PANDEMIA INFLUENZALE H1N1:
EPIDEMIOLOGIA E PROFILASSI
DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE MEDICO
Il virus dell’ influenza
H
N
H = emoagglutinina (16 sottotipi)
N = neuroaminidasi (9 sottotipi)
Il comportamento epidemiologico
del virus
Piccole variazioni antigeniche: epidemie limitate grazie alla
presenza di una grossa percentuale di popolazione protetta
5 –15% della popolazione viene colpita
Si crea una nuova emoagglutinina o una nuova
neuroaminidasi (grande variazione antigenica)
NUOVO VIRUS
PANDEMIA
il 50% della popolazione viene colpita
Pandemie influenzali
Pandemie influenzali di cui siamo certi
(inferenza sui sottotipi coinvolti prima del 1918)
H2N2
H2N2
H1N1
H1N1
H3N8
1895 1905
1889
Influenza
Russa
H2N2
1915
H1N1v
H3N2
1925
1900
Vecchia
influenza Hong
Kong H3N8
1955
1918
Influenza
Spagnola
H1N1
1965
1957
Influenza
Asiatica
H2N2
1975
1985
1995
2009
Nuova
influenza
H1N1v
1968
Influenza
Hong Kong
H3N2
Nuove influenze aviarie
2005
H9* 1999
H5 1997 2003
H7 1980
1955
1965
Reproduced and adapted (2009) with permission of Dr Masato Tashiro, Director, Center for
Influenza Virus Research, National Institute of Infectious Diseases (NIID), Japan.
1975
1985
1996
1995
2002
2005
2010
2015
Pandemia influenzale
La pandemia (= tutta la popolazione) è un’epidemia
determinata dalla rapida diffusione di una stessa infezione
in più aree del mondo, con elevato numero di casi gravi in
tutti i gruppi di età ed elevata mortalità
La pandemia è causata da sottotipi virali nuovi o che non
circolano da molti anni.
Le influenze stagionali, invece, sono causate da virus
influenzali già esistenti e circolanti a periodi
Le pandemie precedenti:
1918 (spagnola)
1957 (asiatica)
1968 (hong kong)
Proportion of total cases, consultations, hospitalisations or de aths
Curva idealizzata per la
pianificazione
25%
Inizio
Accelerazione
Picco
Declino
20%
15%
10%
5%
0%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Week
Profilo di una singola ondata epidemica che mostra la proporzione dei nuovi casi
clinici, visite mediche, ospedalizzazioni o morti per settimana. Basata sulla seconda
ondata pandemica a Londra 1918.
Source: Department of Health, UK
Proportion of total cases, consultations, hospitalisations or deaths
Uno scenario Europeo possibile
Inizio
25%
Accelerazione
Picco
Declino
20%
15%
10%
5%
0%
Apr
May
Jun
Jul
Aug
Sep
Oct
Nov
Dec
Jan
Feb
Mar
Apr
Month
Nella realtà, la fase iniziale può essere prolungata, specialmente nei mesi estivi. Quello che non
si può stabilire è quando inizia la fase di accelerazione.
Il virus corre su stampa e tv
L’Influenza A, la malattia
più mediatica della storia
Influenza H1N1
Il primo caso di infezione umana con
virus H1N1 è stato riscontrato nell’
aprile 2009 a San Diego, California
Il virus ha causato una epidemia in
Messico , USA e si diffuso rapidamente
negli altri paesi
Cos’è la nuova influenza da
virus A/H1N1 ?
E’ un’influenza umana da un virus di derivazione
suina, causata, in origine, da contatti ravvicinati
tra maiale e uomo, dovuta a un virus nuovo per
l’uomo, che provoca i sintomi tipici dell’influenza
Nel corso degli anni si sono selezionate varianti
di virus influenzali suini (per”riassortimento”),
alcune delle quali sono divenute trasmissibili
all’uomo, in particolare la variante A/H1N1
Oggi siamo in Fase pandemica “6” (OMS)
Fase 1
Periodo
interpandemico
(INFEZIONE AD ESCLUSIVA PREVALENZA ANIMALE)
Nessun sottotipo di virus è stato riscontrato negli esseri umani. Se presente negli
animali, il rischio di contagio per l’uomo è considerato basso.
Fase 2
(INFEZIONE A PREVALENZA ANIMALE)
Nessun sottotipo di virus è stato riscontrato negli esseri umani. Tuttavia, un sottotipo di
virus presente negli animali, tra quelli identificati dagli Esperti, potrebbe essere
potenzialmente pericoloso per l’uomo.
Fase 3
Periodo di
allerta
pandemica
(INFEZIONE NELL’UOMO MA SENZA TRASMISSIONE
INTERUMANA)
Infezioni umane da stretto contatto col nuovo virus, non diffusione uomo-uomo
Fase 4 (LIMITATA TRASMISSIONE INTERUMANA; IL VIRUS NON E’
ANCORA BEN ADATTATO ALL’UOMO)
Limitata trasmissione uomo-uomo e diffusione localizzata, virus poco adattato all’uomo
Fase 5 (DIFFUSIONE INTERUMANA LOCALIZZATA; IL VIRUS MIGLIORA
Periodo
pandemico
IL SUO ADATTAMENTO ALL’UOMO: RISCHIO DI PANDEMIA )
La trasmissione uomo-uomo è possibile e comincia ad essere frequente; il virus si sta
adattando sempre di più all’uomo.
Fase 6 (AUMENTATA E PROLUNGATA TRASMISSIONE NELLA
POPOLAZIONE: PANDEMIA )
Pandemia: trasmissione aumentata e continua tra la popolazione
Casi confermati di A/H1N1
Area geografica
Casi Cumulativi
Totale Casi
Casi
confermati
Decessi
Italia
(11 Ottobre 2009)
13238
2807
4
Europa
(4 Ottobre 2009)
59000
193
Mondo
( 4 Ottobre 2009)
378223
4525
Ministero della Salute, ISS,WHO
Il “gioco dei
numeri ”
Tasso di mortalità?
Tasso di letalità?
Il “gioco dei
numeri ”
Tasso di mortalità?
Influenza stagionale: 1 ogni 1000 casi
Virus H1N1:
0.4 ogni 1000 casi
Tasso di letalità?
Influenza stagionale:
Virus H1N1:
0.1 – 0.5%
0.2%
Contagio
per via
aerea
Influenza
Trasmissione:
goccioline
respiratorie; oggetti contaminati da
secrezioni nasofaringee
Periodo
Periodo
di incubazione:1-3 giorni
di contagiosità:3-5 giorni
(fino a 7) dall’esordio clinico
Trasmissione
Si trasmette attraverso le goccioline della saliva di chi
tossisce, starnutisce, parla (nel raggio di 1-2 metri)
Si trasmette anche attraverso il contatto con le mani
contaminate da secrezioni (ad es., tossire nel pugno o
soffiarsi il naso senza poi lavarsi le mani)
Non si trasmette attraverso il cibo (non vi è nessun rischio
per chi mangia carne di maiale correttamente manipolata,
cotta e/o stagionata)
La persona con influenza da A/H1N1 è potenzialmente
contagiosa per tutti i 7 giorni della malattia più il giorno
precedente l’insorgenza. I bambini più piccoli possono
diffondere il virus per più tempo.
Definizione di caso
Attualmente basata sul solo criterio clinico:
• infezione acuta respiratoria
• esordio brusco e improvviso
• febbre ≥38°C
Accompagnata da un sintomo tra i
seguenti:
•cefalea
•malessere
•astenia
•sudorazione/brividi
E da almeno uno dei seguenti sintomi respiratori:
• tosse
• faringodinia
• congestione nasale
Ministero della Salute 24 luglio 2009
Diagnosi nel bambino
Quanto indicato per l’adulto tenendo conto che:
nel bambino il malessere può manifestarsi con
irritabilità, pianto e inappetenza
nel lattante è spesso accompagnata da vomito, diarrea e
solo eccezionalmente da febbre
in età prescolare la congiuntivite associata a febbre è
caratteristica dell’influenza
nel bambino di 1 –5 anni la sindrome influenzale si
accompagna a laringotracheite e a bronchite
Ministero della Salute 24 luglio 2009
Prevenzione e protezione
La pratica quotidiana di una buona igiene è uno dei
mezzi migliori per proteggersi dai virus dell’influenza:
Lavarsi spesso le mani con (e/o):
- acqua e sapone
- soluzioni idroalcoliche
- salviettine umidificate
Pulire/far pulire (non maniacalmente bensì
sistematicamente) le superfici, le maniglie delle porte, i
corrimani, le tastiere condivise, etc……
Lavaggio delle mani: quando
Prima e dopo la preparazione e/o il consumo dei
cibi
Dopo essersi recati al WC
Dopo essersi soffiato il naso
Dopo avere emesso colpi di tosse o starnuti
Dopo contatti con superfici potenzialmente
contaminate (corrimani, maniglie delle porte,
tastiere condivise, etc.)
INOLTRE:
evitare di toccarsi bocca, naso, occhi se non si è
certi di avere le mani pulite
gettare i fazzoletti di carta usati nel cestino e
lavare bene i fazzoletti di stoffa
Lavaggio delle mani: come
Per un corretto lavaggio delle mani occorre utilizzare acqua e
sapone osservando le seguenti precauzioni:
Bagnare mani e polsi con acqua
Applicare 3-5 mL di sapone liquido sul palmo di una mano
(oppure strofinare le mani con la saponetta) fino ad ottenere
schiuma a sufficienza
Strofinare le mani per almeno 15” (15 secondi!)
Ricoprire di sapone ogni parte delle mani, delle dita e dei polsi
Risciacquare le mani con acqua ed asciugarle bene con un
asciugamano di carta
Corretto lavaggio delle mani
Modalità del lavaggio delle mani:
• utilizzo di sapone liquido e/o disinfettanti
• abbondante utilizzo di acqua
• asportazione di anelli, bracciali o altro
• asciugatura con materiale monouso
(evitare l’uso di asciugamani in comune!)
• attenzione alla rubinetteria se manuale
• ripulirla dopo il lavaggio delle mani.
Interventi “non farmaceutici” - WHO
Misure per ridurre la diffusione all’interno delle
popolazioni (focus principale)
Isolamento dei pazienti
Misure di “social distancing”
Misure per individui in entrata o in uscita da un’area
infetta
Misure di igiene e protezione personale
Evitare gli affollamenti
Chiusura delle scuole e degli asili ( ? )
Maschere
Disinfezione
Uso simultaneo di misure multiple
Variabilità antigenica epidemie annuali
Gennaio emisfero nord
aprile tropici
ottobre tropici
Luglio emisfero sud
Produzione del vaccino antinfluenzale
L’OMS emana annualmente, sulla base dei dati raccolti in 83 paesi, le
raccomandazioni per la composizione del vaccino antinfluenzale
Feb
Mar
Apr
Selezione virus
Inizio produzione
Mag
Giu
Lug
Ago
Set
Ott
EMEA test autorizzazione
Confezione
Production release
Consegne
Vaccinaz.
Produzione dei vaccini interpandemici
Ogni anno: 2 cicli di produzione
Scelta dei ceppi
F
Emisfero nord
Emisfero sud
M A
M
G L A
Vaccino sul mercato
S
O
N D
G
PRODUZIONE
PRODUZIONE
F M
Vaccino stagionale
Circolare 23 luglio 2009
Raccomandazioni sull’impiego
del vaccino stagionale
Soggetti di età pari o superiore a 65 anni
bambini > 6 mesi , ragazzi e adulti affetti da:
- malattie croniche a carico dell'apparato respiratorio (inclusa la
malattia asmatica), circolatorio, uropoietico
- malattie degli organi emopoietici
- diabete ed altre malattie dismetaboliche
- Malattie infiammatorie croniche e sindromi da malassorbimento
intestinale
- fibrosi cistica
- malattie congenite o acquisite che comportino carente
produzione di anticorpi, inclusa l’infezione da HIV tumori
- patologie per le quali sono programmati importanti interventi
chirurgici
Raccomandazioni sull’impiego
del vaccino stagionale
soggetti addetti a servizi pubblici di primario interesse
collettivo
personale di assistenza o contatti familiari di soggetti ad
alto rischio
bambini reumatici soggetti a ripetuti episodi di patologia
disreattiva che richiede prolungata somministrazione di
acido acetilsalicilico e a rischio di Sindrome di Reye in
caso di infezione influenzale.
Donne che all’inizio dell’epidemia si trovino nel II o III
trimestre di gravidanza
Ricoverati in strutture di lungo degenza
Personale che, per motivi lavorativi è a contatto con
animali
Il vaccino pandemico
Gli studi clinici iniziati in luglio su adulti e bambini
dovevano valutare la sicurezza e l’immunogenicità del
prodotto
La protezione dovrebbe essere simile a quella del
vaccino stagionale anche se probabilmente è
necessaria la somministrazione di due dosi a causa
della totale assenza di immunità nella popolazione
L’autorizzazione all’immissione in commercio in
Europa è stata concessa dall’EMEA per i vaccini
FOCETRA e PANDEMRIX
Il Vaccino Pandemico
la decisione sull' utilizzo del vaccino ha tenuto
conto del fatto che i dati di efficacia e sicurezza, ad
oggi disponibili, sono per lo piu' relativi ad un
vaccino preparato con identiche modalita' di
produzione, ma utilizzando antigeni di un ceppo
di virus influenzale (H5N1), diverso da quello
responsabile dell'attuale pandemia (H1N1).
Il vaccino che sarà disponibile e' adiuvato con
MF59. Per questo vaccino sono ancora in corso
studi sui profili di sicurezza, anche se l’ adiuvante
e' gia' noto, utilizzato per altri vaccini e ritenuto
ragionevolmente sicuro anche in bambini e giovani
adulti.
Chi
vaccinare
con il
vaccino
pandemico
Ministero del Lavoro, della Salute
e delle Politiche Sociali
Ordinanza 30 settembre 2009
Misure urgenti in materia di
protezione dal virus influenzale A
(H1N1 )
PREMESSA
i dati scaturiti dalla sorveglianza a livello
internazionale e nazionale sull'andamento delle
infezioni da nuovo virus influenzale A(H1N1),
indicano una maggiore frequenza di forme gravi e
complicate in soggetti con condizioni patologiche
preesistenti;
la disponibilita' di vaccini pandemici, soggetta
all'approvazione della Commissione europea, per
quanto riguarda il nostro Paese, sara' ottenuta in
piu' forniture nell'arco dei prossimi mesi;
PREMESSA 2
dati del CDC (Centers for Disease Control and
Prevention, Atlanta, USA), dell'OMS, e delle sorveglianze
sulla diffusione dell'influenza da virus H1N1 negli Stati
Uniti, in Australia e in Oceania, indicano che l'infezione
colpisce maggiormente i bambini e i giovani.
il 75% degli affetti ha meno di 20 anni
l 10% meno di 2
il 10 % piu' di 40 anni;
i casi al di sopra dei 65 anni sono rari,
La distribuzione ha un andamento inverso rispetto a
quello dell’influenza stagionale
le comunita' infantili e giovanili presentano la piu' alta
probabilita' di infettarsi, di trasmettere l'infezione al loro
interno e, essendo molto aperte, anche ad altre
comunita' a loro esterne.
Categorie a maggiore rischio di
complicanze
bambini: di eta' inferiore ai 2 anni, con particolare riguardo
a quelli sotto i 6 mesi;
con alterazioni funzionali o strutturali dell'apparato
respiratorio (ad esempio, i nati gravemente pretermine, i
bronco displasici, gli affetti da fibrosi cistica o da
condizioni che determinano una alterazione grave della
ventilazione, ecc.);
con patologie croniche (ad esempio, malattie croniche
polmonari [incluse l'iperreattivita' bronchiale grave e
l'asma in trattamento], cardiache, epatiche, renali,
ematologiche, neuromuscolari, metaboliche [compreso il
diabete], malattie infiammatorie croniche e sindromi da
malassorbimento intestinali, immunodepressione
congenita o acquisita [HIV], malformazioni congenite,
paralisi cerebrali, ecc.);
socializzati precocemente (es. asili nido);
che vivono in comunita' (es. minori istituzionalizzati);
Programma di vaccinazione contro l’influenza
da Virus H1N1
L’individuazione dei gruppi target e della loro priorità di
vaccinazione tiene conto della esigenza di proteggere
prioritariamente :
le persone che sono essenziali per rispondere alla pandemia ed
assicurare l’assistenza alle persone ammalate;
le persone che mantengono operativi i servizi essenziali
le persone che presentano maggior rischio di sviluppare
complicanze legate all’influenza (patologie croniche ma anche
donne ingravidanza)
i bambini e i ragazzi
In ordine di priorità l’offerta vaccinale
sarà rivolta a:
personale sanitario e socio-sanitario; personale
delle forze di pubblica sicurezza e della
protezione civile; personale del corpo nazionale
dei vigili del fuoco del Ministero dell'interno;
personale delle forze armate; personale che
assicura i servizi pubblici essenziali di cui alla
legge 12 giugno 1990, n. 146, e successive
modificazioni
donatori di sangue periodici;
donne al secondo o al terzo trimestre di
gravidanza; donne che hanno partorito da meno
di 6 mesi o, in loro assenza, la persona che
assiste il bambino in maniera continuativa;
bambini di eta' superiore a 6 mesi che
frequentano l'asilo nido; minori che vivono in
comunita' o istituzionalizzati;
portatori di almeno una delle condizioni di
rischio, di cui all’ordinanza 11 settembre 2009,
nonche' i soggetti fino a 24 mesi nati
gravemente pretermine
a) malattie croniche a carico dell’apparato respiratorio, inclusa asma,
displasia broncopolmonare, fibrosi cistica e BPCO;
b) malattie dell’apparato cardiocircolatorio, comprese le cardiopatie
congenite ed acquisite;
c) diabete mellito e altre malattie metaboliche;
d) malattie renali con insufficienza renale;
e) malattie degli organi emopoietici ed emoglobinopatie;
f) neoplasie;
g) gravi epatopatie e cirrosi epatica;
h) malattie congenite ed acquisite che comportino carente produzione
di anticorpi; immunosoppressione indotta da farmaci o da HIV;
i) malattie infiammatorie croniche e sindromi da malassorbimento
intestinale;
j) patologie associate ad un aumentato rischio di aspirazione delle
secrezioni respiratorie, ad esempio malattie neuromuscolari;
k) obesità con Indice di massa corporea (BMI) > 30 e gravi patologie
concomitanti;
l) condizione di familiare o di contatto stretto di soggetti ad alto
rischio che, per controindicazioni temporanee o permanenti, non
possono essere vaccinati
persone di eta' compresa tra piu' di 6 mesi e
17 anni, non incluse nei precedenti punti,
sulla base degli aggiornamenti della scheda
tecnica autorizzativa dell'EMEA
persone tra i 18 e 27 anni, non incluse nei
precedenti punti
STIMA POPOLAZIONE AFFERENTE
Personale Sanitario e di Assistenza
20.000
Personale dei servizi essenziali di sicurezza ed emergenza
5.000
personale dei servizi essenziali di pubblica utilità
25.000
Categorie ad alto rischio per comorbilità
80.000
Co-somministrazione
la co-somministrazione del vaccino contro
l'influenza da virus AH1N1 con il vaccino
dell'influenza stagionale puo' essere
praticata ma deve essere eseguita con
l'inoculazione dei due vaccini in arti
differenti. Per ovviare al possibile effetto
sommatorio delle reazioni avverse, in
risposta alla co-somministrazione dei due
vaccini, si deve ricorrere alla
somministrazione di vaccino contro
l'influenza stagionale non adiuvato
UNA DOSE O DUE DOSI ?
Programma di vaccinazione contro l’influenza
da Virus H1N1
Essenziali per la fattibilità di una campagna
vaccinale di questo tipo:
Campagna informativa
Collaborazione dei MMG
Collaborazione di personale sanitario esterno
al Dipartimento di Sanità Pubblica
Organizzazione e coordinamento
CAMPAGNA DI VACCINAZIONE 2009-2010
CHI FA CHE COSA
Vaccini: stagionale- pandemico
Target: solo in parte sovrapponibile
Timing: probabilmente sfalsato
Incognite
Quando arrivano i vaccini?
Quali saranno gli accordi tra i soggetti coinvolti?
Ipotesi operativa:
Modelli organizzativi variabili nelle diverse ASP ?
Tutte le strutture presso cui saranno praticate le
vaccinazioni , sia quelle eseguite dal personale dell’ASP
che quelle eseguite dai MMG che dai medici competenti
delle Aziende Ospedaliere e dei Servizi di Pubblica
utilità, dovranno registrare i dati relativi al soggetto
vaccinato ed al vaccino eseguito.
A tal fine è stata predisposta una scheda individuale, che
dovrà essere conservata negli archivi dei Centri di
Vaccinazione. Analogamente, per le vaccinazioni che
saranno eseguita dai medici competenti, la scheda
cartacea di vaccinazione dovrà essere custodita nel
fascicolo sanitario del dipendente.
La scheda riporterà le informazioni fornite e la
firma relativa al consenso informato da parte
dell’utente, modello che sarà comune a tutte le
strutture vaccinali.
Se le indicazioni nazionali dovessero prevedere
l’esecuzione di un richiamo, il giorno in cui
effettuare il secondo accesso dovrà essere indicato
sul tesserino di vaccinazione o su eventuale altra
certificazione rilasciata in occasione del1 1°
accesso.
Modalità di approvvigionamento,
stoccaggio e distribuzione
Il
vaccino pandemico sarà stoccato nei
locali del Centro Profilattico, struttura
afferente al Servizio di Sanità
Pubblica, Epidemiologia e Medicina
Preventiva del Dipartimento di
Prevenzione Medico. Sarà quindi
distribuito ai centri di vaccinazione
delle 14 Unità Operative di Prevenzione
Territoriale dell’ASP.
Modalità di approvvigionamento,
stoccaggio e distribuzione
I medici di medicina generale e i PLS che aderiranno
alle campagne di vaccinazione stagionale e/o
pandemica, secondo quanto verrà stabilito
dall’Assessorato Regionale Sanità, riceveranno il vaccino
presso lo stesso Centro Profilattico ( per i MMG di
Palermo ) o presso le sedi delle UOT di Prevenzione (
per i MMG della Provincia ).
I MMG, all’atto dell’adesione alla campagna, dovranno
compilare una scheda dove, tra l’altro, verrà
formalmente attestato il possesso dei requisiti necessari
per la correttezza e sicurezza dell’atto vaccinale (
rispetto della catena del freddo, dotazione di presidi di
pronta emergenza etc. )
Personale sanitario dell’ASP Palermo
Il personale ospedaliero sarà vaccinato
presso le strutture in cui opera.
Il personale delle strutture sanitarie
territoriali sarà vaccinato presso i centri di
vaccinazione già operanti e presso nuclei
aggiuntivi vaccinali, che saranno attivati nei
14 distretti
Operatori sanitari e di assistenza delle A.O.,
ARNAS/AOUP/ Cervello-Villa Sofia/Buccheri La
Ferla:
Il Dipartimento di Prevenzione Medico consegnerà il
vaccino che sarà somministrato, a cura di ciascun ente,
previa trasmissione del relativo fabbisogno al Servizio di
Epidemiologia; gli enti in questione provvederanno al
ritiro del vaccino presso il centro di stoccaggio
aziendale, dopo verifica delle modalità di trasporto in
funzione dell’esigenza del mantenimento della catena
del freddo. Settimanalmente dovrà essere comunicato al
Servizio di Epidemiologia il numero di vaccinazioni
effettuate distinto per sesso e classe di età.
Vaccinazione di massa
Al fine di effettuare il maggior numero di vaccinazioni
nel minor tempo possibile, si prevede
l’apertura di sedi vaccinali supplementari presso le
guardie mediche.
Si ricorrerà inoltre all’apertura straordinaria dei centri
di vaccinazione in ore e giorni da stabilire localmente,
con personale già in dotazione ed, eventualmente con
personale sanitario e amministrativo distrettuale
disponibile .
Farmacovigilanza
Le modalità sono le stesse gia in uso per il
sistema routinario.
Le schede di reazione avversa dovranno
essere trasmesse al Dipartimento del
Farmaco, secondo la vigente normativa.
Il Dipartimento del Farmaco trasmetterà un
riepilogo settimanale al Servizio di
Epidemiologia.
Le armi che non avevamo nelle
pandemie del 20° secolo
Disponibilità di reti di sorveglianza nazionale dell’influenza umana ed aviaria
collegate ai network del WHO e della EC.
Metodi di diagnostica rapida per l’Influenza e le virosi respiratorie sofisticati e in
continuo progresso.
Possibilità di produrre vaccini contro il virus pandemico in tempi brevi.
Disponibilità di farmaci antivirali specifici
Maggiore organizzazione dei sistemi assistenziali per la cura degli
ammalati in particolare dei casi complicati.
Miglioramento dello stato di salute generale della popolazione
Disponibilità di farmaci anti-virali e di antibiotici per le complicanze
www.ausl6palermo.org
(Dipartimenti-Dipartimento di Prevenzione –
Servizio Sanità Pubblica, Epidemiologia e
Medicina Preventiva – mappa del sito)
www.ministerosalute.it
