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BASI DI ANATOMIA FUNZIONALE NELLA
PELVI FEMMINILE
Dr. Francesco MARSON
Quando l'intento chirurgico è volto alla realizzazione
di una neovescica continente in una donna, è necessario
prestare attenzione ad alcuni particolari sia durante la fase
demolitiva sia durante la fase ricostruttiva. Se poi si vuole
procedere ad intervento di tipo “nerve sparing” è necessario
conoscere esattamente il decorso dei nervi e dei plessi
ipogastrici.
FASE DEMOLITIVA:
1) sezione dell'uretra
I legamenti PUBO-URETRALI prossimali dividono l'uretra
In due porzioni:
INTRAPELVICA
Porzione prossimale
(responsabile della
continenza passiva)
EXTRAPELVICA
Porzione distale
(responsabile della
continenza attiva)
LEGAMENTI PUBO-URETRALI
Rappresentano due densi ispessimenti rivestiti dalla fascia endopelvica che si
inseriscono al quinto inferiore della parete posteriore della sinfisi pubica, continuandosi
anteriormente a formare i legamenti pubouretrali intermedio e distale che si continua
con il Legamento Sospensore del Clitoride
ISOLAMENTO PRELIMINARE DELL'URETRA
SEGMENTO
ENDOPELVICO
Rapporti Ant.: - Parete Vescicale
ant
- Plesso di Santorini
- 1/3 Inferiore della Sinfisi Pubica
URETRA: TUNICA MUSCOLARE
Sfintere a fibre muscolari liscie
Interno dell'uretra
Sfintere striato dell'uretra
Lo SFINTERE STRIATO del'uretra avvolge completamente
l'uretra nel suo 1/3 medio. A livello del 1/3 prossimale e
distale è presente solo a livello della parete anteriore.
Descrizione dello sfintere
striato dell'uretra
Oelrich, Anat Rec 1983
INNERVAZIONE DELLO
SFINTERE STRIATO
1.
1.
INTRAMURALE : Fibre
di 17 micron di tipo 1 a
lenta conduzione
-> N. PELVICO
PERIURETRALE :
Fibre di 45.4 micron di
tipo 1 e fibre di 59.5
micron di tipo 2 a
rapida conduzione
-> N. PUDENDO
L'uretra prossimale, dopo chirurgia
pelvica, ha aumentata sensibilità,
mentre l'uretra distale rimane
sostanzialmente inalterata.
Neurourology and Urodynamics, 2007
Sulla base delle osservazioni anatomiche fatte
si possono trarre le seguenti conclusioni:
L ‘ uretra dovrebbe essere sezionata a circa 0.5-1
cm dal collo vescicale.
E’ fondamentale preservare la doppia
innervazione dello sfintere striato
prossimalmente (n. pudendo e n. pelvici) e
distalmente (plesso pelvico e plesso vescicale)
FASE DEMOLITIVA:
2) procedura nerve sparing
E' ESSENZIALE la conoscenza della neuroanatomia
pelvica femminile
SIMPATICO
-> L1-L2
-> Tronco paravertebrale
-> Plesso ipogastrico superiore -> N.
ipogastrico
-> Sinapsi
PARASIMPATICO
-> S2-S3-S4
-> N. splacnici pelvici (nervi erettori)
-> Plesso ipogastrico inferiore
PLESSO PELVICO
-> plesso vescicale (collo)
-> plesso prostatico (sf.prepr.)
-> plesso uretrale (sf. striato))
-> Sinapsi
-> Collo
-> Base vescicale
SIMPATICO
PLESSO IPOGASTRICO
SUPERIORE
-> Deriva da L1-L2, le cui fibre pregangliari
attraversano la catena paravertebrale
> Collocato anteriormente all’ aorta sino alla
sua biforcazione
-> A livello della biforcazione si divide nei 2 n.
ipogastrici
-> I n. ipogastrici decorrono medialmente all’
arteria iliaca interna e anteriormente alla
catena simpatica sacrale
PARASIMPATICO
NERVI PELVICI
(nervi erettori)
-> Partono da S2-S3-S4 con un tragitto
obliquo in basso, in avanti e medialmente
(Courtade e Guyon, 1933)
PLESSO IPOGASTRICO INFERIORE o
PLESSO PELVICO
-> Si evidenzia
dopo la
rimozione della
fascia viscerale
pelvica
DECORSO DISTALE DELLE FIBRE
NERVOSE
Rami inferiori : originano dall’ angolo
antero-inferiore del plesso e si
portano in avanti e in basso al collo
vescicale ed all’ uretra
nervi ipogastrici discendono nella pelvi bilateralmente nel tessuto connettivo
posteriormente all'uretere. Questi nervi decorrono inizialmente medialmente e poi
posteriormente all'uretere. I nervi raggiungono il plesso ipogastrico inferiore sul suo
lato superiore e dorsale. I nervi splancnici pelvici originano dai rami ventrali di S2 e
S4, e , quando raggiungono il plesso ipogastrico inferiore, sono laterali alla fibre dei
nervi ipogastrici. Il plesso pelvico appare Cosi come una rete situata sulla superficie
anteriore del retto.
I
La preservazione delle fibre autonomiche facilita
Sia il meccanismo della continenza, sia dello svuotamento
Della neovescica
Mundy 1982, Hubner 1993, Strasser 2000, Morgan 2000
DISSEZIONE VESCICO VAGINALE LATERALE
Uretere stirato in alto, guida alla
dissezione
Termine della dissezione
Fibre autonomiche
sospese
SEZIONE DELL'URETRA
BJU 2008
3) FASE RICOSTRUTTIVA
Una importante complicanza di cui tenere conto
durante la realizzazione di una neovescica
continente è il NEOCISTOCELE.
TECNICHE PROPOSTE PER PREVENIRE IL
NEOCISTOCELE:
-sospensione uretrale;
-interposizione posteriore di flap omentale o peritoneale;
-fissazione anteriore al pube o al legamenti di Cowper;
-preservazione di tessuto paravaginale/fascia endopelvica;
-sospensione ai legamenti rotondi.
Mantenere intatti la parete
vaginale anteriore e il
sistema di sospensione
pubo-uretrale.
Stein JP et al, J Urol, 1997
Fissazione del pouch anteriore al lato posteriore della
sinfisi pubica, per prevenire il “collasso” della parete
del reservoir verso l'uretra.
Mills and Studer, J Canc
Surg, 2000
J-omental flap, portato attorno al fondo del reservoir, a mo'
di “amaca”
Stenzl et al, Cancer
2001
Ricavare un flap di tessuto peritoneale ed extraperitoneale
e suturarlo alla fascia endopelvica anterolateralmente,
mantenendo intatto il cul-de-sac.
Puppo et al, Eur Urol
2005
1) esposizione del Douglas
limite del flap
Puppo et al, Eur Urol 2005
2) il flap è suturato alla fascia endopelvica
Puppo et al, Eur Urol 2005
3) il flap è fissato alla parete vaginale anteriore sotto al
moncone uretrale
Puppo et al, Eur Urol 2005
Ristabilire il supporto posteriore suturando il moncone
vaginale chiuso (cupola) a un flap peritoneale al
Douglas, sospeso ai legamenti rotondi
accuratamente preservati, al fine di creare un'amaca.
Ali-El-Dein, J Urol 2002
Il moncone vaginale chiuso è suturato al peritoneo e i suoi
angoli vengono sospesi ai legamenti rotondi,
accuratamente risparmiati
Ali-El-Dein, J Urol 2002
Un lembo di omento viene usato per riempire lo spazio nella
pelvi e serve ad imnterporre un materiale tra la vagina e
l'anastomosi uretro-ileale
Ali-El-Dein, J Urol 2002
TAKE HOME MESSAGE
Quando i criteri di sicurezza oncologica lo
permettono, la realizzazione di una neovescica
continente nella donna deve prevedere il
risparmio del sistema uretrale sfinterico e di
sostegno, la tecnica nerve-sparing e un buon
sostegno al nuovo reservoire, al fine di
ottimizzare il meccanismo di
riempimento/svuotamento e mantenere la
funzione sessuale.
GRAZIE PER L'ATTENZIONE
Il medico migliore è la natura: cura i tre quarti delle
Malattie e non sparla dei colleghi.
Galeno (129-216)
