Presentazione di PowerPoint

Rivestono caratteristiche di urgenza le
patologie epatiche accompagnate da ittero
con o senza dolore. Per il medico di
medicina generale è sempre utile eseguire
accertamenti e/o ricoverare con urgenza il
paziente affetto da ittero perché le cause
possono essere molteplici e necessiano di
un
approccio
diagnostico
a
volte
complesso ed indaginoso.
ETA’ < 30 ANNI
epatite virale
ETA > 30 ANNI
neopl vie biliari, npl testa del
pancreas, colelitiasi
FAMILIARITÀ
AMB. LAVORATIVO
dubin-johnson,rotor,,gilbert,
emolisi
tossici industriali
AMB.SOCIALE
infestazione di topi (leptospirosi)
ETILISMO
epatite acuta alcolica, steatosi,
cirrosi epatica
NOSOCOMI
infezioni
FEBBRE
epatite virale, colangiti, litiasi
biliari infette, epatite alcolica
PRURITO
ostruzione
colestasi
colangite
ITTERO-FEBBRE-BRIVIDO
ASTENIA,
ANORESSIA,
ARTRALGIE DIFFUSE
epatite virale
DIMAGRAMENTO
neoplasie
delle
vie
biliari,
PREEPATICO
EPATICO
POSTEPATICO
(colestasi)
Normale
Aumentata
Aumentata
Aumentata
Normale o aumentata
normale
Normale
Aumentata (urine
scure)
Aumentata (urine scure)
Aumentato
Aumentato o basso
Basso o normale
AST- ALT
Normali
Molto elevate
Elevate
GT- FOSFAT.ALC.
Normali
Aumentate
Molto aumentate
Molto
Aumentato
Aumentato
Aumentato
No
Possibile
Si
Scure
Scure o chiare
Chiare
BILIRUBINA DIRETTA
BILIRUBINA INDIRETTA
BILIRUBINURIA
UROBILINOGENO URINE
LDH
PRURITO
FECI
Altra emergenza in campo epatologico e’
LO
SCOMPENSO EPATICO per il quale è necessario il
ricovero immediato del paziente. E’ importante per il
medico generale perché può comparire in pieno
benessere, improvvisamente, quasi sempre su un
quadro preesistente di epatopatia alcolica o cronica,
oppure dovuta all’assunzione di sostanze epatotossiche
(funghi, farmaci, leptospirosi). Il paziente presenta un
grave
deterioramento
intellettivo,
difficoltà
alla
ideazione, parola lenta e scandita, inversione del ritmo
sonno-veglia, flapping tremor, ittero, ascite, foetor
epaticus ed emorragie cutanee e mucose. La mortalità’
di questi pazienti e’ molto elevata nonostante il ricovero
tassativo in unita’ di terapia intensiva.
CASO 1
PAZIENTE ASINTOMATICO ,ESAME OBIETTIVO NELLA NORMA,
AST=66, ALT=70 - GAMMA GT, FOSFATASI ALCALINA NELLA
NORMA
Cosa sispettare?
Cosa chiedere ?
1) Beve 2 litri di
vino al giorno
2)Assume metildopa
500 mg x 2
cosa fare
Calcolo dose – sospensione
per due mesi e poi controllo
TRANSAMINASI
Sospensione del farmaco
epatolesivo
Controllo transaminasi
dopo due mesi
ANAMNESI: deve essere volta a scoprire eventuali fattori di
rischio
Storia personale di malattia epatobiliare
Storia familiare
determinata
di
malattia
epatobiliare
geneticamente
Somministrazione di sangue od altri emoderivati
Assunzione cronica di alcool
Assunzione di farmaci
Abitudini sessuali
Tossicodipendenza
40 GRAMMI DI ALCOOL AL GIORNO
EPATOPATIE NEL PAZIENTE CHE ASSUME ALCOOL
Il paziente alcolista tipico presenta all'anamnesi un consumo
giornaliero di vino e\o superalcolici e\o birra pari ad almeno 40
grammi di alcool da alcuni anni (dose lesiva). Tale quantità è
oggetto continuo di revisione da parte dei Gruppi di Alcologia: per
alcuni dei quali qualunque dose, anche minima, può essere
lesiva! Da una serie di dati autoptici risulta che il 10 -15 % di
alcolisti hanno la cirrosi al momento della loro morte; il motivo per
cui alcuni alcolisti sviluppano una patologia epatica ed altri no non
è ancora noto, è possibile la presenza di fattori genetici
predisponenti. L’essere HCV positivo è un fattore favorente
l’evoluzione i cirrosi; è quindi opportuno invitare i Paz HCV positivi
ad astenersi dalla assunzione di alcolici!
A parità di quantità di alcool ingerito le donne hanno più
facilmente un danno epatico (verosimilmente per una minore
metabolizzazione
dell’alcool
a
livello
gastrico
prima
dell’assorbimento). Si ricorda comunque che gli alcolisti si
devono astenere dal bere per la comparsa di numerosi altri
problemi alcool-correlati di tipo medico, sociale ecc.
E’ quindi importante indagare sul consumo giornaliero usando,
per il calco dei grammi assunti, al seguente formula:10 grammi =
1 bicchiere vino = 1 bicchierino superalcolico = 1 boccale
birra (33 cl).
STEATOSI EPATICA
%alcolisti
affetti
QUADRO
CLINICO
90%
DECORSO
CIRROSI ALCOLICA
5-8%
10-15%
spesso asintomatico o con
sintomi generici quali dolore
addominale, lieve
ittero,anoressia, nausea,
epatomegalia a volte dolente
e di consistenza normale o
aumentata. Dispepsia
Asintomatico o : anoressia,
nausea, vomito, dolore
addominale, perdita di peso,
febbre, ittero, epatomegalia
dolente .
nella maggior parte è silente, ma spesso è
associata con epatite
alcolica manifestandone quindi i sintomi.
Nelle fasi avanzate compaiono i sintomi
maggiori della cirrosi: ascite, stasi portale,
emorragie gastrointestinali, encefalopatia,
ecc. Il fegato può avere dimensioni
aumentate, normali o ridotte, la
consistenza è sempre aumentata
Transaminasi normali o
aumentate < 100 .

Bilirubina normale o
modicamente aumentata

Alterazioni del quadro
proteico,(globuline
aumentate) 25% dei casi

E' possibile
Rapida e completa
risoluzione del quadro
clinico e della lesione con la
sospensione dell’alcool . In
caso di mancata
sospensione si assiste ad un
progressivo peggioramento
fino alla cirrosi
Alcuni pazienti che
sospendono l'assunzione
dell'alcool possono avere una
completa risoluzione del
quadro in tempi lunghi
(intorno a 6 mesi), ma nella
maggior parte dei casi l'epatite
persiste e progredisce in

LABORATO
RIO
EPATITE ALCOLICA
Transaminasi molto aumentate
(15.20 volte la norma)

Bilirubina aumentata (molto in
presenza di colestasi)

Gammagt aumentata

Leucocitosi neutrofila

Tempo di protrombina
aumentato

Albunima diminuita

Globulina aumentata

Magnesio e fosforo diminuiti
il riscontro di una o più delle
seguenti alterazioni:

transaminasi normali o poco
aumentate

bilirubina poco aumentata

anemia tendenzialmente macrocitica

leucopenia

piastrinopenia

elettroliti diminuiti (soprattutto il
potassio)

tempo di protrombina allungato
netta ipergammaglobulinemia
caratterizzato dalla comparsa delle
complicanze tipiche della cirrosi:

ittero

ipertensione portale

varici esofagee

ascite

contaminazione batterica del liquido
ascitico

sindrome epato-renale

encefalopatia epatica
DANNI EPATICI DA FARMACI
EPATITI ACUTE DA FARMACI
Aumento isolato delle transaminasi,GGT,fosf.alc., senza
segni clinici.
Epatiti anetteriche( possibile nausea,vomito,anoressia,dolore
addominale,febbre)
Epatite con ittero
Epatiti fulminanti (con encefalopatia e coagulopatia)
DANNO PROLUNGATO
Le lesioni epatiche possono svilupparsi lentamente ed essere
accompagnate solo da sintomi aspecifici quali per es.l’astenia.
Di conseguenza il danno epatico non viene riconosciuto e la
terapia viene continuata.Quando l’epatopatia viene
diagnosticata il dannno può essere grave o irreversibile.
L’epatopatia viene riconosciuta ma il farmaco responsabile
non identificato e quindi non sospeso.
Il farmaco viene sospeso ma poi riprescritto al recedere
dell’episodio iniziale di epatopatia.
Il danno non cessa con la sospensione del farmaco
(es.amiodarone per un meccanismo probabilmente di tipo
autoimmune(raro).
I quadri clinici possibili sono:
Aumento isolato delle transaminasi senza segni clinici
Epatiti croniche sintomatiche con o senza ittero,nausea,
vomito,anoressia,dolore addominale,febbre.
Epatiti croniche ad impronta colestaticaa (aumento di
GGT,fosf.alc.,Sali biliari con o senza ittero.
Una necrosi prolungata può causare epatite
subacuta,cronica, o cirrosi.
FARMACO
DANNO
PARACETAMOLO
Necrosi epatocitaria acuta( > 4 gr die)
CONTRACCETTIVI ORALI
colestasi acuta epatocellulare
MACROLIDI
Epatite colestatica
TRICICLICI
Epatite colestatica acuta e cronica (lesioni croniche
canalicoli biliari intraepatici)
Lesioni acute duttulari biliari
Lesioni croniche dei canalicoli biliari intraepatici nel 1-2%
CLORPROMAZINA
ALLOPURINOLO
Lesioni acute duttulari biliari
CARBAMAZEPINA
Lesioni acute duttulari biliari
ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI
Lesioni croniche dei canalicoli biliari intraepatici
METILDOPA
Epatiti subacute e croniche
ISONIAZIDE
Epatite acuta
FENOTIAZINE
Colestasi acuta o epatite mista
STEROIDI ANABOLIZZANTI
Colestasi - carcinomi
AMIODARONE
Fosfolipidosi
METOPROLOLO
Degenerazione grassa .
ACIDO VALPORICO
Formazione di metabolita non saturato del farmaco.
(l’epatotossicità aumenta se associato a fenobarbitale e
fenitoina)- colestatico
citolitico
FANS
ANAMNESI: deve essere volta a scoprire eventuali fattori di
rischio
Storia personale di malattia epatobiliare
Storia familiare
determinata
di
malattia
epatobiliare
geneticamente
Somministrazione di sangue od altri emoderivati
Assunzione cronica di alcool
Assunzione di farmaci
Abitudini sessuali
Tossicodipendenza
quali markers richiedere inizialmente?
4)
Sospetta
eziologia
virale (B, C)
Anamnesi
HBV - HCV
se positivi
Negativo
Richiedere:
Controlli mensili GOT
e GPT per 6 mesi,ECO
TRANSAMINASI
SEMPRE ALTE
cosa fate?
BIOPSIA.
EPATOPATIA
CRONICA
IDEM
NORMALI
CONTROLLO
DOPO 2-3 MESI,
SE ANCORA
ALTE RIPREND.
CONTROLLI
MENSILII
AL PERDURARE DELLE ALTERAZIONI
ENZIMATICHE EPATICHE IN DIAGNOSI DI EPATITE
BIOPSIA EPATICA ?
IL PAZIENTE CON EPATITE VIRALE
Per epatite virale si intende la malattia causata da virus
unicamente o preferenzialmente epatotropi.
Il concetto di infezione va chiaramente distinto da quello di malattia. La
malattia è causata dall’infezione e dalla risposta immunitaria del paziente
nei confronti del virus. Ad esempio nella epatite da HBV la malattia è
causata dal tentativo del sistema immunitario di eliminare il virus
mediante necrosi degli epatociti infetti: se il tentativo riesce la malattia
guarisce, in caso contrario cronicizza. Si può anche verificare il caso che
l’infezione cronicizzi ma non determini malattia e che quindi il soggetto
infettato (potenzialmente infettivo per il prossimo) divenga un “portatore
sano” del virus.
L’epatite virale sintomatica, si manifesta con un corteo
di sintomi facilmente individuabili grazie al quale il
Medico di MG è facilmente orientato nella diagnosi e
ricovera il paziente. Il problema insorge nei casi per i
quali l’infezione decorre asintomatica e che sono la
maggioranza (90%).Di questi un parte (10 % per la B e
50 % per la C) svilupperà una epatopatia cronica che
potrà portare alla cirrosi ed all’epatocarcinoma.
VIRUS
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
FAMIGLIA
Picornavirus
Hepadnavirus
Flavivirus
Viroidisimili
Calicivirus
GENOMA
RNA
DNA
RNA
RNA
RNA
PESO
MOLECOLARE.
2300
2100
3300
600
2600
NUCLEOTIDI
7000
3200
10000
1700
8000
TRASMISSIONE
Oro-fecale
Neonatale
Parenterale
Sessuale
Parenterale
Sessuale
Parenterale
Orofecale
MORTALITÀ
0,1 %
1-3 %
1-2 %
2-20 %
1-20 %
CRONICIZZAZIONE
NO
2-5 %
> 50 %
SI
NO
INCUBAZIONE
15-45 gg
30-180 gg
15-150 gg
30-180 gg
15-60 gg
EPATITE VIRALE
A
INCUBAZIONE:
4 SETTIMANE(2-4 SETT.)
TRASMISSIONE:
OROFECALE (trasfusione:raro)
CONTAGIOSITA’
EVOLUZIONE
3 SETTIMANE
GUARIGIONE(non cronicizza)
EPATITE VIRALE
INCUBAZIONE:
TRASMISSIONE:
CONTAGIOSITA’
B
30 – 180 gg.(media 60-90)
parenterale,sessuale,salivare
per tutto il periodo di positivita’
dell’HBsAg
EVOLUZIONE
GUARIGIONE 90% (cronicizza)
10% evol.cronica e cirrosi
EPATITE B
Il principale serbatoio dell'epatite B sono i portatori di HBsAg
che nel mondo sono più di 200 milioni, soprattutto nei paesi
del Terzo Mondo (in Europa e negli Stati Uniti sono lo 0.10.5%). Nell'Europa Occidentale questa epatite è
prevalentemente una infezione dell'adolescenza e della
giovinezza, periodi nei quali sono più frequenti i contatti
sessuali promiscui e la tossicodipendenza. L’incubazione
può durare da 1,5 a 6 mesi e la diagnosi viene posta con il
riscontro delle tipiche alterazioni dei dati di laboratorio
.
SONO A RISCHIO DI CONTRARRE L’EPATITE B
¨ Tossicodipendenti
¨ Omosessuali
Addetti alla sanita’
L Lavoratori che possono venire a contatto con sangue umano
¨ Conviventi di portatori cronici di virus B
¨ Persone che hanno rapporti sessuali con partner infetto
¨ Persone che hanno rapporti sessuali con più di un partner
¨ Pazienti o operatori in istituti per disabili e comunita’
¨ Emofilici, emodializzati
¨ Viaggi in paesi con alta prevalenza di epatite B
Contagio al momento del parto in madre infetta
sportivi in sport con contatto fisico diretto
¨
per la profilassi attiva si consiglia la vaccinazione
contro l'epatite B per gli operatori sanitari, i pazienti
in emodialisi, i tossicodipendenti, gli emofilici, i
soggetti omosessuali o con abitudini sessuali
promiscue, i conviventi o i partner sessuali di
portatori di HBsAg ed i residenti o coloro che si
recano in zone endemiche, neonati di madri HBsAg
positive.
SI RICORDA CHE LE EPATITI B e C SONO
RESPONSABILI DI CIRCA IL 90% DEI CARCINOMI
EPATICI PRIMITIVI
Alcuni aspetti clinici e di laboratorio indicano la tendenza dell'epatite acuta ad
evolvere in epatite cronica attiva:
1) non completa risoluzione dei sintomi quali anoressia, calo ponderale, astenia e
persistenza di epatomegalia;
2) persistenza di valori elevati di transaminasi, bilirubina e globuline oltre i 6-12
mesi di distanza dall'epatite acuta
3) positività dell'HBsAg a più di 6 mesi di distanza dall'epatite acuta che
suggerisce un'infezione virale cronica del fegato.
4) concomitante infezione da virus delta
What is Hepatitis B?
Hepatitis B is a potentially fatal liver
disease caused by the hepatitis B
virus (HBV) and is one of the most
common infectious diseases in the
world
HBsAg
HBeAg
Anti
HBe
ANTI HBc
IgM
IgG
Anti
HBs
Significato
+
+
-
+
-
-
Fase
acuta
iniziale
massimamente infettiva.
+
+
-
+
+
+
-
+
-
Infezione recente con possibile
contagiosità.
Probabile stato di portatore
cronico.
-
-
+
-
+
+
Immunità da infezione recente
(convalescenza, soggetto non
contagiante)
-
-
-
-
+
+
Immunità da infezione lontana
-
-
-
-
-
+
Immunità
da
infezione
lontanissima o da vaccino o
immunizzazione senza infezione
+
-
-
-
-
-
Incubazione di epatite, epatite in
atto,: controllo GOT,GPT, se
positivi --> forma acuta
+
+
-
-
+
-
ALTA INFETTIVITA’
Profilassi dell’HBV in
gravidanza-parto
Tutte le donne in gravidanza devono
effettuare sistematicamente in ogni
gravidanza un test di ricerca dell’HBsAg,
in occasione di una visita prenatale
precoce, altrimenti esse devono essere
testate al momento del ricovero per il parto.
Profilassi dell’HBV in
gravidanza-parto
Nati da madri HBsAg positive :
• 1 dose di 0,5 ml IM di immunoglobuline specifiche per
l’epatite B (HBIG) entro le 12 h dalla nascita.
• 3 dosi di un vaccino ricombinante contro il virus
dell’epatite B (Recombivax 5 mg/0,5 ml o Engerix B 10
mg/0,5 ml). La prima dose va somministrata
contemporaneamente alle HBIG, ma inoculata in altra sede;
comunque, entro i primi 7 giorni di vita. La 2a e la 3a dose
devono essere somministrate a 1 mese e a 6 mesi di
intervallo dalla prima. Si raccomanda poi, a 12 e a 15 mesi,
di eseguire la ricerca dell’HBsAg e degli anti-HBs.
Profilassi dell’HBV in
gravidanza-parto
In particolare dove l’infezione da epatite B
è altamente endemica o la ricerca
dell’HBsAg nella madre è irrealizzabile, la
più efficace strategia per controllare
l’epatite B è rappresentata dalla
vaccinazione di tutti i neonati (utilizzando
5 mg/0,5 ml di Recombivax o 10 mg/0,5
ml di Engerix B).
Profilassi dell’HBV in
gravidanza-parto
Non è raccomandato separare il figlio
dalla madre HBsAg-positiva e
l’allattamento al seno non sembra
aumentare il rischio di trasmissione
postnatale dell’HBV