Diapositiva 1

DOPPIA DIAGNOSI:
TEORIA E STRUMENTI
Workshop teorico
esperienziale condotto da
Andrea Bramucci
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Il dolore e la bellezza
1
Per una definizione di
Costituzioni in omeopatia
Doppia Diagnosi
La comorbilità, o doppia diagnosi, è
definita
dall’Organizzazione
mondiale della sanità (OMS) come
la
«coesistenza
nel
medesimo
individuo di un disturbo dovuto al
consumo di sostanze psicoattive e
di un altro disturbo psichiatrico»
(OMS, 1995).
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Il dolore e la bellezza
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L’uovo o la gallina?
diagnosi primaria di malattia
mentale, con una diagnosi
successiva di abuso di sostanze
stupefacenti;
diagnosi primaria di td con
complicanze psichiatriche che
conducono alla malattia mentale;
diagnosi concomitanti di abuso di
sostanze stupefacenti e disturbi
psichiatrici;
diagnosi di abuso di sostanze
stupefacenti e disturbi depressivi,
ascrivibili entrambi ad una
preesistente esperienza
traumatica.
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Disturbi psichiatrici e
tossicodipendenza
ansia–disturbi depressivi;
disturbi del sonno derivanti
dalla depressione, forme di
ansia o psicosi;
comportamenti aggressivi e
violenti, che indicano disturbi
della personalità, di carattere
antisociale, psicopatico,
schizofrenico o paranoide;
le farmaco-psicosi indotte da
allucinogeni o anfetamine;
le sindromi confusionali
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Il dolore e la bellezza
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Disturbi sull’Asse I del DSM IV












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Schizofrenia e altri disturbi
psicotici:
Disturbo schizoaffettivo
Disturbi dell’Umore:
Disturbi Depressivi
Disturbi Bipolari
Disturbi d’Ansia
Disturbi Dissociativi
Disturbi sessuali e
dell’Identità di genere
Disturbi dell’alimentazione
Disturbi del sonno
Disturbi del controllo degli
impulsi
Disturbi dell’Adattamento da Trauma e Stress (DSM 5)
Il dolore e la bellezza
5
Disturbi di personalità DSM IV
Cluster A:
 Paranoide
 Schizoide
 Schizoipico
Cluster B:
 Antisociale
 Border-line
 Istrionico
 Narcisistico
Cluster C:
 Evitante
 Dipendente
 Ossessivo-Compulsivo
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Definizione di tossicomania
Stato di intossicazione
cronica dannosa
all'individuo e alla società,
provocata dal consumo
ripetuto di una droga
(naturale o sintetica), con
incapacità a svolgere le
proprie attività quotidiane
senza l'introduzione della
sostanza tossica e
necessità di aumentarne
progressivamente i
dosaggi per ottenere il
medesimo effetto (OMS).
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Funzioni mentali delle sostanze
L’eroina è in grado di ridurre
lo stress, alleviare il dolore e
far sparire le voci minacciose
che affliggono i pazienti
schizofrenici e borderline;
tuttavia, i pazienti affetti da
gravi malattie mentali non
fanno uso di eroina.
La cocaina può alleviare gli
stati depressivi, permettere
comportamenti più disinibiti
e far sì che le personalità
narcisistiche possano
manifestarsi appieno.
La cannabis potrebbe
alleviare la tensione.
L’ecstasy potrebbe allentare
le inibizioni sociali.
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Un po’ di storia…
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TOSSICOMANIE TRAUMATICHE: In
esse la motivazione risiede in un
evento traumatico, quindi la
risoluzione è facilitata dalla
risoluzione di tale evento.
TOSSICOMANIA SOSTITUTIVA DELLE
NEVROSI ATTUALI: In esse la
motivazione riguarda l'esterno, ossia
conflitti attuali ad esempio con la
famiglia o la scuola o il lavoro.
TOSSICODIPENDENZE DI
COPERTURA O COMPENSO: Con
problematiche psichiatriche, o di
personalità antisociale in senso
autodistruttivo con rischio di violenze
autodirette.
TOSSICODIPENDENZE NUCLEARI:
Personalità dipendente con mancanza
di sviluppo emotivo e cognitivo,
cercano unità nella sostanza c'è una
valorizzazione di quest'ultima
9
Il dolore e la bellezza
…ancora un po’ di storia:
L’infanzia del tossicomane




Stadio dello
specchio infranto
Stadio della
dismisura: tutto e
subito!
Androginia
Capro espiatorio:
il pharmakon
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…ancora un po’ di storia:
Risultati da una ricerca
impulsività significativa, e in
alcuni casi “impulsività
clinica”
scarso autocontrollo
affettività spesso
ambivalente
scarsa aderenza alla realtà e
problemi di contatto con la
stessa anche se spesso
condivisa in termini “formali”
problematiche evolutive della
personalità
immaturità dell’Io con
aspirazioni “narcisistiche”
presenza,in diversi casi, di
una significativa debolezza
dell’Io che non riesce ad
arginare la forza delle
pulsioni.
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Esiste il tossicomane puro?
Tossicomane puro:
no psicopatologia
no sofferenza
ricerca del piacere.
 Doppia Diagnosi
si psicopatologia
si sofferenza
alleviare il dolore.

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La sofferenza come fondamento di
ogni dipendenza

Dietro la
tossicomania si
cela sempre un
vissuto di
sofferenza che è
esaltato e nello
stesso tempo
curato e coperto
dalla sostanza.
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Tossicomania + Psicopatologia = ?
Il dolore psichico si
apre la sua strada
dentro la persona.
L’incontro con le droghe
«salda» pezzi prima
sparsi e ne deriva una
nuova architettura
mentale fondata
sull’uso continuativo
della sostanza.

La problematica della
doppia diagnosi non è la
sommatoria di una
diagnosi più un’altra ma
indica l’emergenza di un
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Il dolore e la bellezza
nuovo sistema che pone
questioni nuove.

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Elementi psichici e comportamentali
nelle personalità td e psicopatiche
• Ricerca del rischio e di sensazioni
nuove
• Comportamenti illegali, reati
• Trasgressione delle regole e del
setting terapeutico
• Manipolazione degli altri, seduttività
• Raggiri e menzogne
• Facilità al passaggio all’atto,
impulsività
• Bassa tolleranza alle frustrazioni
• Povertà emotiva, alessitimia, senso di
vuoto interiore
• Difficoltà ad apprendere
dall’esperienza
• Immagine di sé anticonformista,
diversa, superiore agli altri
• Orizzonte degli eventi ravvicinato,
scarsa progettualità
• Scarso interesse e bassa motivazione
a collaborare al trattamento
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Dipendenza da sostanze
Dipendenze da
sostanze:
Alcol
Cocaina
Oppiacei
Cannabis
Ecstasy
Metanfetamine
Ecc.
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Behavioral Addictions
Dipendenze
comportamentali:
Gambling
Sex
Work-alcholic
Internet
Shopping
Co-dipendenza
Ecc.
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Dipendenza e Trauma
E’
ormai
dimostrata
l’interazione tra i traumi
mentali
e
fisici,
l’evoluzione cerebrale,
gli effetti di sostanze
stupefacenti, lo stress e
lo sviluppo mentale.
Il
sistema
della
ricompensa è essenziale
nello
sviluppo
della
dipendenza.
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Teoria di Cloninger







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NS Novelty Seeking
(ricerca della novità)
HA Harm Avoidance
(evitamento del danno).
RD Reward
Dependence (ricerca
della ricompensa)
Persistence
(persistenza)
SD Self-directedness
(autodirettività)
Cooperativeness
(cooperatività)
ST Self-Trascendence
(trascendenza di sé)
Il dolore e la bellezza
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EVOLUZIONE del «DUS»
Cloninger distingue le
persone con Disturbo da
Uso di Sostanze in due
grandi gruppi:
 Tipo 1: la dipendenza
è insorta nella vita
adulta ed è correlata
ad «eventi di vita»
 Tipo 2: la dipendenza
è insorta
nell’adolescenza, ha
base geneticaè
associata con tratti
impulsivi e disturbo
antisociale/border-line
di personalità.
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Reward Dipendence
DIPENDENZA DALLA
RICOMPENSA:
implica preoccupazione
per la reazione delle
altre persone al
proprio
comportamento. E'
indice di sensibilità ai
segnali
sociali e di
socievolezza.
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Modello di Zuckerman
Al centro della personalità vi
sarebbe la SENSATION
SEEKING, descrivibile come
un continuo bisogno di
esperienze e sensazioni
nuove.
Il livello individuale di
bisogno di sensazioni è
definito da
4 dimensioni: disinibizione,
ricerca di esperienze,
ricerca dell’eccitazione e
suscettibilità alla noia.
I risultati cui giunse
Zuckerman stabilirono che
questi tratti sono influenzati
da una forte componente
genetica.
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Sensation seeking

La “sensation seeking”
nell’accezione di
Zuckerman (1994) è “un
tratto definito dalla ricerca
di comportamenti a rischio,
sensazioni ed esperienze
varie e intense, e dalla
disponibilità a correre
rischi fisici, sociali, legali e
finanziari, per il piacere di
tali situazioni”, che
raggiunge la sua massima
espressione nel periodo
giovanile coinvolgendo
ragazzi di età sempre
minore.
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HARM AVOIDANCE
EVITAMENTO DEL DANNO:
implica preoccupazione per le
possibili conseguenze delle
proprie azioni e rappresenta la
polarità opposta all'impulsività.
E' indice di cautela ed apprensività
con insolita sensibilità alle
critiche ed alle punizioni. Associata a
bassi livelli di energia e
tendenza ad essere cronicamente
stanchi o affaticati.
Trauma e personalità
dipendente
In entrambi i casi
(tipo 1 e tipo 2)
nella patogenesi
della Dipendenza
intervengono eventi
traumatici.
Nel tipo 1: eventi
isolati incorsi
nell’età adulta;
Nel tipo 2: ripetuti
eventi infantili che
colpiscono un
soggetto
predisposto
geneticamente.
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Dissociazione e trauma
Il termine
dissociazione, coniato
da Janet, descrive la
scissione e
l’isolamento delle
tracce di memoria che
si osserva in soggetti
traumatizzati.
Il soggetto
traumatizzato rimane
bloccato non
riuscendo a integrare
lle memorie
traumatiche perde
anche anche la
capacità di assimilare
nuove esperienze.
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L’ambiente invalidante
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Adverse Childhood Experiences
ACE’s
1. Abuso
Abuso Emotivo
Abuso Fisico
Abuso Sessuale
2. Trascuratezza
Trascuratezza Psicologica
Trascuratezza Fisica
Disfunzioni nella Vita Domestica
3. Madre trattata violentemente
4. Abuso di sostanze da parte di
familiari
5. Presenza di Malattie
Psichiatriche
6. Separazione o Divorzio
7. Familiare in prigione
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Il dolore e la bellezza
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La metafora dell’iceberg di
Virginia Satir








Comportamenti
Atteggiamenti
Sentimenti
Sentimenti circa i
sentimenti
Percezioni
Aspettative
Desideri
Se’ – Io Sono
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Il dolore e la bellezza
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Ego- State Therapy
Watkins & Watkins:
 Stati dell’Io nascosti
nella personalità del
soggetto;
 Parlare alle diverse
Parti del Sé;
 Ponte emozionale, dove
il sentimento attuale
rimanda all’esperienza
originaria;
 Ponte somatico, che
utilizza le sensazioni
fisiche allo stesso
modo.
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Feeling-state emotions





Un singolo evento può
causare una dipendenza
La dipendenza persiste a
lungo dopo l’evento
originale anche di fronte a
situazioni negative
Ciò che cerca la persona è
il sentimento non il
comportamento
Lo stesso comportamento
può essere il risultato di
sentimenti diversi
Non c’è un’associazione
specifica tra ogni
sentimento e ogni
comportamento.
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Sentimenti non comportamenti

Il desiderio
reale del
dipendente è
per il
sentimento
sottostante al
comportamento
non il
comportamento
in sé.
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Il ciclo della dipendenza





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Causa emozionale
Desiderio
Rituale
Uso
Colpa
Il dolore e la bellezza
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Alessitimia e dipendenze
L’uso di alcol e sostanze,
nonché il ricorso patologico ai
comportamenti sopradescritti,
possono essere interpretati
come
tentativi di “sentire le
emozioni” e quindi la propria
corporeità ed il senso di sé,
tramite esperienze eccitanti tali
da generare stati di alterazione
corporea
idonei a ripristinare un
istantaneo senso del proprio
esistere. Considerando
l’alessitimia come un fenomeno
strettamente connesso con la
funzione riflessiva, o con la
capacità di comprendere l’altro
pensando ai suoi stati emotivi,
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Il dolore e la bellezza
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Immobilizzazione emotiva:











BLOCCO EMOTIVO
APATIA
ANEDONIA
APPIATTIMENTO
AFFETTIVO
ALESSITIMIA
NOIA E VUOTO
EMOTIONAL CUT-OFF
NEGAZIONE
LUTTO NON RISOLTO
RALLENTAMENTO
SENTIMENTO DELLA
PERDITA DEL
SENTIMENTO
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Il dolore e la bellezza
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EMOZIONI NASCOSTE









Linguaggio
Ricordi
Suoni
Segnali
Sensazioni
Non-verbale
Posture
Mancanza
Non detto
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A CONTATTO CON LE EMOZIONI:









Denominare
Esprimere
Spostare
Correggere
Rivitalizzare
Attivare
Ricollegare
Trasformare
Self-disclosure
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L’origine della Dipendenza
Passivo-dipendente:
«Ti amo perché ho
bisogno di te»
Co-dipendente:
«Ti amo perché hai
bisogno di me»
Aggressivo-dipendente:
«Ti odio perché somigli a
me»
Contro-dipendente
«Non ti amo e non ho
bisogno di te»
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Vita in famiglia






Mancano le barriere
generazionali
Il livello di individuazione
degli adulti è precario
Rovesciamento di ruoli
all’interno della famiglia
Miti familiari
Disaccordo nella coppia
genitoriale
Alleanze segrete con i figli
fino a relazioni incestuose
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Lo scopo della diagnosi non è come
chiamare una malattia, ma cosa fare di fronte
alla malattia; per ciò formulare una diagnosi
non significa applicare un’etichetta, ma
capire come il paziente è malato, come lo è
divenuto, in che modo ciò gli assicuri dei
tornaconti per arrivare a concludere quali
interventi possono modificare il suo disagio.
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Il dolore e la bellezza
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La disregolazione emotiva

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La disregolazione
emotiva consiste
nell’incapacità, una
volta attivata
l’emozione, a
compiere le
operazioni
necessarie per
ridurne l’intensità e
ritornare al tono
emotivo di base.
Il dolore e la bellezza
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Il Sé indegno


08-11/12/2011 Palermo
Il Sé indegno si
caratterizza per la
percezione che vi sia in sé
qualcosa di profondamente
sbagliato, mostruoso, folle,
inetto, degradato o
grottesco.
Può accompagnarsi a
dispercezioni dello schema
corporeo e sintomi di
somatizzazione
(dismorfofobie) e a disturbi
del comportamento
alimentare (bulimia).
Il dolore e la bellezza
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Lo stato autoinvalidante




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Il soggetto si esprime con
sentimenti di rabbia,
antipatia e disprezzo verso
sé stesso.
Il tema del dialogo interno
è improntato
all’autosarcasmo o da una
spietata autocritica.
Ci si attribuisce difetti
immaginari, si
ingigantiscono difetti
personali.
Emergono disturbi del
comportamento alimentare
e sintomi di somatizzazione
con umore disforico.
Il dolore e la bellezza
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Lo stato di rabbia/ingiustizia subita


08-11/12/2011 Palermo
Il clima emotivo
disforico dello stato
autoinvalidante rende
il soggetto
insofferente alle
contrarietà e
frustrazioni.
In queste condizioni il
deficit di regolazione
emotiva può portarlo
a reagire con rabbia
immediata ed intensa
a qualunque
avversità.
Il dolore e la bellezza
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Stato di pena/colpa/danno arrecato

08-11/12/2011 Palermo
La sensazione di
mostruosità e malvagità
personale propria del sé
indegno, nonché la
ripetuta esperienza di
cicli di rabbia invalidanti
e la tendenza a vivere
intensamente tutte le
emozioni comprese
quelle di pena e di
colpa, fanno si che il
soggetto possa
percepirsi come fonte di
danno e di dolore infinito
per un altro amato e
vittima.
Il dolore e la bellezza
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Il Sé vulnerabile


08-11/12/2011 Palermo
Consiste nella
percezione di poter
essere facilmente ferito,
annientato o di essere
esposto senza difesa,
aiuto e capacità di
fronteggiamento ad
aggressioni o eventi
catastrofici sia interni
che esterni alla
persona.
Tale rappresentazione
di sé può tradursi in
sintomi di ansia,
disturbi dissociativi,
ideazione paranoide,
atti parasuicidari.
Il dolore e la bellezza
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Stato di minaccia/solitudine/perdita


08-11/12/2011 Palermo
E’ una condizione in
cui il soggetto si sente
in pericolo.
Può trattarsi di un
pericolo interno, con
ideazione ipocondriaca
oppure a timore di
impazzire e di perdere
il controllo; oppure da
possibili aggressioni
esterne , catastrofi
ambientali o anche
critiche feroci.
Il dolore e la bellezza
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Stato aggressivo/abusante

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Uno dei modi in cui
è possibile gestire
il senso di minaccia
è il rovesciamento
dei ruoli, ottenendo
un senso di
sicurezza
trasformandosi da
aggredito in
aggressore.
Il dolore e la bellezza
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Stato di vuoto/anestesia emotiva


08-11/12/2011 Palermo
Il sé indegno e il sé
vulnerabile
sottopongono questi
soggetti ad una
intollerabile pressione
fatta di pericolo,
precarietà, indegnità.
Per sottrarsi a questa
pressione tali soggetti
si distaccano da tuttoe
da tutti entrando in
uno stato di vuoto e di
anestesia emotiva.
Il dolore e la bellezza
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Il Triangolo drammatico



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La Vittima: non ama le
responsabilità, tende a cercare
qualcuno a cui dare la colpa, l’altro,
il passato, l’inconscio, il carattere
ecc ecc.
Il Persecutore: prende potere sugli
altri con la forza, la minaccia e
l’aggressività. Questi tipi hanno
sempre una giusta causa, un diritto
acquisito a diventare aggressivi,
quando non violenti usano
l’intimidazione più che per portare
giustizia nel mondo, per crearsi una
corte di persone da dominare e
usare; sarcasmo, critica, giudizi
forti sono le sue
Il Salvatore: aiuta tutti, non ha
mai tempo per sé, soddisfa i bisogni
di tutti, si preoccupa di tutti, aiuta
anche quando gli altri potrebbero
fare da soli.
Il dolore e la bellezza
50
Interventi e tecniche per la
gestione dei sintomi emotivi


Contenitori: bauli, scatole
Regolazione degli affetti:
spiegazione, uso dei colori, diario


Validazione
Attività auto-lenitive:
rilassamento, visualizzazione di un
luogo rilassante, respirazione, ecc.



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Ancoraggio
Screen work
Lavoro con il corpo
Il dolore e la bellezza
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ICF
classificazione internazionale del funzionamento della
disabilità e della salute
L’ICF vuole fornire un’ampia analisi dello stato di salute degli individui
ponendo la correlazione fra salute e ambiente, arrivando alla definizione di
disabilità, intesa come una condizione di salute in un ambiente sfavorevole.
L’analisi delle varie dimensioni esistenziali dell’individuo porta a evidenziare
non solo come le persone convivono con la loro patologia, ma anche cosa è
possibile
farePalermo
per migliorare la qualità
loro vita.
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Il dolore edella
la bellezza
Modello S.A.R.I.
1 – Sicurezza e
Stabilizzazione
2 – Attivazione delle
risorse interiori
3 – Risoluzione di
problemi persistenti e di
passate esperienze
traumatiche
4 – Integrazione delle
esperienze terapeutiche e
del funzionamento della
personalitàe sviluppo di
una nuova Identità.
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Il dolore e la bellezza
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Obiettivi iniziali per pazienti in
DD in Comunità Terapeutica
Cura del Sé: il corpo
Gestione
Pulizia
Rispetto
Cura
Abbigliamento
Abitativa: lo spazio
personale
Letto
Stanza
Armadio
Abitativa: Sé Sociale
In gruppo
Con lo staff
Esterno
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Il dolore e la bellezza
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Obiettivi intermedi
Riuscire a sviluppare
relazioni significative e a
scambiare esperienze.
Gestire responsabilmente i
periodi critici consolidando
la fiducia di poter
progredire.
Raggiungere un sufficiente
insight rispetto alla propria
sofferenza.
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Il dolore e la bellezza
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Uscita dalla C.T.

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Non per una
completa
indipendenza
raggiunta, ma per
vivere con strumenti
di supporto che
riducono i fattori
stressanti che
possono riacutizzare
la patologia
psichiatrica.
Il dolore e la bellezza
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Strategie e strumenti di lavoro

Contenimento

Dare sostegno


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Ascolto e rispetto
profondo dell’altro
Coesione
Il dolore e la bellezza
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C.T. come riparazione e
ristrutturazione dell’esperienza
La vita quotidiana:
Ri-acquisire le proprie
capacità sociali
Lo spazio comunitario:
Luogo affettivo
Tempo comunitario:
Stare nel tempo
Le attività proposte:
Percezione della corporeità
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Il dolore e la bellezza
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DATE PAROLE AL VOSTRO DOLORE;
IL DOLORE CHE NON PARLA SUSSURRA
AL CUORE TROPPO GONFIO E LO INVITA
A SPEZZARSI.
William Shakespeare, Macbeth
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Il dolore e la bellezza
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Per concludere…




08-11/12/2011 Palermo
La doppia diagnosi non è
qualcosa di reale, ma un
costrutto, è creata dallo
strumento di osservazione.
La dipendenza è un fenomeno
complesso e che può essere
trattato solo con un approccio
biopsicosociale.
Mettere accanto, come nella
definizione di doppia diagnosi,
disturbi giustapposti non ci
aiuta.
Forse è meglio rinunciare alle
scorciatoie semplificatorie
delle definizioni per accogliere
la complessità della persona
dipendente.
Il dolore e la bellezza
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