Considerazioni sull'esperienza
terapeutica con i soggetti
transessuali
Mariateresa Molo
CIRS
Genova 24 aprile 2010
Riferimenti diagnostici (3-7)
Legislazione (8-9)
Formazione identità di genere (10-16)
Servizio specifico/ Rete (17-35)
Sviluppo atipico in infanzia (36-45)
Atteggiamento operatori (46)
Considerazioni finali (47-49)
Definizione
DSM IV
DISTURBO DI IDENTITA’ DI GENERE
A - Una forte e persistente identificazione col sesso
opposto
B - Persistente malessere riguardo al proprio sesso o
senso di estraneità riguardo al ruolo sessuale del
proprio sesso
C - L’anomalia non è concomitante con una
condizione fisica intersessuale
D - L’anomalia causa disagio clinicamente
significativo o compromissione dell’area
sociale, lavorativa, o di altre aree importanti del
funzionamento
Diagnosi differenziale: Anticonformismo,
Feticismo di Travestimento, Schizofrenia
Disturbo dell'identità di genere
nella fanciullezza
Desiderio dichiarato di essere del sesso opposto
oppure insistenza sul fatto di esserlo (lo
diventerà da grande), non solo nel ruolo sociale
Rifiuto persistente delle strutture anatomiche del
proprio sesso (non si svilupperanno o
scompariranno)
Esordio del disturbo prima della pubertà
Disturbo identità di genere
nell’adolescenza
Presenta le stesse caratteristiche del disturbo
nell’infanzia
Non presa in considerazione l’età di
insorgenza
Viene diagnosticato quale Disturbo atipico
dell’Identità di genere
ICD -10
TRANSESSUALISMO
L’individuo desidera vivere ed essere accettato
come membro del sesso opposto
L’identità transessuale è stata presente
persistentemente per almeno due anni
Il quadro non rappresenta un sintomo di
un’altra sindrome psichica e non è associato a
un’anormalità cromosomica
RETTIFICAZIONE DI ATTRIBUZIONE
DI SESSO
LEGGE 14 APRILE 1982 n°164
art.1 tale rettificazione è consentita anche “in
forza di sentenza del tribunale passata in
giudicato che attribuisca ad una persona sesso
diverso da quello enunciato sull’atto di nascita
a seguito di intervenute modificazioni dei suoi
caratteri sessuali”
art.2 “Quando è necessario, il giudice
istruttore dispone con ordinanza
l’acquisizione di consulenza intesa ad
accertare le condizioni psicosessuali
dell’interessato
art.3 “Il tribunale, quando risulta necessario
un adeguamento dei caratteri sessuali da
realizzare mediante trattamento medicochirurgico, lo autorizza con sentenza”
Identità
Identità di genere
immagine corporea: caratteristiche
e vissuto emotivo
fisiche
ruolo di genere: educazione cultura influenze
sociali
M
F
mascolinizzazione+defemminilizzazione
femminilizzazione+demascolinizzazione
Orientamento sessuale
istinto emozioni sentimenti
non attratto sessualmente
eterosessuale
omosessuale
bisessuale
Formazione identità sessuale
•
Sesso cromosomico: xx / xy
(embrione indifferenziato fino alla 6°-12° settimana di
gravidanza)
•
Sesso gonadico: ovaie / testicoli
(la secrezione di testosterone trasforma i genitali in senso
maschile)
•
Formazione genitali esterni
•
Strutturazione cervello
Identità: in relazione con l’ambiente
(accettazione e approvazione)
Identificazione
imitazione
Reciprocazione: conferma di ciò che non si è
Sistema di attaccamento e caratteristiche
delle figure di attaccamento:
dominanza presenza ammirazione timore odio
Periodi importanti
perinatale (dal II al IV mese)
riconoscimento di sé (1 anno e mezzo)
3 anni (socialità)
Adrenarca ?
pubertà (attivazione)
Sentimento di Appartenenza al
Sesso Biologico
Fragilizzazione: mancanza di fiducia nella
propria femminilità/mascolinità
Ambivalenza: confusione , sono veramente
femmina/maschio
Ambiguità: si è di fronte a femmina/maschio
Inversione: disarmonia mente corpo,
distorsione percettiva
Terapia del DIG
Operatori
endocrinologo
psicologo
psichiatra
uroandrologo/ginecologo /chirurgo plastico
eventuale collaborazione di:
foniatra
consulenti per problematiche specifiche
Medico Endocrinologo
E’ la figura fondamentale nel trattamento del
transessuale, è colui che trasforma l’aspetto
fisico originario in quello del sesso desiderato
per effetto delle terapie ormonali. In lui (e nel
chirurgo) sono riposte le maggiori aspettative
delle persone transessuali, in un rapporto di
amore-odio quando i risultati non sono quelli
sperati, come se lui ne fosse il responsabile.
Psicologo
Non fa una psicoterapia ma conferma l’esistenza
del DIG, mira a realizzare l’identità di genere che
permette una soddisfacente qualità di vita
E’ la figura più rifiutata dai transessuali, che si
sentono normali e rifiutano che un “esperto” si
arroghi il diritto di decidere della loro vita, voglia
eliminare la devianza convincendoli a desistere dal
loro proposito
E’ accettato perché con le relazioni conclusive del
Centro il giudice concede l’autorizzazione
all’intervento di RCS, senza richiesta di ulteriore
perizia
Psichiatra
Professionista che è ritenuto inutile dai transessuali:
“non sono matti”
Si fronteggiano due scuole di pensiero:
- la convinzione di esser nati in un corpo sbagliato è
delirante
- tale convinzione è un’effettiva discrepanza fra ciò
che il paziente sente di essere e ciò che
geneticamente è
Il disturbo - pur essendo descritto nel DSM – non è
trattato nel corso di laurea in Medicina e Chirurgia né
nelle Scuole di Specializzazione in Psichiatria.
Fase diagnostica (sei mesi)
Raccolta di dati anamnestici rilevanti per inquadrare la
realtà del transessuale e programmare l’intervento
terapeutico
Anamnesi fisiologica: famiglia d’origine, ordine di
nascita, andamento della gravidanza, terapie mediche
durante la gestazione, parto, allattamento
Situazione anagrafica, formazione scolasticolavorativa, inserimento sociale, figure significative in
grado di dare appoggio, vita sentimentale, presenza di
un partner collaborante, legame con prospettive future,
modificazione estetica del corpo
Valutazione endocrinologica
Valutazione basale sia clinica che di laboratorio:
esame obiettivo
raccolta di anamnesi medica patologica prossima e
remota
esecuzione di esami ematochimici di laboratorio
(generali e ormonali) e richiesta del cariotipo
Si valuta il quadro di salute del soggetto, l’assenza di
intersessualità biologica, la possibilità di poter
assumere in futuro una terapia ormonale
Valutazione psicosessuologica
Si protrae per sei mesi
somministrazione di test proiettivi e di questionari di
autovalutazione, per evidenziare elementi
consapevoli e inconsapevoli del soggetto
Valutazione di una struttura di personalità
sufficientemente solida da poter affrontare il
programma di trasformazione di genere.
La diagnosi protratta nel tempo permette di valutare la
persistenza del progetto di transizione e i vissuti del
soggetto
Valutazione psichiatrica
Tre colloqui clinici finalizzati ad una diagnosi
psichiatrica
Test sui disturbi di personalità, in quanto
ritenuti influenti sulla qualità di vita una volta
ottenuta la riassegnazione del sesso.
Valutazione della disponibilità e idoneità a
partecipare ad un gruppo
Terapia ormonale
La terapia ormonale, sotto controllo medicopsicologico, attuata anche a scopo diagnostico,
permette (ma altresì richiede) al transessuale
l’esperienza di vita reale nel sesso desiderato.
La bassa posologia crea un adattamento graduale
dell’organismo senza compromettere la continuità
dell’immagine corporea. Evitare cambiamenti
traumatici è un vantaggio nel lungo periodo
Favorisce un cambiamento graduale che contrasta
con le richieste degli interessati
RLT
Con la terapia ormonale prende avvio il RLT
Il transessuale interagisce con gli altri e si presenta al
mondo per come sente di essere, senza controllare il
comportamento. Può sperimentare quanto senta suo
il vivere in quel modo
Ciò che viene istintivo non contrasta più con l’aspetto
fisico: movenze, contenuto dei discorsi, il riferirsi a sé
col pronome maschile/femminile, tutto diventa
naturale
Il sentirsi a proprio agio con gli altri permette una
maggiore socialità
Gruppi
Importante uno spazio in cui conoscersi, confrontarsi,
aiutarsi in diversi momenti della transizione
Permette di acquisire maggior autostima attraverso
l’identificazione con l’altro, di sperimentare
un’esperienza di socializzazione spesso deficitaria, di
conoscere modi diversi di vivere la transessualità
Gruppo terapeutico di tipo analitico autocentrato
Gruppo di auto mutuo aiuto
Incontro col chirurgo
Vengono esaminati gli aspetti tecnici dell’intervento,
le aspettative del transessuale e la possibilità di
realizzarle: estetica, funzionalità, possibili
complicanze, durata dell’intervento, del ricovero,
convalescenza.
Una maggior conoscenza fra transessuale e chirurgo
facilita una maggiore compliance pre e post
operatoria. Il transessuale deve avere fiducia in chi lo
opera
Conclusione del programma
Il RLT si conclude dopo un anno e mezzo (purché
non sia suggeribile un ulteriore approfondimento).
Valutazione collegiale del caso e stesura di una
relazione conclusiva da parte dell’endocrinologo,
dello psichiatra e dello psicologo in cui si esprime un
parere favorevole motivato all’intervento di RCS.
Il transessuale è invitato a continuare i controlli
medico psicologici fino al momento dell’intervento
chirurgico. In realtà spesso sono effettuate solo le
visite mediche, indispensabili per poter proseguire la
terapia ormonale.
Intervento di RCS
il ricovero ospedaliero deve essere effettuato in un
reparto in base all’aspetto esteriore, non al documento
anagrafico
Il personale infermieristico deve essere adeguatamente
formato
i MtF vengono dimessi dopo una settimana circa, dopo
due i FtM
ricevono una serie di prescrizioni riabilitative e vengono
convocati per medicazioni e controlli
Lista d’attesa
Esiste ancora il problema dell’attesa per gli
interventi di RCS nelle strutture pubbliche, per
cui il transessuale non sa quando sarà
operato, pur avendo ottenuto la sentenza di
autorizzazione all’intervento: un anno, due, in
cui continuano le difficoltà relative ai
documenti, al lavoro, alle relazioni
sentimentali. Il tutto è accettato meglio in
quanto c’è la certezza che la meta è vicina.
Follow-up medico-psicologico
Importante per poter adeguare il programma di
intervento alle necessità del transessuale
Difficile da organizzare perché i transessuali
preferiscono chiudere i ponti col passato
Prescritto a sei mesi, un anno, due anni
dall’intervento di RCS.
Il protocollo prevede una visita endocrinologica, una
visita chirurgica, un colloquio con lo psicologo, un
questionario sulla qualità di vita e un altro specifico
sull’intervento e il comportamento sessuale.
Assistente sociale e società
Conoscenze legislative: tramite con la società negli
aspetti burocratici
Contatti con gli enti e strutture socio assistenziali :
difficoltà a trovare un alloggio nel periodo di
transizione
Capacità professionali di mediazione: difficoltà sul
lavoro, col datore di lavoro stesso o con i colleghi o
in altri casi problemi a scuola o in famiglia
Aiuto ad ottenere un eventuale sussidio economico
Centro Interdipartimentale Disturbi Identità di
Genere
dell’Ospedale Molinette
CIDIGeM
Offerta di un servizio diagnostico e terapeutico
che inizia con la valutazione della domanda e
che si conclude con l’intervento di RCS e le
successive visite di controllo, tutto a carico del
SSN
Vantaggi
razionalizzare il calendario degli appuntamenti
clinici, diminuendo il disagio e il tempo richiesto
al paziente
il personale sempre il medesimo
in grado di non causare ulteriori disagi
psicologici alle persone transessuali in quanto
in precedenza istruito sulla problematica
Sviluppo Atipico Identità di Genere
in infanzia
Remissione spontanea
Omosessualità effeminata
Transgenderismo
travestitismo non feticista
modificazione medica/chirurgica del corpo
(senza RCS)
Transessualismo nell’età adulta (20%)
SAIG
Confusione su identità di genere
Difficoltà di inserimento e integrazione sociale
Timore di ostracismo, prese in giro, aggressioni
Evitamento amicizie con i pari anche se
desiderate e pochi esempi di comportamento
tipico
Perpetuarsi e consolidarsi della condizione
atipica e aumento dei problemi con l’età
Caratteristiche del bambino maschio con
SAIG
Interesse per attività
femminili
Preferenza per abiti
femminili
Capelli lunghi
Giochi femminili (bambole,
casa, mamma),
programmi TV con
personaggi femminili
Compagni di gioco
femmine
Evitamento di lotta e sport
competitivi
Scarso interesse per
giocattoli maschili
(macchinine)
Desiderio di essere
bambine
Urinare da seduti
Fingere di non avere il
pene
Raro il disgusto per i
genitali
Caratteristiche della bambina con
SAIG
Reazioni negative per
l’abbigliamento
femminile (anche
evitamento di situazioni
sociali)
Capelli corti, scambiata
per un maschio
Eroi maschili (Batman,
Superman)
Giochi con i maschi
Ruoli, sogni, fantasie
maschili
Interesse per sport con
contatto fisico, giochi
violenti, giochi maschili
Disinteresse per bambole
e ruoli femminili
Urinare in piedi
Rifiuto di seno e mestruo
Avrà un pene, sarà un
uomo
Cause SAIG
ricerche psicologiche
Assegnazione sessuale e
sue conseguenze
Preferenza prenatale per
un sesso specifico
Rinforzo sociale per
comportamento tipizzato
sessualmente
Relazione madre-bambino
(simbiosi benedetta)
Sviluppo psicosessuale
materno (desiderio
essere maschio)
Funzionamento
emozionale materno
(DOC depressione
ostilità borderline)
Relazione padre-bambino
(assenza, tempo
condiviso)
Funzionamento
emozionale paterno
(abuso sostanze,
depressione – relazione
d’oggetto)
Cause SAIG
ricerche biologiche
Genetica (storia famiglia,
studi gemelli)
Genetica molecolare
(cromosoma Xq28)
Ormoni prenatali
Stress materno prenatale
Ordine nascita
Neuropsicologia (abilità
cognitive)
Strutture anatomiche
(asimmetria cerebrale, area
preottica ipotalamo)
Numerosità fratelli
Iperattività
Bellezza fisica
Intervento psicosociale col bambino
Aiuto a sentirsi più a suo agio col proprio genere
Identificazione di aree di interesse condivise con
i pari
Limiti al comportamento “cross”, (non riceve
rinforzo sociale e non è tollerato) per evitare di
perpetuare la condizione
Incoraggiamento ad attività alternative che
consolidino un’identificazione positiva nel
proprio genere
Interventi in ambito clinico
Terapia comportamentale
basata su Teoria del rinforzo sociale
obiettivo prefissato:giochi, abbigliamento,
partecipazione a gruppo di pari, manierismi
finalità di modificare comportamenti specifici, non
identità di genere.
Blocco sviluppo puberale
Interventi in ambito clinico
Psicoterapia della famiglia
•
•
•
•
imporre limiti (diminuisce la confusione
sull’identità)
sostenere l’incertezza dello sviluppo
dell’identità di genere
interrompere il circuito dei “segreti” ,
promuovere fisiologici processi di separazioneindividuazione
Considerazioni
Auspicabile il trattamento in età infantile; difficile
un cambiamento una volta raggiunta la pubertà
Assistere lo sviluppo dell’identità di genere, non
dirigerlo
Aiutare i bambini a diventare più sicuri nelle loro
identità, a sentirsi più a proprio agio
nell’ambiente usuale
Pochi dati di follow-up sull’efficacia degli
interventi
Atteggiamenti operatore
Diagnosi certa
Eziologia
Psicoterapia
Supporto
Elaborazione traumi
Caratteristiche mentali specifiche (AAI)
Autodiagnosi
Conclusioni
Non esistono dati certi e aggiornati sull’incidenza
del disturbo dell’identità di genere nell’età
adulta. Le statistiche riportano 1:30.000
FtM sono 1/7 degli MtF
L’identità transgender è legittima e autentica
Non è un falso sé, non è patologica
Il conflitto fra la mente e il corpo di eziologia
sconosciuta rende più complesso il
raggiungimento dell’identità di sé,
dell’autonomia, dell’intimità, della capacità di
relazionarsi con gli altri
Importante il coming out
Strasbourg, 29 July 2009
Commissariato Diritti Umani /Issue (2009)2
V. Recommendations to Council of Europe
member states:
1. Should implement international human rights
standards without discrimination, and prohibit
explicitly discrimination on the ground of gender
identity in national non-discrimination legislation.
The Yogyakarta Principles on the Application of
International Human Rights Law in relation to Sexual
Orientation and Gender Identity should be used to
provide guidance for national implementation in this
field
