ANTIPSICOTICI IN DEMENZA Follow-up bimestrale
NOTA AIFA_8_5_2009_REGIME DI DISTRIBUZIONE DIRETTA
Scheda di monitoraggio - follow up
Data della visita di follow up (da effettuare entro i due mesi) ___________________________
Nome e Cognome del paziente _________________________________________________________
Codice Fiscale dell’assistito
_________________________________________________________
Data di Nascita ____________
Recapito telefonico ________________________________
Segni, sintomi o patologie insorte durante il trattamento (data insorgenza, descrizione,
esito).
Nuovi trattamenti in corso:
7 Antipertensivi
7 Antidiabetici
7 Antiaggreganti
7 Anti Parkinson
7 Statine
7 Altro (specificare)
Si conferma la terapia in corso
Motivo sospensione:
7 SI
7 Anticoagulanti
7 NO
7 inefficacia
7 ADRs extrapiramidali (allegare copia scheda segnalazione ADR)
7 ADRs cerebrovascolari (allegare copia scheda segnalazione ADR)
7 altre ADRs (allegare copia scheda segnalazione ADR)
7 Decesso
Sostituzione Antipsicotico
7 SI
7 NO
Prescrizione
Antipsicotico ________________________________________
Posologia _________________________
Data _____________________
Timbro e firma del medico prescrittore
_________________________________________________
Tali farmaci sono a carico del Servizio Sanitario Nazionale solo se ritirati direttamente presso l’ASL
facendo pervenire il presente modulo (anche via fax) e contattando telefonicamente il Servizio Farmaceutico
per concordarne il ritiro:
A BRABRA presso Serv. Farmaceutico Ospedaliero - Osp. Santo Spirito – Via Ospedale 4 (tel 0172-420122, Fax 0172 420359)
Dal lunedì al venerdì con orario 9-12,30 e 13,0-16,30
Ad ALBA – presso Serv. Farmaceutico Territoriale- Corso Nino Bixio 22 (tel 0173-316225, Fax 0173 599803)
Dal lunedì al venerdì con orario 8,30-12,30 e 14 – 16
ANTIPSICOTICI IN DEMENZA – Prima visita
NOTA AIFA_8_5_2009_REGIME DI DISTRIBUZIONE DIRETTA
Scheda di monitoraggio dei pazienti con disturbi psicotici e comportamentali
associati a demenza in trattamento con antipsicotici
Data della prima visita __________________________
Nome e Cognome del paziente _________________________________________________________
Codice Fiscale dell’assistito
_________________________________________________________
Indirizzo ____________________________ Recapito telefonico _____________________________
Sesso ___ Data di Nascita _____________________________________________________________
Regione _______________________________ Azienda Sanitaria ______________________________
Altri trattamenti in corso:
8 Antipertensivi
8 Antidiabetici
8 Antiaggreganti
8 Anti Parkinson
8 Statine
8 Altro
8 Anticoagulanti
Malattia di Base
8 Alzheimer
8 Demenza (indicare il tipo di demenza)
Disturbi e sintomi:
8 Delirio
8 Allucinazioni
8 Aggressività
8 Altro ____________________
Prescrizione
Antipsicotico ________________________________________
Posologia _________________________
8 Acquisito consenso informato (copia allegata)
Data _____________________
Timbro e firma del medico prescrittore
_________________________________________________
Tali farmaci sono a carico del Servizio Sanitario Nazionale solo se ritirati direttamente presso l’ASL
facendo pervenire il presente modulo (anche via fax) e contattando telefonicamente il Servizio Farmaceutico
per concordarne il ritiro:
A BRABRA presso Serv. Farmaceutico Ospedaliero - Osp. Santo Spirito – Via Ospedale 4 (tel 0172-420122, Fax 0172 420359)
Dal lunedì al venerdì con orario 9-12,30 e 13,0-16,30
Ad ALBA – presso Serv. Farmaceutico Territoriale- Corso Nino Bixio 22 (tel 0173-316225, Fax 0173 599803)
Dal lunedì al venerdì con orario 8,30-12,30 e 14 – 16
Via Vida, 10 – 12051 ALBA (CN)
Tel +39 0173.316111 Fax +39 0173.316480
e-mail: [email protected] – www.aslcn2.it
P.I./Cod. Fisc. 02419170044
Piano terapeutico per off-label aziendali
Nome e cognome del paziente______________________________________________________
Codice fiscale dell’assistito_________________________________________________________
Indirizzo__________________________________Recapito telefonico______________________
Sesso___Data di nascita_______________________
Diagnosi_________________________________________________________________________
Farmaco_________________________________________________________________________
Posologia_________________________________________________________________________
Durata della terapia________________________________________________________________
Off-label aziendale, distribuito direttamente dall’ASL
Alba, li______________
Firma e timbro del medico prescrittore
_________________________________________
I farmaci vengono distribuiti direttamente dal Servizio farmaceutico Territoriale, senza
oneri a carico dell’assistito, presentando questo Piano Terapeutico:
ALBA – Servizio Farmaceutico Territoriale - corso Nino Bixio 22 (tel:0173316225-231)
BRA – Ospedale S.Spirito – via Ospedale 4 (tel: 0172420121)
S.O.C./ AMBULATORIO DI ____________________________
Note AIFA 2004 (revisione delle note CUF) - (G.U. n. 259 del 04.11.2004 suppl. ordin. n. 162)
Redazione di piano terapeutico previsto dalle “note A.I.F.A.” del 29 ottobre 2004
Il piano terapeutico deve essere redatto in triplice copia:
1) una copia deve essere inviata a, cura della SOC o SOS autrice del piano, al Servizio Assistenza Farmaceutica
Territoriale - C.so Nino Bixio, 22 - 12051 ALBA - Tel. e fax: 0173-599803
2) una copia deve essere consegnata al paziente per il medico curante (Medico di medicina generale o pediatra di
libera scelta)
3) una copia deve essere tenuta nella cartella clinica del paziente, come documentazione.
Avvertenze:
a) la durata massima del piano terapeutico è di 1 anno, se non diversamente specificato dallo specialista. Pertanto altre
diciture, con riferimento improprio alla sua durata (es. per tutta la vita) non sono valide;
b) si evidenzia come, senza la presenza di questo documento, il medico curante (medico di medicina generale o
pediatra di libera scelta) non può prescrivere il farmaco, mettendo il paziente nell’impossibilità di avere la prescrizione
farmaceutica a carico del SSN.
c) é sempre il medico specialista ad essere responsabile della compilazione del piano terapeutico nonchè della corretta
prescrizione famacologica.
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•Cognome e nome del paziente: _____________________________________________________________
•codice fiscale____________________________________________________________________
•indirizzo_______________________________________________________________________
•Patologia (diagnosi) per cui viene prescritto il farmaco, con riferimento alla nota A.I.F.A. n°
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
•Farmaco _____________________________________________________
•Posologia _____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
•Durata del piano terapeutico _____________________________________________________________________
Data di redazione
___________________________
81/7400 "INSIEME" Soc. Coop. Soc. -Alba- 1
Timbro della S.O.C. o S.O.S o dell’ambulatorio
Firma leggibile del medico
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