Società della Salute zona fiorentina sud-est

Società della Salute
zona fiorentina sud-est
La sperimentazione
delle SSddSS e i
Percorsi di Continuità
Assistenziale
La sperimentazione delle SdS da
parte della Regione Toscana
finalizzata alla
promozione/mantenimento della
salute ha richiesto di porre
particolare attenzione ai percorsi di
continuità assistenziale
Società della Salute
zona fiorentina sud-est
Il paradosso della
“medicina”
Secondo il filosofo Hans Georg Gadamer il curare dei
professionisti della medicina è fortemente condizionato
dal paradosso tra l’essere la medicina una scienza
positivista e l’essere un’arte che tiene conto delle
soggettività del paziente e del curante.
La buona cura è il risultato di una relazione tra sanitario/i
e paziente, in cui ciascuno attiva e mette in gioco un
fattore di guarigione interno a se stesso. Un paziente che
non sia soggetto nella relazione di cura, e che accetti un
ruolo passivo delegando completamente il corpo, farà più
fatica a stare meglio.
Società della Salute
zona fiorentina sud-est
L’integrazione
territorio-ospedale
I dati epidemiologici dell’odierno “ammalare/si” evidenziano il prevalere e
l’incidere di problematiche croniche piuttosto che acute. Oltre alle liste
d’attesa i problemi più sentiti dai cittadini riguardano le risposte alle
persone, a vario titolo, non autosufficienti.
L’ospedale, per le caratteristiche e i costi dei livelli di assistenza in esso
contenuti, pur essendo palesemente inappropriato luogo di risposta a queste
ultime problematiche, è frequentemente costretto a fare i conti con
l’”indimissibilità” di alcuni utenti in mancanza di appropriate risposte
territoriali.
Ma anche per alcune problematiche acute, il rilevante progresso delle
tecniche diagnostiche, consente forme di assistenza più appropriate e meno
costose, per le quali fondamentale diventa l’organizzazione dei servizi
territoriali e il ruolo del medico di medicina generaleL’integrazione
territorio-ospedale deve essere finalizzata a ridare centralità al
cittadino/utente, offrendo una risposta complessa e completa e non
costringendolo ad ezsere il “collazionista” di specialismi paralleli
Progetto attivo nel VALDARNO FIORENTINO DAL GIUGNO 2005
“PERCORSO ASSISTENZIALE MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO
OSPEDALE-TERRITORIO PER LO SCOMPENSO CARDIACO”
Società della Salute
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La “presa in carico”
Il tema della “presa in carico”, così sviluppato e
approfondito dai tecnici “psi”, si pone nella sua interezza
per ogni utente, in particolare se presenta problematiche
di tipo cronico.
L’anziano con frattura di femore o il giovane con esiti da
grave trauma cranico richiedono le stesse attenzioni di
continuità assistenziale di persone con problematiche
psichiche: ovvero gestione della casa e delle relazioni
parentali e sociali, definizione di una rete di strutture
territoriali alternative all’ospedale, etc…
Progetto attivo nel VALDARNO FIORENTINO DAL GIUGNO 2005
“PERCORSO ASSISTENZIALE MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO
OSPEDALE-TERRITORIO PER LO SCOMPENSO CARDIACO”
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LA PRESA IN CARICO: PERCHE’ UN
APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE?
IN ACCORDO CON GLI ATTUALI ORIENTAMENTI
L’APPROCCIO PIU’ ADEUGATO PER LA GESTIONE DELLE PATOLOGIE
CRONICO-DEGENERATIVE
E’ QUELLO
MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO
CHE PREVEDE UN PERCORSO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE
CHE ACCOMPAGNA
LA PERSONA E LA SUA FAMIGLIA
LUNGO TUTTA LA MALATTIA
CON DIVERSI LIVELLI DI INTERVENTO A SECONDO DEL SUO STADIO
Nel nostro P.I.S.
Società della Salute
zona fiorentina sud-est
particolare attenzione
ad alcuni progetti innovativi di
continuità assistenziale
A tal proposito presentiamo i risultati di un progetto attivo
nel Valdarno Fiorentino, della implementazione della
microequipe e di due progetti di continuità assistenziale
territorio-ospedale in corso di implementazione nella nostra
zona.
Progetto scompenso cardiaco Valdarno Fiorentino.
Progetto Microequipe.
Progetto diabete Chianti Fiorentino.
Progetto scompenso cardiaco Chianti Fiorentino-Valdisieve
Counseling nutrizionale
Percorso su problematiche vascolari
Casa Nascita Serristori
Società della Salute
Il percorso diagnostico
terapeutico (PDT)
rappresenta…
zona fiorentina sud-est
….un percorso assistenziale seguito dal paziente
per risolvere un problema di salute.
Si tratta di una sequenza spaziale e temporale di
attività che compongono il processo di cura e
coinvolgono servizi ed unità operative aziendali,
organizzate in rete, secondo linee guida condivise
e basate su evidenze scientifiche .
Società della Salute
zona fiorentina sud-est
Progetto attivo nel
VALDARNO FIORENTINO
DAL GIUGNO 2005
“PERCORSO ASSISTENZIALE MULTIDISCIPLINARE
INTEGRATO
OSPEDALE-TERRITORIO PER LO SCOMPENSO
CARDIACO”
Il netto e progressivo invecchiamento della popolazione dovuto, oltre
che al miglioramento delle condizioni igienico-socio-ambientali,
all’aumentata sopravvivenza di molte patologie acute cardiovascolari,
sta determinando un considerevole aumento di prevalenza delle
patologie cronico-degenerative che necessitano di nuovi approcci nei
confronti della persona e della patologia.
Il metodo tradizionale di cura, che vede la centralità del
professionista medico e delle strutture ospedaliere, non risulta più
sufficiente per la gestione di queste patologie, che invece richiedono
un approccio sistemico, la costruzione di un sistema informativo
efficace, l’educazione all’autogestione della patologia da parte dei
pazienti, l’erogazione di un’assistenza continuativa, la promozione di
interventi multidisciplinari da parte di un’equipe di professionisti
motivati e competenti, adesione alle Linee Guida.
Progetto attivo nel VALDARNO FIORENTINO DAL GIUGNO 2005
“PERCORSO ASSISTENZIALE MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO
OSPEDALE-TERRITORIO PER LO SCOMPENSO CARDIACO”
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COMPOSIZIONE DEL TEAM
 Infermieri di entrambe le strutture
(Ospedale/Cure Primarie)
 Medici di medicina generale e Medici Ospedalieri
 Dietiste, fisioterapisti, assistenti sociali, psicologi
RIFERIMENTI TEORICI: CHRONIC CARE MODEL; INDICAZIONE DELL’OMS
Progetto attivo nel VALDARNO FIORENTINO DAL GIUGNO 2005
“PERCORSO ASSISTENZIALE MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO
OSPEDALE-TERRITORIO PER LO SCOMPENSO CARDIACO”
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OBIETTIVI
1. ridurre il tasso di mortalità;
2. il numero di riospedalizzazioni per scompenso;
3. migliorare la qualità della vita della persona assistita
e della famiglia.
PERCORSO ASSISTENZIALE
MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO
OSPEDALE-TERRITORIO PER LO SCOMPENSO CARDIACO
VALDARNO FIORENTINO
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METODI
Il gruppo multidisciplinare lavora unitamente alla persona
ed alla famiglia attraverso l’educazione terapeutica,
individuale e/o di gruppo,
finalizzata all’autogestione della patologia,
attività di aiuto e consulenza (counseling)
e interventi pro-attivi finalizzati all’identificazione
precoce dei segni e sintomi di instabilità
PERCORSO ASSISTENZIALE
MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO
OSPEDALE-TERRITORIO PER LO SCOMPENSO CARDIACO
VALDARNO FIORENTINO
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RISULTATI
Nell’arco di 18 mesi sono stati arruolati 119 pazienti (p), con le seguenti afferenze: 42%
dalla U.O. Cardiologia; 36% dalla U.O. Medicina Interna; 22% dai Medici di Medicina
Generale. Caratteristiche della popolazione: 56% maschi, 44% femmine, età media 789
(44-95); istruzione nulla o elementare: 78%; classe NYHA media 2,30,7.
All’osservazione iniziale sono stati rilevati i seguenti parametri: FE 39%; DDVS 61 mm;
obesità (IMC >30) 18%; FAC 42%; BPCO 23%; I.R.C. grave 14%, Sindrome depressiva
14%. Etiologia dello scompenso: cardiomiopatia dilatativa 38%; cardiopatia ischemica
37%, cardiopatia ipertensiva 12%, valvulopatie 6% congeniti 5% altro 2%. Il 20% dei
pazienti è seguito a livello domiciliare per motivi clinici o sociali o logistici (vastità del
territorio). Il 5% dei pazienti hanno partecipato ai gruppi di educazione terapeutica
organizzati dal gruppo multidisciplinare Nel periodo di osservazione si sono rilevati i
seguenti eventi cardiovascolari avversi: morte 6% (10,3%p/anno); riospedalizzazione per
scompenso 16% (27,4%p/anno). Variazioni significative si sono rilevate per quanto
riguarda la percentuale di pazienti in trattamento con ACE-inibitori/sartani e/o con
beta-bloccanti, indicatori di una migliore adesione alle Linee-Guida.
PERCORSO ASSISTENZIALE MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO
OSPEDALE-TERRITORIO PER LO SCOMPENSO CARDIACO
VALDARNO FIORENTINO
SINTESI DEI RISULTATI:
In 18 mesi sono stati arruolati al progetto
zona fiorentina sud-est
119 persone
di cui il 20% seguiti con assistenza infermieristica territoriale.
Società della Salute
Il 51% delle persone seguite presentano altre patologie correlate
Gli eventi avversi registrati sono:
Decessi: 10,3%pazienti/anno
Reospedalizzazioni per scompenso: 27%pazienti/anno
TOTALE PAZIENTI
SEGUITI
Ospedalizzazioni nell’ANNO
PRIMA
DELL’ARRUOLAMENTO
Ospedalizzazioni nel periodo
Giugno 2005-Dicembre 2006
119
102
49 (+ 10)
PERCORSO ASSISTENZIALE
MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO
OSPEDALE-TERRITORIO PER LO SCOMPENSO CARDIACO
VALDARNO FIORENTINO
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Conclusioni
Nonostante vari aspetti prognosticamente sfavorevoli
(età elevata, basso livello d’istruzione, elevata
prevalenza di copatologie) la popolazione oggetto del
nostro programma di assistenza presenta un’incidenza
di eventi avversi minore rispetto a quella riportata in
letteratura, a conferma che i percorsi assistenziali
basati sul Chronic Care Model non solo incontrano la
soddisfazione delle persone ammalate e dei familiari,
ma possono anche migliorare significativamente gli
outcome clinici.
PERCORSO ASSISTENZIALE
MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO
OSPEDALE-TERRITORIO PER LO
SCOMPENSO CARDIACO
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“CHIANTI FIORENTINO-VALDISIEVE”
L’ultimo trimestre 2006 è stato dedicato alla messa a punto
organizzativa per l’estensione del progetto a tutta la zona
OBIETTIVO
Riorientare l’offerta assistenziale, centrandola sui
bisogni della persona piuttosto che sulle
prestazioni
PERCORSO ASSISTENZIALE MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO
OSPEDALE-TERRITORIO PER LO SCOMPENSO CARDIACO
CHIANTI FIORENTINO-VALDISIEVE
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INTERVENTO BI-FOCALE
zona fiorentina sud-est
GRUPPI DI EDUCAZIONE
TERAPEUTICA,
MULTIDISCIPLINARI,
SULL’AUTOGESTIONE
E L’INDIVIDUAZIONE
PRECOCE DI
SEGNI DI
INSTATABILITA’
ATTIVAZIONE
DI AMBULATORI
INFERMIERISTICI PER GLI
INTERVENTI INDIVIDUALI
(verifica dell’autogestione,
rinforzo educativo,
controllo parametri
clinici)
In interazione bidirezionale con
l’ospedale e le altre figure professionali
Progetto diabete
Società della Salute
Disease management del diabete:
(prevenzione delle complicanze del diabete)
zona fiorentina sud-est



Il diabete è una patologia cronica a larghissima diffusione
in tutto il mondo.
In Italia si stima che la prevalenza del diabete sia di circa
il 3%: quindi oltre 2 milioni di persone sono affette dalla
malattia. Il 90% è rappresentato dal tipo 2 ed il 10 % dal
tipo 1. La patologia è particolarmente rilevante per le
complicanze micro e macrovascolari e quelle a carico degli
organi ed apparati (cuore cervello rene occhio)
Per questo motivo il Ministero della Salute,d’intesa con
le regioni e Province autonome, ha indicato l’attuazione
di programmi di gestione della malattia(disease
management)come lo strumento per la prevenzione delle
complicanze del diabete.
Società della Salute
Progetto Diabete
nella zona Fiorentina Sud Est
zona fiorentina sud-est
Attivazione di percorso assistenziale educativo
in collaborazione e integrazione con la medicina generale
Comuni coinvolti : San Casciano- Greve
MMG coinvolti 12
Utenti arruolati n° 598
Risorse: 2 dietiste 5 Infermieri
L’intervento si caratterizza per attività educative rivolte alla
promozione dell’autocura, all’adozione di stili di vita idonei e per
una azione di monitoraggio dei segni e sintomi indicativi per la
comparsa di complicanze ed indici di aggravamento della malattia.
Esami diagnostici effettuati dai MMG relativi a: Indice Winsor,
doppler arterioso arti inferiori, esame fondo oculare es. ematici
da effettuare nell’arco di un anno.
Progetto Diabete
Società della Salute
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Articolazione percorso
Attività educative di gruppo: due incontri di due ore
ciascuno dove professionisti infermieri e dietiste accanto ai
MMG affrontano l’inquadramento generale sulle
problematiche della patologia,l’autocontrollo glicemico,la cura
del piede,aspetti generali sull’alimentazione e sull’esercizio
fisico.Gli incontri hanno cadenza quindicinale.
Attività di verifica dell’apprendimento: (dopo 6 mesi)
incontri di gruppo (1 ora) condotti da infermiere e dietista per
valutare l’efficacia dell’intervento educativo, follow up
monitoraggio e rinforzi educativi svolti dall’infermiere in
ambulatorio infermieristico esclusivamente per diabetici.
Progetto Diabete
Società della Salute
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Criteri per arruolamento al progetto


Diabetici in terapia con ipoglicemizzanti orali
Età compresa tra i 55 e i 75 anni
Indicatori di risultato:


% pazienti che partecipano agli incontri di educazione
rispetto al totale dei pazienti arruolati
Mantenimento Hb(emoglobina) glicata > a 9
Progetto Diabete
Società della Salute
zona fiorentina sud-est



Tempi
Progetto partito il 1 Gennaio 2007
Termine 15 Luglio
Prime verifiche a Giugno 2007
Risultati attesi
 adesione e partecipazione al progetto del 70% degli arruolati
pazienti che effettueranno indice Winsor 70% degli arruolati
Microequipès
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Il progetto prevede la ricerca di una forma
innovativa
per
la
pianificazione
e
l’erogazione dell'assistenza socio sanitaria
agli anziani, che possa migliorare la qualità
della risposta intervenendo con strategie
adeguate nelle diverse fasi di evoluzione
del bisogno
Società della Salute
Microequipès
zona fiorentina sud-est
L’assistenza viene organizzata avendo come tracciante i bisogni
assistenziali espressi da gruppi omogenei di cittadini.
Le aggregazioni di cittadini corrispondono agli assistiti di un
gruppo di medici di medicina generale dello stesso ambito
territoriale
I professionisti che assicurano l’organizzazione dell’assistenza
per ogni gruppo di assistiti formano un’équipe di assistenza
primaria composta da MMG, infermieri e assistenti sociali di
riferimento per ogni singolo assistito, che assicurano all’utente
facilità di identificazione, continuità nell’assistenza e
personalizzazione delle relazioni
Società della Salute
Microequipès
zona fiorentina sud-est
Ogni microequipe utilizza per la valutazione gli stessi strumenti
di supporto alle decisioni e attiva la risposta appropriata
individuata.
Gli strumenti consentono la definizione dei progetti individuali di
assistenza ma forniscono elementi predittivi da utilizzare a lungo
termine per pianificare le tipologie di offerta da garantire in
relazione all'evoluzione della domanda
Il setting delle risposte gestite va dai ricoveri intermedi, alla
riabilitazione in tutte le sue forme di erogazione, alle RSA,
all’assistenza domiciliare
Il sistema delle relazioni poggia su un software per la gestione in
rete del processo assistenziale che consente di ridurre i tempi di
contatto e di potenziare la condivisione delle informazioni.
Alimentazione e Counseling Nutrizionale:
un nuovo servizio di consulenza per stare in salute
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L’Ambulatorio di Counseling Nutrizionale rappresenta senza alcun dubbio
un’esperienza innovativa nell’ambito delle strategie di promozione
della salute delineate nel PSR 2005-2007.
Questa attività di consulenza nutrizionale è indirizzata alla popolazione sana o con
problemi di sovrappeso o con familiarità per malattie metaboliche e
cardiovascolari o comunque a tutti coloro che presentano uno specifico interesse
per le problematiche nutrizionali.
La finalità della attività mira alla promozione di comportamenti alimentari e stili di
vita favorevoli per la salute, attraverso azioni educative e abilità comunicative
proprie della metodologia attiva del counseling, volte a favorire e sviluppare la
capacità dei cittadini di operare scelte autonome e consapevoli nell’ottica di una
migliore qualità di vita.
Alimentazione e Counseling Nutrizionale:
un nuovo servizio di consulenza per stare in salute
Società della Salute
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Gli obiettivi generali che l’Ambulatorio di Counseling Nutrizionale si propone sono:

la creazione di una rete integrata e coordinata tra l’assistenza di base sul territorio e i
servizi specialistici aziendali per l’attivazione di percorsi assistenziali appropriati
individuali per coloro che, in sede di counseling, mostrino segni di comorbidità per patologie
che necessitano di interventi terapeutici di secondo livello.

promuovere nell’utente, attraverso interventi di tipo informativo/educativo, l’adozione di
corrette abitudini alimentari e adeguata attitudine al movimento, favorendo
l’individuazione dei comportamenti alimentari e stili di vita non salutari per stimolare
successivamente l’attuazione di strategie alternative percorribili orientate al benessere
proprio e della propria famiglia.
Gruppo di lavoro di professionisti (medico igienista specializzato in scienza dell’alimentazione,
medico di famiglia specializzato in psicoterapia, dietista e assistente sanitario della
prevenzione), l’ambulatorio prevede un percorso graduale strutturato in 5 incontri a piccoli
gruppi (10-12 persone) preceduti da un colloquio individuale per la compilazione della
scheda anamnestica e la valutazione della motivazione da parte dell’utente a svolgere il
programma stabilito.
L’ obiettivo che si prefigge, è in connessione con i centri di riferimento ospedalieri per le
Malattie Metaboliche, Cardiovascolari e con tutti i Servizi Specialistici che si occupano
della gestione di soggetti con patologie a decorso cronico sulle quali, come è noto, le
problematiche connesse con l’alimentazione e con lo stile di vita in generale, rappresentano
un fattore determinante per una migliore compliance al trattamento farmacologico.
Fast Track per ecocolordoppler vascolare
OSMA - Area Sud - Est
1. Stratifica il rischio vascolare
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Medico
Medicina
Generale
( Sistema a Punteggio di Wells, Questionario di Rose,
Indice pressorio Caviglia / Braccio, Sistema a
Punteggio per TIA basso rischio )
e seleziona i pazienti
in due gruppi
Urgenze
Indifferibili
Urgenze
Differibili
DEA-PS
Percorso dedicato
Diagnostica entro 6 h
Diagnostica entro 24-48 h
Fast Track per ecocolordoppler
vascolare
OSMA- Area Sud-Est
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Urgenze indifferibili
Ictus, TIA alto rischio, Trombosi venosa profonda con
Embolia Polmonare , Ischemia Acuta Periferica
Urgenze differibili
Trombosi venosa profonda isolata, TIA basso rischio
Arteriopatia cronica periferica
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Centro Nascita
Serristori
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Crescere in Salute
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Conclusioni
generali
In questo scenario, che pone al centro dell’atto
sanitario il cittadino e la sua comunità nonché
l’integrazione di più istituzioni e competenze, chi
deve garantire servizi socio-sanitari deve anche
sollecitare supportare e incrementare la qualità
della “presa in carico” dei cittadini-utenti,
contribuendo a rimuovere gli ostacoli e a
costruire le condizioni perché questo avvenga,
sapendo che come sostiene A. Damasio: “L’anima
respira attraverso il corpo, e la sofferenza che
muova dalla pelle o da un’immagine mentale,
avviene nella carne”