CORSO FAD
CONE BEAM: risorsa diagnostica e vincoli normativi
Modulo D
APPLICAZIONI DELL’IMAGING MULTIPLANARE
CBCT NELLE DIVERSE SITUAZIONI CLINICHE:
indicazioni, performance, limiti.
Responsabile scientifico: Dott. Gian Paolo Damilano
Relatore : Prof. Silvio Diego Bianchi - Dott.ssa Caterina Chiara Bianchi
OBIETTIVI
L’obiettivo di questo modulo è di fornire criteri, basati
sull’esperienza maturata nell’ambito clinico radiologico
specifico, suffragata dai dati della letteratura e delle linee
guida internazionali, circa le indicazioni delle applicazioni
dell’imaging multiplanare nelle principali situazioni cliniche
ed operative:
• Ortodonzia, ortochirurgia e chirurgia orale
• Traumatologia
• Patologia dell’ATM
• Endodonzia
• Parodontologia
• Implantologia
• Tumori e pseudotumori dei mascellari
La crescente diffusione della CBCT e la constatazione di una
progressiva tendenza a un eccessivo ricorso a questa
metodica, in assenza molto spesso di conoscenze adeguate e
di criteri di selezione eticamente e clincamente corretti, hanno
sollecitato l’attenzione e la preoccupazione degli ambienti
scientifici e delle istituzioni.
L’appropriatezza e l’esigenza di istituire linee guida sono stati
argomento di dibattiti congressuali e materia di pubblicazione
scientifica confluiti poi in documenti da parte di diverse
organizzazioni.
Tutorial on CMI
17th Computed Maxillofacial
Imaging Congress
Towards effective use guidelines
for maxillofacial cone-beam
computed tomography
Allan G Farman, BDS, PhD, MBA, DSc, (USA)
Silvio Diego Bianchi, MD, (I)
University of Torino, Italy
PREMESSA
In linea generale vanno tenute presenti, nelle diverse applicazioni, le
caratteristiche delle apparecchiature già delineate nel modulo B.
La loro conoscenza in fase di acquisto e di utilizzo, così come la padronanza
dei protocolli procedurali, è indispensabile per l’ottimizzazione delle varie
applicazioni. In particolare, valgono i principi generali relativi alla modalità
di realizzazione nel rispetto dei principi di giustificazione e ALARA che per
la CBCT si concretizzano nell’impedirne l’uso indiscriminato (per scopi ludici e
commerciali), utilizzando sempre le metodiche tradizionali a minor dose,
quando sufficienti, e impiegando volumi e valori di dose, per quanto possibile,
ridotti compatibilmente con l’obiettivo diagnostico, regola quest’ultima che è
imperativa nel caso di pazienti pediatrici. *
Questi
concetti
sono
più
estesamente
riportati
nelle
Clinical
recommendations regarding use of cone beam computed tomography in orthodontics.
Position statement by the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology del
2013.
* Cionondimeno l’impiego in campi di applicazione dove è richiesta una elevata risoluzione
comporta la disponibilità e l’impiego di apparecchiature e software di alta qualità specifica.
AAOMR 2013
Recommendation 1.1. The decision to perform a CBCT examination is based
on the patient’s history, clinical examination, available radiographic imaging,
and the presence of a clinical condition for which the benefits to the diagnosis
and/or treatment plan outweigh the potential risks of exposure to radiation,
especially in the case of a child or young adult.
Recommendation 1.2. Use CBCT when the clinical question for which imaging
is required cannot be answered adequately by lower-dose conventional
dental radiography or alternate non-ionizing imaging modalities.
Recommendation 1.3. Avoid using CBCT on patients to obtain data that can
be provided by alternate non-ionizing modalities (e.g., to produce virtual
orthodontic study models).
Recommendation 1.4. Use a CBCT protocol that restricts the field of view
(FOV), minimizes exposure (mA and kVp), the number of basis images, and
resolution yet permits adequate visualization of the region of interest.
Recommendation 1.5. Avoid taking a CBCT scan solely to produce a lateral
cephalogram and/or panoramic view if the CBCT would result in higher
radiation exposure than would conventional imaging.
VOLUMI DI ACQUISIZIONE - FOV (Field Of View)
LARGE
Ampio campo comprendente
ATM e punti anatomici necessari
per valutazione quantitativa
cefalometrica e/o valutazione per
le vie aeree con un volume
sferico o cilindrico con
diametro/altezza ≥ 15 cm.
MEDIUM
Campo che include da un’arcata a
entrambe le arcate con un volume
sferico o cilindrico con diametroaltezza >10 ≤ 15 cm.
SMALL
Campo limitato a pochi denti
sino a un quadrante o a
porzione di due arcate con
un volume sferico o
cilindrico con diametroaltezza ≤ 10 cm.
PREMESSA
Si può far riferimento per quanto riguarda i campi di acquisizione e i livelli
di dose a criteri ispirati a:
• American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Radiation Dose
Assessment Introduction; 2011
• Clinical recommendations regarding use of cone beam computed
tomography in orthodontics. Position statement by the American Academy of Oral and
Maxillofacial Radiology; 2013
Stime dell’attribuzione dei livelli relativi di radiazione
per soggetti di età pediatrica (< 18 anni) e adulti
nell’imaging ortodontico
0
1
2
3
4
Per quanto riguarda specificamente l’ORTODONZIA, oltre
all’ampiezza dei campi di acquisizone, ai livelli di dose di
riferimento e alle raccomandazioni circa i criteri di selezione
dell’imaging che identificano diversi livelli di appropriatezza
delle indicazioni (opportuna, possibile, sconsigliata nella
maggior parte delle situazioni) in relazione alle diverse
situazioni cliniche (tipo e gravità della patologia, situazione
pre, intra e post trattamento) considerando anche l’ampiezza
del FOV, è opportuno fare riferimento al Position statement
dell’American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology del 2013.
Le stime dosimetriche riportate in letteratura per la CBCT
sono gravate da un ampio range di variabilità.
Tale variabilità agisce talora da supporto ad una
giustificazione superficiale al ricorso indiscriminato alla
CBCT nelle applicazioni ortodontiche specie in età pediatrica
(per scarsa conoscenza dei dati o purtroppo, talora, per
eccessiva superficialità, talora in malafede). In generale, se in
casi selezionati si può considerare giustificato l’impiego di
campi piccoli per anomalie dentali e, specie nel giovane e
nell’adulto quello di campi grandi per malconformazioni di una
certa entità, l’impiego di campi grandi per valutazioni
cefalometriche routinarie, specie nei bambini è da
proscriversi, anche per la necessità di effettuare controlli nel
tempo che moltiplicano il già sensibile incremento di dose in
CBCT rispetto all’approccio convenzionale.
2
1
2
1
2
2
2
2
Da questa tabella si desume che un protocollo di imaging convenzionale con
panoramica e cefalogramma laterale, che comporta una dose efficace totale di
47,2 µSv corrisponde a un livello 2 in ambito pediatrico e a un livello 1 per gli
adulti. Esso rimane in ambito pediatrico a livello 2 sia che si aggiunga una CBCT
a campo piccolo sia una CBCT a campo grande, mentre per l’adulto diviene di
livello 2 solo aggiungendo una CBCT a campo grande. L’apparente
stazionarietà nel livello di dose 2 (< 300 µSv) in ambito pediatrico, pur
aggiungendo una CBCT, in realtà corrisponde a una variazione da 47 a 249
µSv, ovverosia una dose rispettivamente di circa 2 (CBCT campo piccolo) e 5
(CBCT campo grande) volte superiore al protocollo convenzionale.
CONCLUSIONI
Le raccomandazioni previste per l'uso della CBCT in ortodonzia non sono né linee guida rigide
nè rappresentano una standardizzazione dei protocolli di cura.
Questo position paper ha lo scopo di aiutare il medico nel processo decisionale.
Questo position paper sostiene e afferma la posizione dell’ American Dental Association Council
on Scientific Affairs, secondo la quale la scelta dell’imaging CBCT deve essere basata sulla
valutazione clinica iniziale e deve essere giustificata in base alle esigenze individuali.
I benefici percepiti o effettivi per il paziente devono superare i rischi indotti dalle radiazioni.
L'esposizione dei pazienti alle radiazioni ionizzanti non deve mai essere considerata "routine ".
E' importante eseguire un esame clinico approfondito prima di eseguire o prescrivere qualsiasi
studio radiologico.
Questo position paper fornisce 4 linee guida per l'uso della CBCT nella pratica ortodontica:
1)Imaging condotto in modo appropriato, applicando le raccomandazioni di selezione dell’imaging,
2) valutare il rischio di dose indotto dalle radiazioni
3) Ridurre al minimo l'esposizione alle radiazioni
4) Mantenere competenza professionale nello svolgimento e nell’interpretazione degli studi CBCT.
Linee guida europee
Commento degli Autori
La CBCT può essere indicata per la
valutazione (che tenga conto del
riassorbimento di un dente
adiacente) mirata di un dente
incluso dove il metodo consueto di
scelta dell’ imaging è la radiografia
dentale convenzionale e quando
l'informazione non possa essere
ottenuta in modo adeguato con la
radiologia convenzionale a bassa
dose.
Nell’opinione personale
quando l’informazione è
necessaria, vi è una
significativa
giustificazione al ricorso
alla CBCT, se si dispone
di apparecchiatura
adeguata applicando
protocolli corretti.
Per la valutazione mirata di un dente incluso (che tenga
conto del riassorbimento di un dente adiacente), dovrebbe
essere selezionato il volume della dimensione più piccola
compatibilmente con la situazione clinica in modo da
ridurre la dose di radiazioni. L' utilizzo di CBCT con campo
grande (CBCT cranio-facciale) richiede un’attenta
giustificazione ed è generalmente sconsigliato.
Commento degli Autori
Dove la modalità di imaging
consueta per la valutazione
della labiopalatoschisi sia la
msCT, l’uso della CBCT può
essere preferito se la dose di
radiazione è inferiore. Per
ridurre la dose dovrebbe
essere selezionato il più
piccolo volume compatibile
con la situazione patologica.
Anche questa
raccomandazione
nell’opinione personale è
datata e inopportuna, in
quanto non vi è più
indicazione per l’impiego
della msCT soprattutto in
campo ortodonticopediatrico, compresa la
documentazione delle
labiopalatoschisi.
Commento degli Autori
L’utilizzo della CBCT
non è normalmente
indicato per la
pianificazione del
posizionamento di
dispositivi di ancoraggio
temporanei in
ortodonzia.
In effetti, benchè l’utilizzo della CBCT per
questo scopo stia trovando di recente un
certo credito, vi sono, oltre a quelle
dosimetriche, alcune considerazioni (per
esempio problemi relativi al trasferimento
dallo scenario CBCT a quello clinico) che
possono giustificare la persistenza di
alcune perplessità. Una giustificazione al
riguardo potrebbe tuttavia essere
rafforzata dalla necessità-opportunità di
ottenere con la stessa unica esposizione,
contemporaneamente, altre utili
informazioni (anomalie dentarie, rapporti
topografici degli elementi dentari con le
strutture limitrofe etc.)
Commento degli Autori
La CBCT con volume
ampio
non dovrebbe essere
utilizzata di routine per
la diagnosi in
ortodonzia.
Questa tendenza, che sta
trovando un credito crescente
in ambiente ortodontico, anche
come “moda”, dovrebbe essere
osteggiata, ovviamente con un
supporto di giustificate
argomentazioni che devono
essere comprese e recepite
dagli ortodontisti.
Per i casi complessi di anomalie
scheletriche, in particolare per
quelli che richiedono un
trattamento combinato
ortodontico/chirurgico, può
essere giustificato l’utilizzo della
CBCT con volume grande per la
pianificazione della procedura,
in particolare dove la msCT sia
la modalità di imaging di scelta.
Commento degli autori
Questa raccomandazione
nell’opinione personale è
datata e inopportuna, in
quanto la msCT non può
più essere considerata
modalità di imaging di
scelta.
Ulteriori ricerche sono necessarie per definire una
solida guida nella selezione dei casi da sottoporre a
CBCT con volume grande in ortodonzia facendo
riferimento
alla
quantificazione
dei
benefici
relativamente alle risultanze terapeutiche.
Un’interessante lavoro del 2012 prende in considerazione numerose
opinioni correnti, perlopiù non giustificate (Miti), commentandone, quando
è il caso l’infondatezza, (Fatti) con ben documentate giustificazioni.
Di seguito sono riportati i miti, mentre per i fatti si rimanda al testo
2012
• La CBCT espone i pazienti ortodontici a bassa dose di radiazioni.
Poiché la radiazione di fondo giornaliera è di 8 microSv, ogni acquisizione CBCT sarebbe
giustificata perché ha l'effetto di soli pochi giorni di radiazione di fondo.
• Dobbiamo disporre di analisi cefalometriche 3D con CBCT totalmente nuove che sostituiscano
analisi standard 2D.
• La CBCT può sostituire le impronte per ortodonzia ed essere ugualmente precisa.
• La rappresentazione volumetrica 3D (volume rendering) è sufficiente per visualizzare il
riassorbimento di una radice esterna.
• La CBCT cambia il risultato finale del trattamento ortodontico.
• I boards di Ortodonzia potranno adottare la CBCT per tutti i casi e per il confronto
comparativo dei risultati del trattamento.
• La CBCT è sufficiente ed è la migliore modalità di imaging per esaminare le articolazioni
temporo-mandibolari (ATM).
• Se la CBCT è prescritta, l'ortodontista è a rischio di responsabilità per qualsiasi patologia
compresa nei dati acquisiti
• La CBCT è fondamentale per incrementare l’attività ortodontica.
Infine alcuni riferimenti
alla sensibilizzazione circa il problema dell’eccessivo impiego della CBCT
negli Stati Uniti portato alla luce da un interessante e documentato articolo
del New York Times del 2010
e alla campagna di sensibilizzazione circa
l’uso moderato, cosciente e appropriato
dell’imaging in età pediatrica.
www.imagegently.org
ORTOCHIRURGIA
La CBCT è indicata quando sia necessario
disporre dei dati tridimensionali dello scheletro
cranio facciale per la pianificazione dell’intervento
ortochirurgico.
CHIRURGIA ORALE
Commento degli Autori
La CBCT è indicata laddove
la radiologia convenzionale
suggerisca una relazione
diretta tra l’ottavo e il canale
mandibolare e quando debba
essere presa una decisione
circa l’estrazione.
E’ opportuno precisare che l’imaging
mediante CBCT dell’ottavo incluso
fornisce molte altre informazioni utili e,
talora, molto importanti, quali la distanza
esatta tra il versante distale della corona
del settimo e il profilo anteriore del ramo
mandibolare, i rapporti con il settimo (a
volte complessi), l’anatomia delle radici, i
rapporti di queste con le strutture
limitrofe, la topografia dello spazio
pericoronale, la presenza di eventuali
deformità e lo spessore della corticale
linguale.
CHIRURGIA ORALE
Commento degli Autori
La CBCT può essere
indicata nella valutazione
pre-chirurgica di un dente
incluso in casi selezionati,
laddove la radiologia
convenzionale non possa
fornire informazioni
adeguate.
E’ opportuno precisare che
nell’imaging mediante CBCT
dei denti inclusi, specie nei
casi più complessi, è bene
che vengano eseguite
riformattazioni orientate
secondo l’asse anatomico
del dente incluso ed
eventualmente dei denti
contigui, ad alta risoluzione.
TRAUMATOLOGIA
(fratture dento alveolari, traumi maxillo facciali)
La CBCT a volume ridotto e ad alta risoluzione può essere
indicata nella valutazione dei traumi dentali (sospetta
frattura radicolare) in casi selezionati, quando le radiografie
endorali forniscono informazioni inadeguate per la
pianificazione del trattamento.
Commento degli Autori
Per la valutazione delle
fratture maxillo-facciali, dove
le riformattazioni transassiali
sono ritenute necessarie, la
CBCT può essere indicata
come modalità di imaging
alternativa alla msCT per la
dose di irradiazione inferiore e
quando la valutazione delle
parti molli non sia necessaria.
Si ritiene che, qualora non vi
siano motivazioni specifiche
per lo studio delle parti molli,
la CBCT con apparecchiatura
adeguata, anche al riguardo
delle dimensioni del volume
di
acquisizione,
possa
sostituire
soprattutto
nei
controlli a distanza la msCT
con un notevole guadagno
dosimetrico.
ATM
PREMESSA
La CBCT, se effettuata con opportuna apparecchiatura e
protocolli, offre ottime immagini delle componenti mineralizzate
dell’ATM, di qualità superiore con dosi inferiori rispetto alla
msCT, assai suggestive nella patologia degenerativa.
A dispetto del largo uso che ancora viene fatto delle metodiche
di imaging multiplanare, e in particolare della CBCT, se si fa
eccezione per le fratture e per necessità particolari di
dimostrazione di patologia di questo distretto (sospetto di tumori
primitivi o secondari, diagnosi differenziali, inquadramento in
presenza di gravi quadri clinici, malconformazioni etc…) che
sono assai ben dimostrati dalla CBCT…, la reale utilità della
CBCT nello studio dell’ATM deve tener conto delle
considerazioni espresse di seguito.
In generale la letteratura è estremamente scarsa a riguardo di
contributi che correlino i rilievi della CBCT con la sintomatologia
dell’ATM e l’attitudine della CBCT a modificare i risultati
terapeutici.
In particolare, Palconet et al (DMFR 41: 126-130; 2012) hanno dimostrato
l’assenza di correlazione tra i rilievi morfologici CBCT nell’osteoartrite e il
dolore.
Il lavoro metanalitico di Peterson (Oral Rehabilitation 37: 771-778; 2010) ha
rilevato che non vi sono studi attendibili sull’efficacia ai fini terapeutici della
diagnostica TC (e anche RM).
Al riguardo anche le osservazioni e le conclusioni, peraltro
analoghe, del documento SEDENTEXCT sono alquanto scarne.
Commento degli Autori
Laddove la modalità di imaging
per la valutazione dell’ATM sia
la msCT, la CBCT è indicata
come alternativa in relazione
alla
dose
di
irradiazione
inferiore.
Questa raccomandazione
nell’opinione personale è
datata e inopportuna, in
quanto la msCT non può più
essere considerata modalità
di imaging di scelta qualora
si disponga di idonea
apparecchiatura CBCT.
ENDODONZIA
PREMESSA
Recentemente si è sviluppata una rilevante sollecitazione ad un estensivo
ricorso alla CBCT in AMBITO ENDODONTICO sino a proporla come
alternativa all’imaging endorale. Nell’opinione personale, al di là delle
considerazioni che verranno espresse di seguito nell’ambito delle valutazioni
effettuate da organismi internazionali e di quella che potrà essere la
valutazione futura anche in relazione all’evoluzione tecnologica, al momento
riteniamo di poter sottolineare che l’impiego della CBCT soprattutto nei casi
complessi, che sono quelli in cui è maggiormente riconosciuta la
giustificazione all’utilizzo della CBCT, richiede la disponibilità di mezzi
hardware e software che consentano una documentazione ad altissima
risoluzione. Questo comporta l’impiego di parametri di esposizione
relativamente elevati che aumentano la dose benchè questa sia
complessivamente contenuta a motivo della ridotta dimensione del volume
indagato.
Non è vera comunque l’affermazione che la dose in CBCT è analoga a
quella della radiologia convenzionale.
Non è possibile avere bassa dose con apparecchiature di bassa qualità e
alta risoluzione se non per valutare reperti grossolani.
E’ da rilevare inoltre che la millantata pretesa di sostituire completamente
l’imaging endorale con la CBCT si scontra pesantemente con gli
artefatti presenti laddove vi siano materiali iperdensi complanari.
In particolare, nell’esperienza personale, la millantata (anche in letteratura)
capacità di identificare fratture radicolari verticali non trova riscontro, se
non in quei casi in cui l’entità della dislocazione dei frammenti e/o la
presenza di segni clinici e radiologici collaterali consentirebbero la diagnosi
anche con metodi convenzionali.
Questa difficoltà diagnostica è determinata dagli artefatti dovuti al materiale
endocanalare e alla totale assenza di dislocazione dei frammenti di frattura
proprio in quei casi in cui la CBCT potrebbe fornire una valutazione
dirimente utilissima ai fini della decisione di conservare o estrarre
l’elemento dentario.
Nella realtà, a dispetto della crescente diffusione della CBCT nella pratica
clinico-radiologica in ENDODONZIA e delle applicazioni riconosciute dalle
linee guida della Comunità Europea e dalle prese di posizione
dell’American Academy, che vengono di seguito riportate e che sono
pressochè completamente condivise nell’opinione personale sulla base di
comprovate esperienze specifiche in casi complessi, non vi sono
rilevanti evidenze scientifiche documentate da lavori eseguiti con
metodologia inappuntabile, circa le ricadute in termini di efficacia
terapeutica, come è stato rilevato dagli studi metanalitici di Kruse et Al
(International Endodontic Journal 48:815.828;2015) e Rosen et Al (J Endod
41:1008–1014; 2015).
Tra le ragioni di tale difficoltà a dimostrare la correlazione tra i rilievi CBCT
e la realtà anatomica/patologica vi è la preponderanza di studi solo clinici
o su materiale ex vivo o su specimen di osso essicato o di cadavere o su
animali determinata dalla difficoltà/impossibilità per ragioni etiche di
trovare riscontri attendibili nei pazienti in vivo.
Linee guida europee
La CBCT non è indicata come modalità di imaging di routine
nell’identificazione della patologia periapicale.
La CBCT a volume ridotto e ad alta risoluzione può essere
indicata per la valutazione periapicale, in casi selezionati, in cui
le radiografie convenzionali diano un risultato negativo in
presenza di segni ambigui di positività clinica.
Nelle CBCT che comprendano le strutture alveolo dentarie,
occorre segnalare nei referti radiologici e nelle relazioni clinico
radiologiche l’eventuale presenza di lesioni periapicali.
La CBCT non è indicata come modalità di imaging di
routine nella dimostrazione dell’anatomia del canale
radicolare.
La CBCT a volume ridotto e ad alta risoluzione può
essere indicata in casi selezionati quando i radiogrammi
endorali forniscano informazioni sull’anatomia del
canale radicolare equivoche o inadeguate per la
pianificazione del trattamento, soprattutto nei denti
pluriradicolati.
La CBCT a volume ridotto e ad alta risoluzione può
essere indicata in casi selezionati durante la
pianificazione di procedure endodontiche chirurgiche.
La decisione dovrebbe essere basata su fattori che
condizionano potenziali complicanze, quali la vicinanza
di importanti strutture anatomiche.
La CBCT a volume ridotto e ad alta risoluzione può
essere indicata in casi selezionati di sospetto o accertato
riassorbimento radicolare di natura flogistica o di
riassorbimento interno in cui è altamente probabile che
l’informazione tridimensionale possa modificare la
gestione o la prognosi del dente.
La CBCT a volume ridotto e ad alta risoluzione può
essere indicata in casi selezionati quando il trattamento
endodontico risulti complicato da fattori concomitanti,
quali
riassorbimento,
lesioni
endoparodontali,
perforazioni, anatomia atipica della polpa.
Nel 2013 l’American Association of Endodontics (AAE) e l’American Academy of
Oral and Maxillofacial Radiology (AAOMR) hanno realizzato un documento
congiunto successivamente aggiornato nel 2015
Diagnosi
RACCOMANDAZIONE 1: i radiogrammi endorali dovrebbero essere considerati
la modalità di imaging di scelta nella valutazione del paziente endodontico.
RACCOMANDAZIONE 2: CBCT con volume ridotto dovrebbe essere
considerata modalità di imaging di scelta per la diagnosi in pazienti che
presentano segni clinici contraddittori o non specifici e sintomi associati a denti
non trattati in precedenza o trattati endodonticamente.
Trattamento iniziale
Pre-operatorio
RACCOMANDAZIONE 3: la CBCT con volume ridotto dovrebbe essere
considerata la modalità di imaging di scelta per trattamento iniziale di denti con
potenziali canali accessori e con sospetta morfologia complessa…
Intra-operatorio
RACCOMADAZIONE 4: nel caso in cui non sia stata effettuata una CBCT
preoperatoria, una CBCT con volume ridotto dovrebbe essere considerata come
modalità di imaging di scelta per l’identificazione e la localizzazione
estemoporanea di canali non pervi.
Post-operatorio
RACCOMADAZIONE 5: i radiogrammi endorali dovrebbero essere considerati la
modalità di imaging di scelta nell’immediato post operatorio.
Ritrattamento non chirurgico
RACCOMADAZIONE 6: la CBCT con volume ridotto dovrebbe essere considerata
la modalità di imaging di scelta se la valutazione clinica e il radiogramma endorale
sono inconcludenti nel rilevare una frattura radicolare verticale. (vd commento
precedentemente espresso dagli Autori del presente modulo)
RACCOMADAZIONE 7: la CBCT con volume ridotto dovrebbe essere considerata
la modalità di imaging di scelta nella valutazione della mancata guarigione del
precedente trattamento endodontico per contribuire a determinare la necessità di
ulteriori trattamenti (chirurgia, non chirurgia, estrazione).
RACCOMADAZIONE 8: la CBCT con volume ridotto dovrebbe essere considerata
la modalità di imaging di scelta per ritrattamenti non chirurgici, per identificare
complicanze del trattamento endodontico, come la fuoriuscita di materiale
endodontico dal canale radicolare, la presenza di frammenti di strumenti
endodontici e l’identificazione di perforazioni.
Ritrattamento chirurgico
RACCOMADAZIONE 9: la CBCT con volume ridotto dovrebbe essere considerata
la modalità di imaging di scelta nella pianificazione pre-chirurgica per localizzare
apici radicolari e per valutare i rapporti con le strutture anatomiche contigue.
Condizioni particolari
Posizionamento di impianti
RACCOMANDAZIONE 10: la CBCT con volume ridotto dovrebbe essere
considerata la modalità di imaging di scelta per il posizionamento chirurgico di
impianti.
Condizioni traumatiche
RACCOMANDAZIONE 11: la CBCT con volume ridotto dovrebbe essere
considerata la modalità di imaging di scelta per la diagnosi e il trattamento di limitati
traumi dento-alveolari, fratture radicolari, lussazioni e/o dislocazioni di denti e
fratture alveolari circoscritte, in assenza di altre alterazioni maxillo-facciali o dei
tessuti molli che possano richiedere una modalità di imaging avanzato.
Difetti di riassorbimento
RACCOMANDAZIONE 12: la CBCT con volume ridotto dovrebbe essere
considerata la modalità di imaging di scelta per la localizzazione e la
differenziazione di difetti di riassorbimento esterni o interni e per la determinazione
del trattamento e della prognosi appropriati.
PARODONTOLOGIA
Commento degli Autori
La CBCT non è indicata
come modalità di
imaging di routine nella
valutazione del supporto
osseo periodontale
La CBCT a volume ridotto e
ad alta risoluzione può
essere indicata in casi
selezionati di difetti
intraossei e lesioni della
forcazione quando i
radiogrammi endorali non
forniscono le informazioni
necessarie per la gestione
In realtà vi è una certa sollecitazione
anche in letteratura ad esaltare le
performance
della
CBCT
nella
documentazione delle lesioni parodontali,
specie delle lesioni della forcazione.
L’opinione personale è che in assenza di
supporti scientifici significativi e al di là
delle descrizioni generiche e anedottiche,
oltre che del reale apporto aggiuntivo che
la CBCT può fornire nei confronti della
clinica e dell’imaging convenzionale, è
indubbio che la rappresentazione alquanto
suggestiva in CBCT di lesioni che
sfuggano
alla
bidimensionalità
dell’imaging convenzionale, impone che la
loro descrizione compaia costantemente
nei referti radiologici e nelle relazioni
clinico radiologiche.
IMPLANTOLOGIA
PREMESSA
Per
quanto
riguarda
l’impiego
della
CBCT
nell’IMAGING
IMPLANTOLOGICO, le indicazioni di base sono sempre le stesse (tra
l’altro le medesime in vigore quando era disponibile la TC convenzionale),
con un progressivo incremento dell’estensione in relazione alla maggiore
sensibilità nei confronti dell’ottimizzazione delle procedure implantologiche e
delle possibilità di impiego dell’implantologia, ormai praticamente illimitate,
estese anche alle condizioni estreme per la disponibilità delle procedure di
incremento/rigenerazione delle strutture mineralizzate.
In particolare, le applicazioni piu recenti sono correlate alle
varie modalità di chirurgia guidata e di programmazione
olistica e alla ricerca di valutazioni predittive del successo
implantologico correlate con la misura della densità dell’osso.
Le sfide più recenti riguardano le valutazioni post-implantari
anche in relazione all’incremento costante delle problematiche
relative alla diagnosi e alla terapia delle periimplantiti.
Inoltre, in generale, vale la regola che più è sofisticata la richiesta di
precisione nelle valutazioni metriche e strutturali e più vi è necessità di
procedure/apparecchiature ad alta risoluzione.
Si sottolinea la necessità di:
-evitare l’impiego di acquisizione/documentazione standard e, quindi, di
garantire l’assoluta coerenza dell’orientamento delle riformattazioni
multiplanari con quello della direzione secondo la quale verrà inserita la fixture
e/o effettuato un eventuale prelievo di strutture ossee (direzione presunta in base
a criteri clinici o indicata da appositi reperi)
-indicare in modo preciso nel referto (oltre che nella documentazione digitale o
stampata) i parametri di esecuzione soprattutto per quanto riguarda l’intervallo
e lo spessore delle fette oltre che la loro inclinazione in modo da facilitare la
correlazione tra scenario dell’imaging e quelllo reale anatomo clinico.
Si raccomanda inoltre di comprendere, quando necessario, nel campo di
acquisizione le strutture rinosinusali e le sedi limitrofe nelle quali vi sono
indicazioni, sulla base di dati clinici o della documentazione anche radiologica
disponibile, di patologie o di problematiche di vario genere.
Commento degli autori
La CBCT con riformattazioni
transassiali è indicata nella
valutazione pre implantare
come alternativa alle altre
metodiche di rappresentazione
transassiale esistenti quando è
evidente che la dose erogata
in CBCT è minore.
Il ricorso alla CBCT nella valutazione
preimplantare è ormai divenuto uno
standard in alternativa alla msCT, che è
opportuno venga sostituita costantemente
dalla CBCT, quando le necessità cliniche di
programmazione implantare richiedano
l’imaging multidimensionale. Infatti il
rapporto qualità-dose è di gran lunga
superiore nella CBCT, soprattutto se questa
è praticata con apparecchiature idonee,
anche perché abitualmente il software in
dotazione alla CBCT è assai più versatile di
quello delle dotazioni standard della msCT,
la quale inoltre comporta inevitabilmente
volumi ampi e quindi è da proscriversi in
casi di valutazioni preimplatari su settori
limitati.
Per l’imaging transassiale effettuato prima del
posizionamento di un impianto, il vantaggio della CBCT
con volumi variabili, rispetto alla msCT, diventa maggiore
quando la regione oggetto di interesse è una parte
localizzata del mascellare/mandibola.
TUMORI E
PSEUDOTUMORI
Dove è probabile che venga richiesta la valutazione
dei tessuti molli come parte della valutazione
radiologica del paziente, la metodica di imaging
appropriata dovrebbe essere la msCT o RM,
piuttosto che la CBCT.
La CBCT a volume ridotto e ad alta risoluzione può
essere indicata per la valutazione dell'infiltrazione
ossea mandibolare/mascellare da parte di un
carcinoma orale quando l'iniziale modalità di
imaging utilizzato per la diagnosi (MR o msCT ) non
fornisca informazioni soddisfacenti.
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