TERAPIA
1) Dimagramento: la riduzione di peso al di sotto di un
“valore soglia” individuale porta alla scomparsa della
sonnolenza diurna e alla più o meno completa
eliminazione delle apnee. A volte basta anche una obesità
moderata o solo un sovrappeso a determinare apnee e
russamento. Il valore soglia di peso oltre il quale
ricompaiono le apnee è compreso entro valori molto
ristretti ed è estremamente variabile negli individui.
2) Soppressione di farmaci ed alcolici: fra i farmaci si
ricordano le BDZ e il propanololo.
3) Trattamento farmacologico (analettici respiratori,
triciclici, stricnina, somministrazione di O2 nel sonno):
scarsamente o per nulla efficaci, talvolta pericolosi.
.
Sindrome delle apnee ostruttive nel
sonno
TERAPIA
4) Dispositivi che trattengono la lingua
5) Dispositivi che producono un avanzamento della
mandibola
6) Insufflazione continua di aria a pressione continua
positiva attraverso le narici (C-PAP o Bi-Level)
7) Tracheostomia
8) Adenoido-tonsillectomia: la sua efficacia è alta nel
bambino, scarsa nell’adulto
9) Chirurgia maxillo-mandibolare
10) Uvulo-palato-faringo-plastica (UPPP) e simili
riduzione della base linguale e altri: solo per le forme lievi,
in cui il russamento prevale sulle apnee; efficaci nel
ridurre o eliminare il rumore del russamento, ma assai
poco nel ridurre le apnee.
.
Riduzione cronica delle ore di sonno
Almeno trenta studi epidemiologici importanti
pubblicati dal 2000 evidenziano che nella
popolazione con restrizione delle ore di sonno
(sotto le sette ore/24 ore) il BMI appariva
significativamente più alto che nella popolazione
con un numero più alto di ore di sonno.
(Cizza G. Sleep2005).
Riduzione cronica delle ore di sonno
Uno studio del 2004 mostra come un’importante
restrizione delle ore di sonno comporti alti livelli
di ghrelina e bassi livelli di leptina.
Inoltre tali soggetti tendono a ingerire soprattutto
cibi con alte percentuali di carboidrati e cibi ad
alto potere calorico, come patatine, merendine,
bibite dolci, formaggi.
(Spiegell K et al Ann. Internal Med 2004)
Poche ore di sonno inducono alterazioni della
percezione di sazietà leptino-mediata.
Negli USA la restrizione volontaria delle ore di
sonno è stata correlata con l’aumento vertiginoso
di grandi obesi nella popolazione
Riduzione cronica delle ore di sonno
Sono in corso in USA programmi di
sensibilizzazione pubblica atti a promuovere più
ore di sonno ( i dati non sono ancora stati
pubblicati)
Sono comunque previsti in USA inversioni di
tendenza riguardo la vita media della popolazione,
e questo in relazione all’enormità di obesi
presenti:
Riduzione cronica delle ore di sonno
Dormendo meno non si
produce di più, si muore
prima
