Le Case della Salute nel contesto dei nuovi modelli di cura
Massimo Annicchiarico, Patrizia Masoni
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a Bologna, su una popolazione di 866.294 abitanti, l’indice
di invecchiamento (23,8%) è superiore a quello regionale
(22,3%) e a quello nazionale (20,3%).
La popolazione ultrasessantacinquenne è aumentata del
9,9% negli ultimi 10 anni e dell’1,7% nell’ultimo anno.
La crescita riguarda in particolare gli ultraottantenni che
nell’ultimo decennio hanno avuto un incremento del 34%
3
Negli ultimi 20 anni
sono aumentati i malati in Italia?
I dati dell’indagine multiscopo Istat dal 1993 al 2011
Il problema della crescita della spesa sanitaria a causa
dell’invecchiamento è un tema ricorrente e già molto dibattuto.
C’è chi pensa che il sistema sanitario non potrà reggersi in
futuro a causa principalmente dell’invecchiamento della
popolazione, ed invece chi ritiene, almeno per questo fattore, che
il sistema sanitario non avrà eccessivi contraccolpi.
Non ci sono risposte certe e definitive, ma è importante
ragionare sui dati dell’Indagine Multiscopo Istat sulle
condizioni di vita che viene effettuata dal 1993 e che sono stati
elaborati dall’Agenas
I dati ci mostrano che il numero di soggetti cronici non
è cresciuto enormemente in questi ultimi vent’anni e
semmai il problema è il rapporto tra i soggetti cronici di età
65-90 ed i soggetti attivi tra i 25 ed i 65 anni di età, che ne
devono sostenere i costi con il loro contributo economico.
Dai dati dell’indagine però non emerge un rapporto
sfavorevole e sembra che esso rimanga pressoché costante
trend della prevalenza
di cronicità
trend della frequenza di
soggetti cronici
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Soggetti attivi in età tra i 25 ed i 65 anni e soggetti cronici
trai 65 ed i 90 anni di età (1993-2011)
Dai dati dell’indagine, risulta che ci sono patologie che evidenziano
una chiara diminuzione della prevalenza, ad esempio l’asma,
l’angina e l’ulcera gastrica
Altre patologie, tra cui l’infarto e la cirrosi, mostrano invece un
trend completamente piatto, segno di una prevalenza rimasta
costante nella popolazione durante tutto il ventennio 1993-2011.
Diversamente ci sono alcune patologie che evidenziano una
prevalenza in netta crescita in particolare il diabete ed i tumori
I dati dell’Indagine Multiscopo Istat non evidenziano dal 1993 al
2011 una crescita importante di soggetti anziani bisognosi di
assistenza medica, ma fondamentalmente una stazionarietà o una
leggerissima crescita in generale, con alcune importanti patologie,
diabete e tumori, in forte crescita.
In questo articolato scenario, ci troveremo di fronte ad una
popolazione di anziani che:
• ha una più lunga aspettativa di vita e quindi vive più a lungo con
la sua malattia cronica e le sue frequenti comorbidità, con rischio
di forte frammentazione dei processi di cura;
• dati i progressi tecnologici e terapeutici, fruisce di una più ampia
gamma di interventi, comprese procedure diagnostiche e
terapeutiche sempre più invasive ed efficaci. Si pensi ad esempio
alla chirurgia, dalla quale un tempo la popolazione più anziana era
quasi esclusa, anche in questo caso con maggiore rischio di
frammentazione dei processi di cura;
• è verosimilmente più evoluta nella domanda di salute e di
miglioramento della qualità della vita;
• presenta crescenti problemi socio-assistenziali, legati alle
modificazioni sociali ed economiche in atto
Cambio di paradigma dell’assistenza sanitaria:
alcuni traccianti
Indipendentemente da una crescita effettiva del numero di
pazienti con patologie croniche, il baricentro epidemiologico si
modifica sposandosi dall’acuzie alla cronicità, alla quale si associa
una “acuzie tardiva” ed il tema delle “riacutizzazioni”
Il profilo epidemiologico cambia drasticamente in tutte le classi
di età: ne è riprova il fatto che oggi ci troviamo a predisporre
percorsi assistenziali per il “bambino cronico”, quasi un ossimoro
fino a pochi anni fa.
Sono quindi necessarie nuove strategie per poter piu’
adeguatamente rispondere ai bisogni del cittadino, mantenendo
standard di elevata qualità, adeguati al mutare delle condizioni
sanitarie e sociali, ed economicamente sostenibile
Cambio di paradigma dell’assistenza sanitaria:
alcuni traccianti
• Tutela della salute come investimento “globale” e non solo come consumo
di servizi (stili di vita, prevenzione primaria, politiche intersettoriali)
•Crescente investimento nell’assistenza erogata a soggetti affetti da
patologie croniche o in generale “fragili”, orientato al rafforzamento della
prossimità delle cure, alla prevenzione secondaria e terziaria, alla
promozione dell’integrazione e del coordinamento tra operatori sanitari e
socio-sanitari
• Ampliamento delle opportunità offerte dall’area delle cure intermedie e
della residenzialita’ socio-sanitaria
• Progressivo cambiamento del ruolo tradizionale dell’ospedale
• concentrazione delle casistiche complesse
• rapidissimo avanzamento della complessità e dell’efficacia tecnica e
tecnologica (con costi molto elevati
• degenze sempre piu’ brevi e limitate alle fasi iperacute
• crescente integrazione in rete
• sviluppo delle attività “ a distanza “ (teleradiologia,
teleconsulto,
teleassistenza, robotica)
Tasso Ospedalizzazione standardizzato (Ordinario + DH)
235‰
228.82
225‰
226.1
221.58
213.11
215‰
215.98
212.08
204.14
205‰
197.27
193.72
199.44
195‰
195.37
185‰
187.96
192.75
183.83
187.37
181.22 178.16
175.57
180.2
175‰
177.53
178.51
173.1
175.04
173.0
170.2
165.91
169.06
165‰
164.14
155‰
1999
2000
2001
2002
2003
2004
AUSL BOLOGNA
2005
2006
2007
RER
2008
2009
2010
2011
2012
Ricoveri per ospedale
- 41; - 5%
- 97; - 5%
- 119; - 4%
- 167; - 5%
+ 3; + 0,1%
- 121; - 2%
- 825; - 9%
+ 543; + 4%
- 523; - 1%
La sfida dell’assistenza alla cronicità
Per affrontare questa sfida occorre superare una logica di tipo
“prestazionale”, per sviluppare un processo di cura
complessivo, in grado di definire percorsi di salute orientati a
sviluppare e mantenere al più alto livello possibile lo stato di
salute e le autonomie funzionali della persona.
La modifica degli assetti tradizionali è rivolta, infatti, al seguente
passaggio
Da un sistema di:
Ad un sistema di:
Domanda
Presa in carico
Offerta
Continuità
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Il Chronic Care Model
Dalla metà degli anni ’90 diversi gruppi di ricercatori hanno
ridefinito l’approccio alle malattie croniche spostando i modelli di
cura da un approccio reattivo, basato sul paradigma ‘dell’attesa’
dell’evento acuto, ad un approccio proattivo, improntato al
paradigma preventivo, mirato ad evitare o rinviare nel tempo la
progressione della malattia; a promuovere l’empowerment del
paziente (e della comunità ) e la qualificazione del team
assistenziale (sanitario e sociale).
Il Chronic Care Model individua in modo puntuale le variabili
fondamentali che rendono possibile un approccio “sistemico” alle
malattie croniche, “sistemico” in quanto muove tutte le leve
organizzative ed operative per promuovere un approccio
appropriato da parte degli operatori
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Il Chronic Care Model
Queste le sei direttive sulle quali si muove il CCM:
1. Le risorse della comunità.
Per migliorare l’assistenza ai pazienti cronici le organizzazioni sanitarie
devono stabilire solidi collegamenti con le risorse della comunità: gruppi di
volontariato, gruppi di auto aiuto, centri per anziani autogestiti.
2. Le organizzazioni sanitarie.
Nel modello del Chronic Care Model la gestione delle malattie croniche è
affidata ad un gruppo di diverse figure professionali (team
multiprofessionale costituito da Medici di Medicina Generale, infermieri,
specialisti, personale tecnico...) che opera in maniera integrata.
3. Il supporto all’auto-cura.
Nelle malattie croniche il paziente diventa il protagonista attivo dei processi
assistenziali. La gestione di queste malattie può essere insegnata alla
maggior parte dei pazienti.
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Il Chronic Care Model
4. L’organizzazione del team.
La struttura del team assistenziale (MMG, inf., ecc.) deve essere modificata,
separando l’assistenza ai pazienti acuti dalla gestione programmata ai
pazienti cronici. Il MMG tratta i pazienti acuti, interviene nei casi cronici
complicati. L’inf. è formato per supportare l’auto-cura dei pazienti ed
assicurare la programmazione e lo svolgimento del follow-up dei pazienti.
5. Il supporto alle decisioni.
L’adozione di linee guida basate sull’evidenza forniscono gli standard per
fornire un’assistenza ottimale ai pazienti cronici.
6. I sistemi informativi.
I sistemi informativi computerizzati svolgono tre importanti funzioni:
1) come sistema di allerta che aiuta i team delle cure primarie ad attenersi alle
linee-guida;
2) come feedback per i medici, mostrando i loro livelli di performance nei
confronti degli indicatori delle malattie croniche, come i livelli di emoglobina
A1c e di lipidi;
3) come registri di patologia per pianificare la cura individuale dei pazienti.
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Quindi, gli obiettivi
Definire sul territorio un luogo riconoscibile per l’accesso e
l’erogazione dei servizi sanitari, socio-sanitari e socio-assistenziali rivolti
alla popolazione, secondo logiche di prossimità e di proporzionalità
dell’intervento
Strutturare un sistema integrato di servizi che si prende cura delle
persone fin dal momento dell’accesso attraverso: l’accoglienza dei cittadini,
la collaborazione tra i professionisti, la condivisione dei percorsi
assistenziali, l’autonomia e la responsabilità professionale, la
valorizzazione delle competenze, con un approccio globale ai bisogni della
persona;
Assicurare risposte adeguate e di qualità alle diverse tipologie di
bisogno (dalla prevenzione alla riabilitazione) strutturando la
Casa della Salute come sistema che si prende cura delle persone
fin dal momento dell’accesso con un approccio globale ai bisogni
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gli obiettivi - 2
sviluppare percorsi di presa in carico e continuità dell’assistenza secondo
standard clinico-assistenziali condivisi (PDTA), come risposta ai bisogni
complessi, che richiedono competenze multi-professionali e
multidisciplinari
sviluppare una gestione proattiva della cronicità, attraverso il contributo di
tutti i professionisti che ruotano intorno alla patologia cronica, sviluppando
le attività di “caring” parallelamente a quelle piu’ tradizionali del “curing”
configurare un assetto organizzativo, all’interno di una rete integrata di
servizi, con relazioni cliniche e organizzative strutturate che mettono in
relazione l’assistenza primaria con gli altri nodi della rete (assistenza
specialistica, assistenza ospedaliera, salute mentale, sanità pubblica,
servizi sociali,....)
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La Casa della Salute offre un contesto
strutturale, organizzativo (e culturale) in cui
agire concretamente questi obiettivi
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Il nostro progetto di Casa della Salute
Sistema a Rete a garanzia di equità: Ogni Casa della Salute è un nodo
inserito in una rete di assistenza territoriale, formata da sedi spesso molto
diverse tra loro, ma comunicanti e integrate anche attraverso il supporto di
reti informatiche orizzontali, a garanzia di equità di accesso e presa in
carico dei cittadini.
Nella Casa della Salute vengono svolte funzioni di integrazione con la
restante rete dei servizi sanitari e sociosanitari del territorio, anche erogati
all’esterno della Casa della Salute, per favorirne la fruizione il più vicino
possibile ai luoghi di vita dei cittadini.
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Sviluppare le professioni
In un contesto quale quello della Casa della Salute in cui l’elemento
valoriale aggiuntivo per i professionisti è quello dell’integrazione nelle sue
varie forme, acquistano risalto alcuni elementi di valorizzazione e
sviluppo delle professioni
La contaminazione dei saperi e delle visioni professionali
Lo specialista, attraverso il contatto ripetuto con il paziente e la
relazione con il MMG, modifica la sua visione, che si allarga dal ristretto
campo dell’episodio di malattia alla presa in carico di un “paziente” che ha
un suo portato anche sociale e culturale, mentre il MMG affina, attraverso
l’apporto dello specialista, una capacità di visione verticale dell’evento
patologico.
L’infermiere delle cure primarie che potrà entrare in più stretto contatto
con gli infermieri degli ambulatori specialistici ospedalieri nell’ambito
dell’ambulatorio della cds, potrà acquisire competenze di 2° livello,
mentre l’infermiere ospedaliero potrà sviluppare capacità di supporto a
patologie croniche proprie del territorio
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Sviluppare le professioni
•acquisizione di una cultura professionale matriciale, che vede
protagonisti di fasi dell’assistenza ora l’una ora l’altra delle varie figure
professionali, valorizza responsabilità e autonomia
•l’apprendimento alla gestione di molteplici interfacce professionali
arricchisce il patrimonio di capacità relazionali e gestionali
•il lavoro integrato può aiutare a far uscire dall’isolamento, a
coinvolgere professioni che storicamente si sentono “separate”, come
può accadere agli operatori della salute mentale
•i professionisti della prevenzione, coinvolti nella gestione dei pazienti,
escono dalla logica della prevenzione collettiva, per entrare in una
logica di prevenzione sul singolo o su piccoli gruppi di pazienti, in
cui gli interventi assumono carattere più personalizzato e impongono
modifiche del sapere e del fare.
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Agire la prevenzione
I diversi livelli di prevenzione (primaria, secondaria e terziaria)
trovano
nella
Casa
della
Salute
una
facilitazione
all’individuazione e alla lettura dei bisogni omogenei in diversi
gruppi di popolazione, cui rispondere con iniziative di
prevenzione dedicate al singolo, a piccoli gruppi, o a fasce
definite di popolazione
Si pensi alla popolazione generale che accede alla Casa della
Salute, ma anche a gruppi (definiti nell’ambito dei “registri” di
patologia che si vengono a popolare nelle singole Case della
Salute), cui poter rivolgere interventi mirati e protratti nel
tempo.
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Il nostro progetto di Casa della Salute:
Le Case della Salute negli Ospedali di prossimità
In particolari contesti, la realizzazione della Casa della Salute
offre l’opportunità di:
• valorizzare gli Ospedali di prossimità come sedi in cui
l’assistenza si declina nei suoi molteplici aspetti, accogliendo anche
elementi, pur diversi nelle varie realtà, dell’assistenza territoriale
• offrire a operatori e utenti un canale privilegiato per una forte
integrazione professionale e strumentale e un “luogo” reale di
continuità dell’assistenza.
esempio: San Giovanni vs Vergato
L’integrazione tra contesto territoriale e contesto ospedaliero consente la
piena sinergia fra funzioni per acuti (cliniche e tecnologiche) ed assistenza
territoriale in termini di un accesso più diretto a risorse professionali e
strumentali.
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La Casa della Salute nel contesto della AUSL di Bologna
Il mutamento in atto nel contesto ospedaliero vede coinvolte
soprattutto
discipline
mediche
(cardiologia,
pneumologia,
endocrinologia,...) in cui la riduzione dei ricoveri, dei PL,
l’organizzazione per intensità di cure e la concentrazione della
complessità in pochi centri (Ospedali Hub) esitano in una
liberazione di risorse che passano da una storia di mai
sufficientemente praticata integrazione esclusivamente verticale,
alla
sperimentazione
di
un
modello
di
integrazione
verticale/orizzontale, che mette in connessione lineare gli
specialisti ospedalieri con gli altri professionisti delle cure primarie
rispetto a processi assistenziali che si svolgono in ambulatori
ospedalieri, nelle sedi territoriali e nelle cure domiciliari.
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La Casa della Salute nel contesto della AUSL di Bologna
Il PS e le Cure Primarie
• Integrazione tra setting per singoli episodi acuti, il PS, e le Cure
Primarie, dove l’episodio acuto viene contestualizzato all’interno
della storia clinica del paziente, attraverso la riconsegna del
paziente, una volta conclusa l’attività di pertinenza del PS, alle
Cure Primarie quale contesto proprio alla definizione e
programmazione degli interventi diagnostici e terapeutici
eventualmente necessari al completamento dell’iter assistenziale.
• Percorsi Fast avviati da PS: il paziente non rientra in PS, ma
ritorna alle Cure primarie, al MMG
• Analogamente, il MMG può usufruire degli stessi percorsi per
pazienti che si presentano direttamente alla Casa della Salute
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La Casa della Salute nel contesto della AUSL di Bologna
Il PS e le Cure Primarie: acuzie e riacutizzazioni nei “fragili”
I rapporti di comunicazione informatica del PS con i MMG e le
relazioni, spesso anche di contiguità, con le strutture di
accoglienza/coordinamento della Casa della Salute, ampliano le
possibilità di integrazione sulle situazioni di “fragilità” generale
che accedono al PS per episodi acuti e/o riacutizzazioni di forme
croniche (frequent users, riacutizzazioni frequenti, condizioni
sociali ed economiche che espongono a rischio scompenso anche
clinico, ecc.) permettendo una “triangolazione” virtuosa delle
informazioni efficace ad una continuità degli interventi sanitari e
socio-sanitari sul territorio.
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Casa della salute: quali tipologie ?
La progettazione delle Case della Salute pone anche in evidenza i
caratteri di flessibilità e variabilità insiti nel presupposto che la
Casa della Salute debba adattarsi alle molteplici e diversificate
realtà territoriali e che possa quindi avere diversa complessità in
relazione a:
•
•
•
•
caratteristiche orogeografiche del territorio
densità della popolazione
viabilità
distribuzione dei servizi esistenti,...
diversità che nella nostra azienda trovano la massima
espressione nel passaggio dal contesto urbano a quello montano.
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37
2 estremi esemplificativi: Palagi e Vergato
Palagi: si inserisce nell’area della città di
Bologna dove è
presente un’alta concentrazione di strutture sanitarie con
presenza di tre grandi ospedali, una rete di 11 poliambulatori e
una distribuzione capillare di studi spesso singoli dei Medici di
Medicina Generale e Pediatri di libera scelta (raramente allocati in
poliambulatori)
Si configura l’ipotesi di un “Centro Servizi per l’Assistenza
Primaria” che operi prevalentemente secondo un modello di
pacchetti prestazionali anche complessi per bisogni
clinicoassistenziali di area medica e chirurgica ad intensità variabile.
Possibilità di accogliere cure intermedie
Attività chirurgica diurna in regime ambulatoriale svolto in sala
operatoria
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2 estremi esemplificativi: Palagi e Vergato
Vergato: si inserisce in un’area montana, dove si configura
come “Baricentro sanitario” rispetto ad una gamma molto
ampia di risposta ai bisogni, che va dall’assistenza primaria (con
presenza anche di un gruppo di 4 MMG e 1 PLS) alla
specialistica ospedaliera, dal PS alla degenza medica ordinaria,
alla chirurgia ambulatoriale con una suddivisione degli spazi che
mantiene le autonomie favorendo l’integrazione.
39
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le cure intermedie: CeMPA
(Centrale Metropolitana Post Acuzie)
•rappresenta un modello organizzativo unificato in area
metropolitana per la gestione dei posti letto delle strutture di
post-acuzie
•rende possibile la ricerca della migliore coerenza fra domanda
ed offerta
•garantisce accesso equo e trasparente ed appropriatezza
della scelta del setting assistenziale attraverso la gestione della
lista d’attesa per l’invio in LD-RE delle strutture del privato
accreditato , la gestione degli invi in RSA temporanea e nel
settore comi ed il costante monitoraggio dei flussi
•crea un sistema di relazioni sinergico e complementare con la
centrale di continuità per il tempestivo trasferimento delle
informazioni
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le cure intermedie: CeMPA
il sistema mette in rete le opportunità assistenziali ed
incrocia le informazioni con i dati che identificano il
livello di bisogno del paziente ed il piano
personalizzato di dimissione
la stadiazione del bisogno del paziente avviene
attraverso modelli di valutazione multidimensionale
condivisi che si basano sulla definizione di profili
individuali dal punto di vista medico, infermieristico e
riabilitativo e che identificano il setting assistenziale
più appropriato dopo la fase acuta
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le cure intermedie: ATTIVITÀ CeMPA
Pazienti trasferiti da reparti acuti a post acuti
6,000
5,000
5.038
4.261
+777,
+18,2%
4,000
3,000
2,000
1,000
-
Invii da IOR
Invii da AOSP
Invii da AUSL
2011
18
1,666
2,577
2012
696
1,670
2,672
43
