INFERMITA’ di MENTE
e RESPONSABILITA’ PENALE
Lecce, 19-20 Marzo 2010
I° Sessione: La scienza psichiatrica e il
processo penale a struttura antagonistica
Roberto Catanesi
Sezione di Criminologia e Psichiatria Forense
Università degli Studi di Bari
La perizia psichiatrica
Contributo alla prova scientifica
o solo parere tecnico qualificato?
Rischio di crisi del ruolo dello psichiatra forense
quale esperto
Uso improprio
del DSM
Desiderio di
spiegare tutto
Esasperate contrapposizioni
fra periti e consulenti
Fragilità dello
status scientifico
Perizia come esercizio dialettico e non
confronto scientifico su metodologia condivisa
In ambito psichiatrico
Conta più il perito che la perizia
Perplessità, critiche e dubbi sul reale contributo
scientifico della perizia psichiatrica
a)
b)
c)
d)
Debolezza del procedimento diagnostico in psichiatria
Ineliminabilità della componente soggettiva nei giudizi
Carenza di diagnostica “biologica” in grado di oggettivare
l’osservazione clinica
Impossibilità di utilizzo di un metodo scientifico nelle
valutazioni retrospettive, in cui manca obiettività clinica
Importanza della perizia
• L’apporto del sapere scientifico – in una perizia o consulenza – non è a
vantaggio del solo Giudice ma del contraddittorio delle parti, metodo
cardine ai fini della formazione del materiale probatorio
•
•
_______________________________________________
Il perito o consulente deve essere dotato di specifiche competenze tecniche, scientifiche o di
altra natura ed esplica un’attività che si concreta non solo nel compimento di attività
materiali richiedenti un certo grado, più o meno elevato, di capacità tecnica, ma anche e
soprattutto la valutazione critica dei risultati di tali attività.
Il perito rileva dei fatti, usando tecniche operative specialistiche (ad esempio, analisi
istologiche o esami radiografici); oppure espone massime d’esperienza, eventualmente
elaborando teoremi su premesse ipotetiche, anziché empiricamente verificate; o ancora (è
l’eventualità più frequente) combina la rilevazione dei dati alle massime, formulando
conclusioni induttive
Si può uscire dalla logica della soggettività dei
giudizi peritali in ambito psichiatrico?
Se l’aspirazione di tutti noi è portare un vero
contributo scientifico al processo, cosa può
rendere tale una perizia psichiatrica?
Rigorosa applicazione di metodo scientifico
alla specificità giudiziaria
Evidence-based Forensic Psychiatry
Differenza fra psichiatria clinica e forense
Psichiatria clinica
Psichiatria forense
Lavoro nell’interesse del paziente
Lavoro nell’interesse della Giustizia
Interesse a riferire fatti
Interesse a mentire o negare
Credito informazioni ottenute
direttamente o da familiari
Scetticismo e prudenza
Utilizzo “libero” dei test
Necessità di scelta oculata
Si utilizzano normalmente impressioni,
inferenze, intuito, empatia
Solo evidenze scientifiche
La diagnosi in psichiatria
• Risente ancora di un ineliminabile limite di soggettività di giudizio, ma ciò
nonostante studi di settore dimostrano che l’affidabilità diagnostica, se
perseguita con criteri metologicamente adeguati, porta a larghe
concordanze fra clinici.
• Ad es. un grande studio sulla affidabilità diagnostica in psichiatria
condotto da Sartorius et al. (1995) in 32 paesi ha dimostrato che utilizzando
i criteri del ICD-10 la Inter-Rater Reliability, ovvero la Concordanza tra
Valutatori, era particolarmente buona (0.8-1.0), ovvero che la possibilità
che due clinici potessero effettuare la medesima diagnosi era compresa fra
il 64 ed il 100% dei casi.
La diagnosi in psichiatria forense
Ogni affermazione dovrebbe essere sostenuta da dati clinici definiti, che
chiariscano per quali ragioni, su quali elementi si giunge ad una
determinata conclusione;
Supporto scientifico (indicazioni di letteratura) a fondamento delle singole
affermazioni;
Analisi e confronto della diagnosi attuale con il percorso esistenziale
dell’individuo, ovvero verifica della congruità dell’ipotesi diagnostica
attuale con ciò che emerge longitudinalmente;
La raccolta dei dati deve essere analitica e, possibilmente, registrata in
modo da consentire alle parti anche una analisi critica della modalità di
raccolta dei dati
Metodologia valutativa in
Psichiatria-forense
Anamnesi e storia clinica
Esame obiettivo
Indagini cliniche
Test psicodiagnostici
Accertamenti strumentali
Documentazione sanitaria
DIAGNOSI DI INFERMITA’
Ricostruzione Criminodinamica/Criminogenetica
Analisi dello stato di mente al momento del fatto
Sintesi di tutti gli elementi e collegamento alla norma penale
IMPUTABILITÁ
CARENZA DI CRITERI CONDIVISI
IN PSICHIATRIA FORENSE
Borum e Grisso (1996), intervistarono un campione di psichiatri forensi (43) e di
psicologi forensi (53) esperti (con una media di 17 anni di attività nel settore)
chiedendo cosa, a loro avviso, dovessero contenere le relazioni peritali ponendole in
una scala che le distingueva in essenziali, raccomandate, opzionali o controindicate.
Gli Autori ritennero di poter definire valore di consenso una indicazione coerente di
almeno il 70% degli intervistati. Molti furono i punti di disaccordo fra gli esperti.
Ad es. una ricostruzione degli eventi fatta dalla polizia fu considerata importante
solo da un terzo degli esperti, ed il 27% degli psichiatri la giudicò addirittura
controindicata; solo un quarto degli psicologici forensi stimò essenziale l’uso dei
test psicologici.
Sempre in merito alla qualità e quantità di informazioni assunte Skeem et al (1998),
in una indagine effettuata su psichiatri e psicologi “esperti” che avevano operato
nello Utah fra il ’91 ed il ’94, rilevarono che solo il 65% di loro aveva esaminato le
relazioni della polizia, e che solo il 37% aveva preso in considerazione la
documentazione sanitaria pregressa.
Sull’uso dei test
Test in ambito di ricerca
Test in ambito clinico
Test in ambito forense
Rating Scale (ansia,
depressione, etc)
Scelta più “libera”, come
pure la loro interpretazione
Solo test con alta affidabilità
forense
Il problema della simulazione
I test più usati in psichiatria forense
• USA e in Canada
WAIS e WAIS-R (76% dei casi),
MMPI e MMPI-2 (68%),
Wechsler Memory Scales (51%),
Bender Gestalt (34%),
Rorschach 23° posto (14% dei casi);
• Regno Unito
Millon Clinical Multiaxial Inv. (MCMI)
Psychopathy Check-list-revised,
WAIS
MMPI,
Culture-free Self-Esteem Inventory,
Personality Diagnostic Questionnaire;
• Australia
Scala WAIS,
Rey Complex Figure Test
MMPI
Rorschach (76%) MMPI (36%) in penale
Rorschach (79%) MMPI (49%) in civile
• Italia
Esistono criteri standard
nella scelta dei test psicodiagnostici?
“..ogni specialista può usare la batteria che gli è più
congeniale….” (Fornari, 2001)
Lees-Haley (1996) analizzarono la frequenza d’uso di
test neuro-psicologici in caso di eventi traumatici in
un gruppo di 100 esperti, rilevando che nessuno
aveva usato la stessa batteria di test; Il numero di test
usati variava, da esperto ad esperto, da 1 a 32 con
media di 11.7. Wais/Wais-R, MMPI/MMPI-2 e
Wechsler risultarono i più usati
La validità di un test clinico
• Accuratezza diagnostica
(capacità di contribuire alla formulazione di
diagnosi le più vicine possibile alla realtà clinica)
• Validità
(misura della sua capacità di predire osservazioni ottenute con
un’altra procedura, chiamata Gold Standard, universalmente ritenuta capace di
rilevare la “realtà clinica”)
• Sensibilità
(tasso di Veri Positivi) di un test clinico corrisponde alla
probabilità per un soggetto ammalato di risultare positivo a quel test; in altre
parole alla probabilità di quel test di individuare correttamente gli ammalati)
• Specificità
(tasso di Veri Negativi) di un test clinico corrisponde alla
probabilità per un soggetto sano di risultare negativo a quel test, cioè alla
probabilità di quel test di escludere la patologia.
• Attendibilità
(Un test clinico è tanto più attendibile (stabile o fedele)
quanto più vicini tra loro sono i risultati di misure successive di una medesima
caratteristica (Test-retest reliability).
Linee guida per la selezione dei test
da utilizzare in ambito forense (Heilbrun 1992)
adeguata diffusione, disponibilità commerciale,
procedure di somministrazione e valutazione standardizzate, esplicitamente
fornite dal manuale;
attendibilità r ≥ 0.80 ;
adeguatezza per ciò che si intende misurare, ossia congruità con l’obiettivo
della valutazione peritale;
validazione per la popolazione a cui appartiene il soggetto;
appropriato numero di studi di validità, anche in ambito forense;
essere preferibilmente di natura nomotetica (test obiettivi);
valutabilità della disposizione a collaborare del soggetto esaminato e quindi
della probabilità di simulazione.
Test psicodiagnostici
e standard Daubert
•
l’aggettivo ‘scientifico’ implica un radicamento nei metodi e nelle procedure della
scienza; per qualificare una conoscenza come ‘scientifica’ l’inferenza o
l’affermazione deve derivare da una metodologia scientifica. La testimonianza che
viene offerta deve essere sostenuta da appropriata convalida e cioè da un solido
fondamento basato su ciò che si conosce” (Daubert v. Merrill Dow Pharmaceuticals Inc., Giudice
Blackmun, della Corte Suprema USA)
a) essere espressione di conoscenze scientifiche adeguatamente validate;
b) essere stata sottoposta a peer review in pubblicazioni scientifiche, ovvero
essere stata sottoposta a revisione critica (determinazione di limiti e bias);
c) avere percentuale o potenziale di errore ben noto;
d) godere di generale accettazione da parte della comunità scientifica.
La specificità psichiatrico forense
La ricostruzione criminodinamica
Come ricorda Fornari, dopo il “classificare” (ovvero giungere ad una diagnosi,
momento
– statico della perizia), è il momento del “comprendere” (parte dinamica).
La ricostruzione criminodinamica
e criminogenetica è momento qualificante
dell’accertamento psichiatrico in ambito penale, che si avvale essenzialmente di un
ragionamento probabilistico-induttivo in una alternanza di utilizzo di strumenti idiografici
(il raccontare) e nomotetici (individuare il comportamento patologico).
E’ l’aspetto comunemente percepito come “fragile” della perizia, da alcuni addirittura
ritenuto espressione di caratteristiche “divinatorie” del perito psichiatra; può agevolmente
condurre ad errori, al soggettivismo, se non ancorato ad una rigorosa procedura
metodologica. Procedura che non restituisce carattere di verità oggettiva ma che può
sensibilmente limitare il margine di errore di una ricostruzione a posteriori, sino a
renderla scientificamente coerente e fondata.
Metodologia della Valutazione
Psichiatrico-forense
DIAGNOS
I
Verbali delle forze dell’ordine
Indagini di sopralluogo e medico-legali
Dinamica delittuosa, scelta dell’arma,ecc
Interrogatori e dichiarazioni dell’autore
Testimonianze
Accertamenti investigativi (intercettazioni
ambientali, telefoniche, pedinamenti, etc)
Diari, lettere, etc…
Comportamento pre e post-delitto
Ricostruzione Criminodinamica
Criminogenetica
Analisi dello stato di mente
al momento del fatto
Sintesi di tutti gli elementi e
collegamento alla norma penale
IMPUTABILITÁ
Analisi dello stato di mente
al momento del fatto
Ogni elemento è potenzialmente in grado di fornire dati utili alla
ricostruzione dello stato di mente all’epoca dei fatti, come pure a
smentire, o non confermare, specifiche ipotesi diagnostiche:
testimonianze, dati autoptici, il sopraluogo, indagini medicolegali, tutto rientra a costituire scenario di confronto con ipotesi
psicopatologiche.
Diagnosi al momento del fatto e diagnosi differenziale come
frutto di un ripetuto processo di verificazione/falsificazione che
tiene conto dei riscontri obiettivi e di quelli documentali, sin
quando una fra le ipotesi prospettate mostra di mantenere
sufficiente coerenza e tenuta.
Sarebbe auspicabile che il perito/consulente consenta a tutti
di distinguere – vuoi nella relazione, vuoi nel dibattimento asserzioni che trovano riscontro in dati o in letteratura
scientifica da tutto ciò che costituisce invece ipotesi o parere
personale, per quanto qualificato…
Esprimere un giudizio di sociale pericolosità
è come lanciare in aria una moneta (Ennis, 1974)
o siamo in grado di formulare un parere
scientificamento orientato?
Un parere di sociale pericolosità
scientificamento orientato
1) Identificazione dei fattori di rischio
2) Analisi delle strategie di riduzione del
rischio
3) Valutazione delle possibilità di intervento
sul territorio
Fattori di rischio di Comp. Violento
Tipo e gravità del Disturbo
aumento del rischio
(Swanson J et al., Am J Publ Health, 2002)
Disturbi Schizofrenici
(Eronen M., Tilhonen J., Hakola P., Schiz Bul 1996, Walsh E.,
Buchanan A., Fahy T, Br. J Psy, 2002)
Disturbi Schizoaffettivi
(Wessely S., Br J Psy, 1997)
Disturbo Bipolare Fase Maniacale
Disturbo Psicoorganico
Disturbo di Personalità
(Junginger J., Schizophrenia Bullettin, 1996)
(Hodgins S., Archives General Psychiatry, 1992)
(Lehaman A., Myers C., Corty E., Hos Com Psy, 1989)
Fattori di rischio di Comp. Violento
Genere (m> f) (Barlow K et al, Aus. New Zel. J of Psy, 2000; Kaliski S, Ac. Psy. Sca, 2002)
Non aderenza al trattamento (Monahan J et al, Oxford University Press, 2000)
Ripetuti ricoveri ospedalieri (Brennan P et al, Arch. Gen. Psy, 2000)
Durata del Disturbo (Torrey EF, Hospital and Community Psychiatry, 1994)
Sfavorevoli condizioni socio-familiari e relazionali (Catanesi R, Carabellese F, Ras I Crim,
2007)
Abuso di sostanze
(Lindqvist P., Inter J Law Psy, 1986; Soyka M., Albus M., Finelli A. et al., Eur Arc
Psy Cl Neur, 1993; Fulwiler C et al, Psy Serv, 1997; Swanson J., Estroff S., Swartz M. et al., Psychiatry,
1997; Eronen M et al, Soc Psy and Psy Epid, 1998; Swartz M., Swanson J., Hiday V., Am J Psy, 1998;
Soyka M., Br J Psy, 2000; Boles S, Johnson P, Subs Abuse, 2001; Soliman A, Reza H, Psy Serv, 2001)
Fra il dire ed il fare….
•
“appare difficile a questo collegio rinvenire, come vorrebbe il pronunciato della Suprema Corte, una
connessione diretta fra il pur rilevante assetto psicopatologico del ….., sostanzialmente stabile in anni e
anni di ritiro sociale e di impoverimento esistenziale, e la sua apparente improvvisa decisione di uccidere..”
•
“… le ipotesi più plausibili, vale a dire uno scompenso psicotico acuto transitorio, un discontrollo emotivo
su base patologica o, ancora, uno stato dissociativo transitorio, da un lato cozzano con la presenza di un
ricordo dello svolgersi cronologico dei fatti che sembra essere lucido e scevro da lacune e da distorsioni,
dall’altro non possono che rimanere mere ipotesi in presenza di una apparente impossibilità del soggetto a
parlare dei propri pensieri più profondi…”.
•
“non poter fornire a Questa Corte la prova di un rapporto diretto tra lo stato mentale alterato del soggetto
e il suo agire” ma poi, ciò nonostante, concludono stimando “altamente probabile la presenza, al
momento del fatto, di una rilevante interferenza della psicopatologia del Pergola sul suo determinarsi e sul
suo agire”.
Errori e confusioni
Attribuire valore di verità scientifica alla lettura degli eventi secondo particolari
costrutti teorici, specifici paradigmi interpretativi, ovvero confusione fra
obiettività scientifica e schema culturale di riferimento;
Carente riflessione sulla trasferibilità al contesto giudiziario di modelli clinici
orientati al trattamenti;
Trasposizione meccanicistica di un dato di letteratura sul caso di specie con
assoluta mancanza di rispetto delle più elementari nozioni medico-legali, in
specie sul nesso causale.
Difetto di conoscenza critica dei limiti degli strumenti diagnostici prescelti, il
potenziale di errore intrinseco in ciascuno di essi;
Incapacità di distinguere fra asserzioni che fondano su dati, che transitano dal
filtro del meccanismo verifica/falsificazione rispetto a quelle che sono basate
solo su parere personale
Il vero problema della perizia psichiatrica
….è non applicare un vero metodo scientifico alla relazione peritale
psicologico/psichiatrica, pensare che la comprensione interpretativa dei fatti possa
sostituirsi, vicariare un metodo basato sul principio di verificazione/falsificazione;
…. è andare alla ricerca solo di dati concordanti con la propria ipotesi di
partenza senza prenderne in considerazione altre, che invece si ha l’obbligo, in
qualità di periti e consulenti del PM, di riferire;
….. è estrarre un solo dato da un test, un “segno” e voler attribuirgli importanza e
peso che non può avere;
… è non esplicitare nella relazione il grado di affidabilità di quel “segno”
(clinico o psico-diagnostico), non chiarire come si colloca all’interno della messe di
dati raccolti, non segnalare esplicitamente in relazione che un solo dato positivo,
“diluito” all’interno della negatività degli altri, rende l’ipotesi talmente
inconsistente da considerarla scientificamente insostenibile.
Reasonable Medical Certainty
•
Il parere psichiatrico forense non può che nascere, in definitiva, dalla sintesi delle
inferenze provenienti da più fonti, dalla ricerca di concordanze e conferme, di
verifiche e falsificazioni, non solo con la storia clinica (dati provenienti da
colloquio, visita medica, documentazione sanitaria ecc.), ma con l’intera storia
personale dell’individuo.
•
Quando i piani si integrano fra loro, quando dati documentali, indagini medicolegali, rilievi autoptici, testimonianze si sovrappongono con dati clinici ed
accertamenti prescelti, quando le ipotesi diagnostiche sono state effettuate secondo
adeguata metodologia, può legittimamente ritenersi che la risposta possa dirsi
scientificamente orientata, dotata di un grado di “probabilità logica” fruibile,
questo è il nostro parere, in un aula di Giustizia.
•
Non “certa”, ben inteso. Fondata, credibile, logica, metodologicamente scientifica;
una “reasonable medical certainty” (Poythress 2004).
Qualcosa si può cominciare a fare…
a) La scelta del perito/consulente (sempre meglio un
collegio)
b) Le giuste domande
a) Il ruolo delle società scientifiche
b) La responsabilità professionale del perito?
