IL CARCINOMA DEL
POLMONE
Piero Balbo
UOA di Pneumologia
Novara
La Gestione del Paziente con Patologia Tumorale:
A. Prima della diagnosi
B. Alla diagnosi
C. In trattamento
D. Oltre la cura
La Gestione del Paziente con Patologia Tumorale :
A. Prima della diagnosi
-
Epidemiologia
Fattori di rischio
Prevenzione primaria
Screening
Epidemiologia
Incidenza
(casi/anno)
Mortalità
(casi/100.000 ab)
USA
>180.000
M:102.400 F:82.200
>100/100.000
M:69.5 F: 34
Europa
>180.000
M:146.300 F:36.100
57/100.000
M:47.3 F: 10.1
circa 38.000
M:30.500 F: 7.400
59/100.000
M:50.6 F: 7.8
Italia
Andamento della Mortalità per Tumore del Polmone in Europa
(1)
Europa
del Nord
Europa
dell’Ovest
BJM 2002
Andamento della Mortalità per Tumore del Polmone in Europa
(2)
Europa
Centrale
Europa del
Sud
BJM 2002
Rates per 100.000
Andamento della Mortalità (USA)
Year (from 1930 to 1998)
Chest 2003
Incidenza del Tumore Polmonare in Italia
(Sesso Maschile)
Tassi per 100 000 abitanti
standardizzati rispetto
alla popolazione mondiale
Incidenza del Tumore Polmonare in Italia
(Sesso Femminile)
Tassi per 100 000 abitanti
standardizzati rispetto
alla popolazione mondiale
Mortalità per Tumore in Italia negli Ultimi 30 Anni
(sesso maschile)
Mortalità per Tumore in Italia negli Ultimi 30 Anni
(sesso femminile)
Fattori di Rischio
Il carcinoma del polmone ha una eziologia
multifattoriale in cui si riconoscono numerosi
fattori di rischio.
Fumo di sigaretta
Dieta
Attività lavorativa
Alterazioni genetiche
Ambiente
Alterazioni flogistiche
croniche
Principali Fattori di Rischio
100
82%
80
60
40
10%
4,5%
20
4%
2,5%
0
Fumo di tabacco
Radon
Amianto
Fumo passivo
Inquinamento
atmosferico
Fumo di Sigaretta: Dati in Italia
Nel 2000, nella popolazione italiana, i fumatori erano circa 12 milioni:
il 24.9% della popolazione di > 14 anni.
Dal 1980 al 2000 la prevalenza dei maschi fumatori è scesa dal 54.3 al
31.5% la prevalenza delle donne fumatrici è stazionaria (16-17%).
Tra 1993 e il 1999, fra i maschi di età 14-16 anni
si è avuto un aumento dei fumatori del 33%.
Nel nostro paese 12.5 milioni di persone (il 21.9% della popolazione)
non fumano ma convivono con almeno un fumatore e sono
potenzialmente esposti ai danni da fumo passivo.
Il rischio relativo di sviluppare carcinoma polmonare nei fumatori,
rispetto ai non fumatori è pari a 14, per i forti fumatori (oltre 20
sigarette/die) è 20.
Pacifici, R. «Rapporto sul fumo in Italia 2001»,
IV Convegno Nazionale Tabagismo e Servizio Sanitario Nazionale, 31 Maggio 2002.
Osservatorio OSS–FAD (Fumo, Alcol, Droga) – Istituto Superiore di Sanità www.ossfad.iss.it
Concentrazioni di RADON
nelle Diverse Regioni
d’Italia
100-120
80-100
60-80
40-60
20-40
Concentrazion
e di radon,
in Bequerel/m3
Interventi di Prevenzione Primaria
(Task Force on Community Preventive Service)
A. Strategie per ridurre l’esposizione ambientale al fumo di sigaretta
Divieto di fumo e
riduzione delle aree
assegnate ai fumatori
Hopkins et al,
2001
Eriksen and
Gottlieb, 1998
Efficaci nel ridurre l’esposizione al fumo
passivo sul luogo di lavoro e in altri
ambienti.
Otto studi hanno documentato riduzioni
nel consumo quotidiano di tabacco fra i
fumatori abituali. Tre studi hanno
registrato un aumento del numero di
persone che smettono di fumare a
seguito del divieto di fumare.
Interventi di comunità
Hopkins et al,
2001
Il numero di studi che hanno valutato
l’impatto degli interventi di tipo
educativo nel ridurre l’esposizione al
fumo passivo nell’ambiente domestico è
insufficiente.
Interventi di Prevenzione Primaria
(Task Force on Community Preventive Service)
B. Strategie per scoraggiare l’abitudine al fumo e/o favorirne la cessazione
Aumento del costo
delle sigarette
Hopkins et al,
2001
Efficacia nel ridurre il consumo di tabacco gli
adolescenti tra i giovani adulti (8 studi, forte
evidenza).
Riduzione del consumo di tabacco e aumento
della cessazione della abitudine al fumo (17
studi, forte evidenza).
Programmi di
educazione scolastica
Lantz et al,
2000
Significativa riduzione a breve termine del
abitudine al fumo, ritardo nell’inizio.
L’efficacia a lungo termine sui giovani è meno
certa.
Mass-media
Hopkins et al,
2001
Efficacia nella cessazione dell’abitudine al fumo
e riduzione del consumo di tabacco e derivati
nei soggetti giovani (15 studi, forte evidenza).
Risultati inconsistenti negli adulti.
Interventi di Prevenzione Primaria
(Task Force on Community Preventive Service)
C. Provvedimenti di carattere medico-sanitario
Ruolo del medico di
famiglia
Hopkins et al,
2001
Importante ruolo nell’identificare i fumatori,
insufficiente evidenza nella riduzione del
consumo di tabacco e nella cessazione della
abitudine al fumo.
Agopuntura
Hopkins et al,
2001
Nessuna differenza
(5 studi, evidenza insufficiente).
Presidi farmacologici
Hopkins et al,
2001
La farmacoterapia è efficace nella cessazione
del fumo:
gomme alla nicotina (13 studi, forte evidenza);
inalatori di nicotina (4 studi, forte evidenza);
nicotina spray nasale (3 studi, forte evidenza);
cerotti alla nicotina (27 studi, forte evidenza);
clonidina (5 studi); nortriptilina (2 studi,
evidenza sufficiente); terapie di combinazione (3
studi, evidenza sufficiente).
Prevenzione Primaria
Interventi di primo livello praticabili nell’ambulatorio di medicina
generale
Minimal advice
(informazioni e consigli con un colloquio di massimo 2-3 minuti)
Creare un’alleanza con il fumatore
Mettere materiale informativo in sala d’attesa
Rafforzare il ruolo di immagine
(il medico non deve fumare in ambulatorio; i cartelli di divieto
vanno fatti rispettare)
Accertare lo status di fumatore/non fumatore degli assistiti
tra le informazioni anamnestiche in cartella clinica
Conoscere i principi della terapia sostitutiva nicotinica
Conoscere i principi della psicoterapia adiuvante
Collaborare con il Centro anti-fumo (inviare i fumatori motivati)
Chemioprevenzione:
Studi randomizzati nei soggetti ad alto rischio
Trial/Autori
Farmaco
Numero pz
End points
(N° di tumori)
Efficacia
ATBC study,
1994
B-carotene/vitE
Placebo
14 560
14 573
474
402
Nessuna
CARET,
1996
B-carotene/
Acido retinoico
Placebo
9420
218
Nessuna
8894
170
B-carotene
Placebo
11036
11035
1273
1293
Hennekens et al,
1996
Nessuna
Screening
ORGANIZZAZIONE
RACCOMANDAZIONE
US Preventive Services Task Force
e Canadian Task Force:
Nessuna radiografia o esame
citologico in soggetti asintomatici
American Cancer Society,
American College of Physicians
e American College of Radiology:
Nessuna radiografia
in soggetti asintomatici
American Academy of
Family Physicians:
Nessuna radiografia e/o
es. citologico in soggetti
asintomatici
American Thoracic Society:
Nessuno screening di massa
tranne che in studi clinici controllati
Screening: Studi Pubblicati
Caratteristiche dello
studio
National Cancer
Center Hospital,
Giappone
Shinshu
University,
Giappone
Early Lung Cancer
Action Project,
Stati Uniti
Mayo Clinic
Criteri di eleggibilità
(fumo)
Più di 20 pack/yr
(suggerito)
Nessun criterio
Più di 10 pack/yr
Più di 20 pack/yr
o ex-fumatore da
meno di 10 anni
Criteri di eleggibilità
(età)
Più di 50 anni
(suggerito)
Più di 40 anni
Più di 60 anni
50 anni o più
No. di partecipanti
1369
5843
1000
1520
No. (%) di noduli
scoperti
Non riportato
Non riportato
233 (23%)
782 (51%)
No. (%) di tumori
scoperti
15 (0.43%)
19 (0.35%)
27 (2.7%)
15 (1%)
No. (%) di tumori in
stadio I
14 (93%)
16 (84%)
23 (85%)
9 (60%)
La Gestione del Paziente con Patologia Tumorale:
B. Alla diagnosi
-
Presentazione clinica
Esami di laboratorio
Diagnosi strumentale
Diagnosi citologica
Diagnosi istologica
Stadiazione
Presentazione Clinica
SINTOMO
RANGE DI FREQUENZA (%)
Tosse
Dispnea
Dolore toracico
Emottisi
Anoressia/cachessia
Raucedine
Disfagia
Dolore osseo
Ippocratismo digitale
Linfonodi sovraclaveari
Versamento pleurico
Epatomegalia
Disturbi neurologici
8-61
7-40
20-33
6-31
33-55
3-13
1-5
6-13
0-20
26-42
12-33
3-20
4-21
Presentazione Clinica
A. Sintomi legati alla crescita endobronchiale:
tosse, emoftoe e/o emottisi, dispnea
B. Sintomi legati alla crescita endotoracica:
dolore toracico, disfagia, disfonia, sindrome cavale, tirage,
sindrome di Claude Bernard Horner/Ciuffini Pancoast
C. Sintomi legati alla presenza di metastasi:
perdita di peso, dolore osseo localizzato,
cefalea, lipotimie, tremori,
debolezza muscolare agli arti,
recenti cambiamenti dello stato mentale
Sindromi Paraneoplastiche
SIADH
ACTH ectopico
Ginecomastia
Lambert-Eaton
Ipercalcemia
non metastatica
Osteoartropatia
ipertrofica
Piastrinopenia
Alt. Coagulazione
Microcitoma
Grandi cell.
Squamoso
Adenoca.
+++
+++
++
++
++
+
+
+
+
+++
+++
+
+
+++
++
+++
++
++
++
++
++
++
++
++++
Tumori Polmonari
Tumore
primario
Diffusione
intratoracica
Metastasi
Sindromi
paraneopl.
Squamoso
+++
(centrale o parailare)
+++
+
+++
Grandi cell.
++
(centrale)
++
++
++
Microcitoma
+
(centrale o parailare)
++
+++
+++
+
(periferico)
+
+++
+
Adenoca.
Principali Esami di Laboratorio
ESAME di ROUTINE
COMMENTO
Emocromo completo
Anche in vista di una possibile chemioterapia
Elettroliti
Per escludere una sindrome da
inappropriata secrezione di ormone antidiuretico
Calcio
Metastasi scheletriche?
Sindrome paraneoplastica?
Fosfatasi alcalina
Metastasi scheletriche? Metastasi epatiche?
Transaminasi e
bilirubinemia
Si elevano tardivamente in caso di
metastasi epatiche, diffuse ed estensive
Creatinina
Anche in vista di una possibile chemioterapia
Marcatori Tumorali
Antigene carcinoembrionario (CEA):
Marker storico. Aumenta soprattutto negli adenocarcinomi,
raramente nei SCLC. Modicamente correlato con l'estensione
di malattia e la prognosi.
Enolasi neurospecifica (NSE)
Insieme con altri più recenti markers neuroendocrini (come ad
es. il GRP-bombesina), è molto utile nel microcitoma,
soprattutto nel monitoraggio della risposta alla chemioterapia.
SOSPETTO DIAGNOSTICO DI CARCINOMA POLMONARE
Radiografia del torace e TAC
LESIONE PERIFERICA
LESIONE CENTRALE
(confronto con Rx precedenti)
OPZIONI DIAGNOSTICHE
OPZIONI DIAGNOSTICHE
Citologia dell’escreato
Biopsia transparietale
Fibrobroncoscopia con biopsia
bronchiale e BAL
Fibrobroncoscopia con biopsia
transbronchiale e BAL
Biopsia transparietale sotto guida TAC
Videotoracoscopia
Mediastinoscopia e/o PET
Toracotomia
Toracotomia
CARCINOMA POLMONARE LOCALMENTE AVANZATO (IIIA-IIIB)
RESECABILE MA...
1. N2 con linfonodi > 1.5 cm:
MEDIASTINOSCOPIA e/o PET
2. Lesioni polmonari multiple: PET
3. Lesione surrenalica monolat:
AGOBIOPSIA e/o PET
4. Lesione epatica unica:
AGOBIOPSIA e/o PET
NON RESECABILE MA...
1. Dolori ossei e/o algie toraciche,
aumento ALP e/o calcemia:
SCINTIGRAFIA OSSEA
2. Sintomi neurologici: TAC e/o RMN
dell’encefalo
Ruolo della PET nel Carcinoma Polmonare
Accuratezza
Sensibilità
Specificità
Accuratezza
Nodulo polmonare
solitario
96%
88%
94%
Adenopatie
mediastiniche
85%
90%
91%
Diagnosi differenziale
fibrosi/recidiva
97%
77%
91%
Ruolo della PET nel Carcinoma Polmonare
Indicazioni “appropriate”
Diagnosi differenziale con noduli polmonari solitari di dimensioni
> 1 cm.
Stadiazione del parametro N e stadiazione del parametro M
(eccetto encefalo) in casi di carcinoma polmonare giudicato
potenzialmente operabile con le metodiche diagnostiche tradizionali.
Ristadiazione di carcinoma polmonare già trattato e considerato
potenzialmente operabile con le metodiche diagnostiche tradizionali.
Sospetta recidiva neoplastica non confermata con le metodiche
diagnostiche tradizionali.
Esami Citologici, Potenzialmente Diagnostici
Resa diagnostica
Espettorato
+
Lavaggio bronchiale
++
Spazzolamento bronchiale
++
Lavaggio bronchiolo-alveolare (BAL)
+
Aspirato transbronchiale
++
Aspirato transtoracico
+++
Esame citologico del liquido pleurico
prelevato con toracentesi
++
Esami Istologici, Potenzialmente Diagnostici
Tecnica di prelievo
Resa diagnostica
Biopsia bronchiale in corso di broncoscopia
+++
Biopsia transbronchiale in corso di broncoscopia
++
Agobiopsia transtoracica sotto guida TC
++/+++
Biopsie pleuriche a cielo coperto
++/+++
Videotoracoscopia
++/+++
Mediastinoscopia e mediastinotomia
+++
Biopsie a torace aperto
++
Biopsia ossea
++
Biopsie surrenaliche, epatiche..
++
Sintomi
costitutivi
Tosse, Dispnea,
Dolore toracico,
Emoftoe
Sindromi
paraneoplastiche
Agoaspirato
periferico
E2
No
Rx torace e PFR
esame clinico ed es
ematochimici
E1
Metastasi
periferica?
S1
Interessament
o pleurico? S2
Sì
Neg? S3
No
Toracentesi
E3
Sì
No
Sì
Broncoscopia + TBNA E6
TAC MDC
TORACE (+
encefalo e
addome) E4
TAC
positiva o
persiste
sospetto?
S4
FBS/TBNA
diagnostica?
S8
No
TTNA/
mediastino
scopia E7
Sì
Small cells?
S9
Sì
Può evitare o
non accetta
broncoscopia
? S5
Scintigrafia
ossea E11
Sì
No
No
Operabile?
S10
Sì
No
Sì
Citologico
Escreato
E5
N2 neg alla
TBNA?
S11
No
Sì
No
Conferma istologica
(biopsia
extrapolmonare)
E9
Conferma
istologica?
S13
No
No
Negativo
per M? S12
PET
E8
No
Sì
PET negativa
per N2? S14
Sì
No
Mediastinoscopia/tomia
E10
Sì
GIC per terapia
chir E12
Citologico
positivo in
paziente non
operabile?
S6
Sì
No
Citologico neg.
In pz che non
accetta
broncos? S7
GIC per
terapia (med)
E13
Sì
ESCE o altro PC
DIAGNOSI
ESCE
DIAGNOSI E STADIAZIONE
STADIAZIONE
Ragionamento Clinico Carcinoma Polmonare
Visita urgente + RX
Torace + esami
ematochimici e consul.
Spec. PNE E1
DA 1 SETTIMANA A 30 GIORNI
10-12 gg
Necessita di
ospedalizz?
S1
DEG ORD
Valutazione
specialistica + rx
torace + esami
ematochimici e
PFR E2
Sì
Ricovero ord
E3
No
Pz ha eseguito
TAC? S2
No
E’ poss regime
amb? S3
No
Sì
Metastasi
periferiche? S4
E’ possibile ter
specifica? S6
Sì
No
Esce
DH
Pz con segni e sintomi di
sospetto K inviati da MMG o
CAS
No
TAC
E4
No
Pos o persisite
il sospetto?
S5
Sì
2 accessi x
Toracentesi/
ago asp e poi
TAC
E5
1 accesso x
Sì Diagn e stad
con ago asp/
toracentesi E6
Cicli di accessi AMB
per Diagnostica
citoistologica E7
Sì
E’ necessaria biopsia
transbronchiale o
altra procedura
invasiva?
S7
DA 1 SETTIMANA A 14 GIORNI
Percorso
Organizzativo
AMB
Pz con segni
e sintomi di
sospetto K
Da 24
ore a
max 15
gg
ENTRO 2 ore
DEA
Sì
No
Diagnosi e
stadiazione
completa?
S8
No
Sì
Colloquio pzpneumologo
E9
GIC
DH/DOS
E8
Stadiazione (TNM)
Stadio I
AeB
Stadiazione (TNM)
Stadio II
AeB
Stadiazione (TNM)
Stadio IIIA
(N1-N2)
Stadiazione (TNM)
Stadio IIIB
La Gestione del Paziente con Patologia Tumorale :
C. In trattamento
-
Presentazione clinica
NSCLC - malattia limitata
NSCLC - malattia metastatica
NSCLC - pazienti anziani
SCLC - microcitoma
Follow-up programmato
NSCLC: Suddivisione in Stadi Alla Diagnosi
~ 60% malattia in stadio IV o
III B inoperabili
60%
40%
~ 40% malattia locoregionale
Incidenza in Italia:
circa 38 000 nuovi casi/anno
NSCLC: Suddivisione in Stadi della Malattia Locoregionale
28% T1 N0
10%
10%
28%
37% T2 N0, T1 N1, T2 N1
15% T3 N0-1
RESECABILI (~ 8.800 pts)
15%
37%
10% T1-3 N2, T4 N0-1
MARGINAL. RESECABILI (~ 1.100 pts)
10%
Ogni T…N2 extr/bulky, N3
NON RESECABILI (~ 1.100 pts)
Incidenza in Italia: circa 11.000 nuovi casi/anno
modificata da EC Holmes, J NCI 1991
Carcinoma Polmonare (NSCLC – SCLC)
Trattamento
CHIRURGIA
RADIOTERAPIA
CHEMIOTERAPIA
Targeted therapy
Vaccino-terapia
Terapia genica
