ALCOL E PATOLOGIA
PSICHIATRICA
QUALI CORRELAZIONI
Torino, 8-9.05.08 / 03-04.06.08
Dr.ssa Cristina Garriga
U.O.A. Patologie da Dipendenza A.S.L. TO 2
Servizio di Alcologia
Piazza Montale 10 - Torino
Co- presenza di un comportamento
tossicomanico e di un disturbo
psichiatrico
Approccio olistico verso il paziente
Approccio integrato tra i servizi per le
dipendenze e i servizi di salute mentale
COMORBILITA’
DOPPIA DIAGNOSI
APPROCCIO CATEGORIALE
Fenomeni separati
e concorrenti
(analisi descrittiva)
PAZIENTE
APPROCCIO DIMENSIONALE
Fenomeni in relazione
complessa e concausale
PERSONA
(analisi multidimensionale)
Lo scopo della diagnosi non è come chiamare
una malattia, ma cosa fare di fronte alla
malattia; per ciò formulare una diagnosi non
significa applicare un’etichetta, ma capire
come il paziente è malato, come lo è
divenuto, in che modo ciò gli assicuri dei
tornaconti, per arrivare a concludere quali
interventi possono modificare il suo stato di
disagio”
(Gilson 1988)
Diagnosi e trattamento sono intimamente
legati e tengono in considerazione i punti di
vista del paziente
Diagnosi come comprensione del
paziente per il trattamento
individualizzato
Le procedure diagnostiche in caso di una condizione
clinica con storia e stato di sintomi psichiatrici e
assunzione di sostanza (alcol) prevede tre livelli:
I LIVELLO : Diagnosi Categoriale
II LIVELLO: Inquadramento dimensionale
III LIVELLO: Definizione interpretativa
(Pancheri P. “Nosografia e psicopatologia della doppia diagnosi”. 2002)
DIAGNOSI DSM
(valutazione diagnostica multiprofessionale e
multidimensionale)
Asse I
Disturbi clinici
Altre condizioni che sono oggetto di attenzione clinica
Asse II
Disturbi di personalità (tratti di personalità)
Ritardo Mentale
Meccanismi di difesa
Asse III
Condizioni mediche generali
Asse IV
Problemi psicosociali e ambientali
Asse V
Valutazione globale del funzionamento
VALUTAZIONE DIAGNOSTICA
MULTIDIMENSIONALE con strumenti
standarizzati
Interviste strutturate: SCID I - SCID II
Scale di valutazione psichiatrica: TCI – STAI –
STAXI – EDI
Test psicologici: MMPI 2
Questionario per la motivazione: MAC A
Test proiettivi: Rorschach
Test di performance: WAIS
INCIDENZA PERCENTUALE DELLA COMORBILITA’
PSICHIATRICA IN PAZIENTI ALCOLISTI
Mann et al. ( 2004)
Driessen et al. (1998)
Lastrico et al. (1996)
Arolt et al (1996)
45.8%
57.6%
18.6%
41.3%
La prevalenza è molto variabile:
Fino al 70% per i disturbi di Asse I
Fino al 80% per i disturbi di Asse II
LA MAGGIORANZA DEGLI STUDI SULLA COMORBILITA’
PSICHIATRICA ASSOCIATA ALL’ALCOLISMO PONE
L’ACCENTO SULL’ETEROGENEITA’ DELLE CATEGORIE
DIAGNOSTICHE
Asse I
24%
Asse II
16.4%
Asse I + Asse II
17.2%
TOTALE
57.65%
(Driessen et al.,1998)
QUALE COMORBILITA’
ASSE I
Depressione maggiore
Disturbi d’ansia
Disturbi
dell’alimentazione
Disturbi psicotici
ASSE II
Disturbo antisociale
Disturbo borderline
Disturbo narcisistico
(Sforza,2000)
ASSE I
La comorbilità riguarda soprattutto
disturbi d’ansia e disturbi
dell’umore
La prevalenza dei disturbi d’ansia sembra
superiore a quella dei disturbi dell’umore
(Conway et al. 2006; Grant et al., 2004; Mann et al. 2004)
ASSE II
Elevata prevalenza di disturbi di
personalità nella popolazione di
alcolisti
CORRELAZIONE TRA ASSE I - II E
ALCOLISMO
Grant et al (2004):
28.6% Disturbo di
Personalità
D. P. Antisociale
D.P. Istrionico
D.P. Dipendente
Echeburrua et al. (2005)
40% Disturbo di
Personalità
D.P. dipendente
D.P. paranoide
D.P. ossessivo compulsivo
16,6% Disturbo di Asse I
(4,6% popolazione generale)
La comorbidità psichiatrica sembra essere più frequente
nel sesso femminile
((
Heltzer ePryzbeck, 1988; Regier et al., 1990; Penick etal., 1994; Driessen et al., 1998;
Landheim et al.,2003; Walitzer e Dearing,2006)
Robins et al.
(1988)
Kessler 4et al.
(1997)
Maschi
38%
56,8 %– 78,3%
Femmine
62%
72,4 %–86,0%
Additional
diagnoses
All Patients
Males
Females
N
%
N
% N
NO
64
54,2 44
72,1 20
35,1
YES
54
45,8 17
27,9 37
64,9
118
100 61
100 57
100
%
Number of additional diagnoses according to DSM III R lifetime prevalence
(Mann et al., 2004)
Un terzo degli accessi alla psichiatria di
urgenza –emergenza sono alcoldipendenti.
Più frequentemente:
Sesso maschile
Basso livello socio-economico
Storia di ripetute intossicazione alcoliche
Diagnosi di distimia o D.P. antisociale
(Lejoyeux et al. 2000)
FEMMINE
Perdita di interessi
Depressione
dell’umore
Comportamenti
autolesivi
MASCHI
Episodi di delirium
tremens
Tentativi di suicidio
F:M= 42,5% vs 11,5% (p=0,001)
(Picci et al., 2007 )
Nelle donne è significativamente superiore la
prevalenza di disturbi depressivi (e dei disturbi
d’ansia)
“Nelle donne alcoliste la presenza di un disturbo
depressivo e di un’ideazione anticonservativa è
più frequente rispetto alla popolazione generale”
(Waern et al., 2002)
ALCOL E ANSIA
PROFILO 1
Alta ansia
Pers. paurosa/ansiosa
Età di esordio adolescenza
o > 25
Femmine >maschi
Bassa ricerca novità
Alto evitamento pericolo
Alta dipendenza dal
rinforzo
PROFILO 2
Bassa ansia
Tratti psicotici borderline
Età di esordio < 25
Maschi > femmine
Alta ricerca di stimoli e
novità
Basso evitamento del
pericolo
Bassa dipendenza dal
rinforzo
ALCOLISMO PRIMARIO
Sintomi psichici o quadri psichiatrici
conseguenti ad abuso – dipendenza astinenza alcolica
ALCOLISMO SECONDARIO
Abuso alcolico che compare in soggetti che
presentano un preciso disturbo psichiatrico
ALCOLISMO PRIMARIO
Intossicazione alcolica
Comportamento maladattativo clinicamente significativo
(per esempio comportamento sessuale o aggressivo
inappropriato, labilità dell’umore ,deficit della capacità
critiche, compromissione del funzionamento sociale
o lavorativo), che si sviluppa durante o poco dopo,
l’ingestione alcolica
DISTRUBI INDOTTI
DA ALCOL
ALCOLISMO PRIMARIO
Intossicazione alcolica
Astinenza alcolica
Iperattività del SNA, aumento tremore
delle mani, insonnia, allucinazioni o
illusioni visive, tattili o uditive transitorie,
agitazione psicomotoria, ansia crisi di
grande male
DISTURBI INDOTTI
DA ALCOL
ALCOLISMO PRIMARIO
Intossicazione alcolica
Astinenza alcolica
Delirium da intossicazione o astinenza
DELIRIUM TREMENS
•Stato confusionale e disorientamento
•Allucinazioni (microzooptiche)
•Delirio (non sistematizzato
•Ansia e agitazione
•Confabulazione
•Disturbi della coscienza
DISTURBI INDOTTI
DA ALCOL
ALCOLISMO PRIMARIO
Intossicazione alcolica
Astinenza alcolica
Delirium da intossicazione o astinenza
Disturbo amnestico persistente
PSICOSI DI KORSAKOFF
• Deficit della memoria
•Confabulazioni
•Falsi riconoscimenti
•Alterazioni del tono dell’umore
DISTURBI INDOTTI
DA ALCOL
ALCOLISMO PRIMARIO
Intossicazione alcolica
Astinenza alcolica
Delirium da intossicazione o astinenza
Disturbo amnestico persistente
Disturbo psicotico
DELIRIO ALCOLICO DI GELOSIA
Delirio interpretativo lucido e sistematizzato
di gelosia, vissuto con coerenza affettiva
DISTURBI INDOTTI
DA ALCOL
ALCOLISMO PRIMARIO
Intossicazione alcolica
Astinenza alcolica
Delirium da intossicazione o astinenza
Disturbo amnestico persistente
Disturbo psicotico
Demenza Persistente
Sviluppo di deficit cognitivi multipli
manifestati da:
1. Deficit della memoria
2. Una o più delle seguenti alterazioni
cognitive: afasia, aprassia, agnosia, disturbo
delle funzioni esecutive
DISTURBI INDOTTI
DA ALCOL
ALCOLISMO PRIMARIO
Intossicazione alcolica
Astinenza alcolica
INDOTTI
DeliriumDISTURBI
da intossicazione
o astinenza
DA ALCOL
Disturbo amnestico
persistente
Disturbo psicotico
Demenza Persistente
Disturbo dell’umore
Alterazione dell’umore rilevante e persistente,
caratterizzato da :
1) Umore depresso o marcata riduzione di
interesse
2) Umore elevato, espanso o irritabile
ALCOLISMO PRIMARIO
Astinenza alcolica
Delirium
da intossicazione
DISTURBI
INDOTTIo astinenza
DA ALCOL
Disturbo amnestico
persistente
Disturbo psicotico
Demenza Persistente
Disturbo dell’umore
Disturbo d’ansia
Predominano il quadro clinico ansia notevoli,
DAP oppure DOC
ALCOLISMO PRIMARIO
Astinenza alcolica
Delirium da intossicazione o astinenza
Disturbo amnestico DISTURBI
persistente INDOTTI
DA ALCOL
Disturbo psicotico
Demenza Persistente
Disturbo dell’umore
Disturbo d’ansia
Una rilevante alterazione del sonno, che sia
Disturbo del sonno
sufficientemente grave da giustificare
un’attenzione clinica indipendente. I sintomi
si sono sviluppati durante, o entro un mese
da una intossicazione o astinenza alcol
ALCOLISMO SECONDARIO
ALCOLISMO COME AUTOTERAPIA
EFFETTO ANSIOLITICO
EFFETTO DISINIBENTE
EFFETTO ANTIDEPRESSIVO ED EUFORIZZANTE
ALCOLISMO SECONDARIO
osservare il soggetto in condizioni
“…osservare
in condizini
di sobrietà: seil isoggetto
sintomi permangono
diè sobrietà:
setrattarsi
i sintomidipermangono
verosimile
un disturbo
è verosimile
trattarsi
di un disturbo
psichiatrico
primario,
sul quale
si è innestato
psichiatrico primario,
quale si è innestato
un abusosul
alcolico
(Zimberg,alcolico
1982)
un abuso
Anche nei momenti di sobrietà il soggetto può essere
condizionato dal problema etilico
Motivi socioculturali portano alla formazione di quadri
psicopatologici intermedi più sfumati
L’alcol nel tempo modifica l’espressione della malattia
psichiatrica stessa
ALCOLISMO SECONDARIO
“… regredisce spontaneamente a seguito di un
corretto trattamento del disturbo psichico
primario”
(Zimberg,1982)
“..l’incontro con la sostanza modifica le
dinamiche personali, familiari e relazionali
del paziente, creando circuiti ricorrenti tra
uso compulsivo e sofferenza psichica”
(Chiamura et al.,2005)
TIPI DI TRATTAMENTO
TRATTAMENTO SEQUENZIALE
TRATTAMENTO PARALLELO
TRATTAMENTO INTEGRATO
TRATTAMENTO SEQUENZIALE
Maggior ricorso ai servizi (ma rapporto
difficoltoso)
Bassa compliance e difficile rapporto con i
curanti
Minore efficacia dei trattamenti
farmacologici
Più spiccata impulsività (anche tentativi
anticonservativi)
(Fioritti e Solomon, 2002; Rigliano, 2003; Kavanagh et al.,2004)
TRATTAMENTO PARALLELO
“… Ricostruire il percorso personale di intersezione delle
diverse forme di sofferenza psichica e tossicomania”
“Ricostruire le interazioni individuo, sostanza, ambiente, si
rivela come l’unica strada possibile per accostarsi ai
processi dinamici che caratterizzano le storie dei soggetti
doppiamente diagnosticati, evitando così di bloccarsi in
considerazioni teoriche che non focalizzano l’attenzione
sulla necessità di progettare interventi mirati, oltre che
integrati, per questa particolare popolazione di pazienti
(Gerra et al., 2004)
TRATTAMENTO INTEGRATO
“La doppia diagnosi incrementa la sofferenza,
perché genera l’esperienza del doppio, che
scatena l’antagonismo tra un Sé senza sostanza
e un Sé diverso grazie ad essa. C’è estrema
contrapposizione tra questi stadi: un Sé
miserando e fallimentare si contrappone a un
Altro-Sé pacificato e senza malessere”
(Rigliano, 2004)
