APPARATO
RESPIRATORIO
L’apparato respiratorio è
una complessa struttura
che
garantisce
lo
scambio di alcuni gas fra
l’aria atmosferica ed il
sangue.
APPARATO
RESPIRATORIO
E’ costituito da vari organi e
strutture che provvedono allo
scambio
di
ossigeno
ed
anidride carbonica fra il sangue
e l’atmosfera.
Esso può essere suddiviso in
due parti:
• le alte vie respiratorie
• le basse vie respiratorie
ALTE VIE
RESPIRATORIE
Sono costituite dal:
NASO
FARINGE
BASSE VIE
RESPIRATORIE
Sono costituite da:
LARINGE
TRACHEA
BRONCHI
POLMONI
STRUTTURE
ACCESSORIE
• PLEURE
• DIAFRAMMA
• PARETE TORACICA
• MUSCOLI DELLA PARETE
TORACICA
E DEL COLLO
• MUSCOLI DELLA
PARETE ADDOMINALE
ALTE VIE
RESPIRATORIE
Sebbene non siano deputate
agli scambi gassosi (come
anche la trachea e i grossi
bronchi) svolgono tre
importanti funzioni:
• DEPURAZIONE
• UMIDIFICAZIONE
• RISCALDAMENTO
BASSE VIE
RESPIRATORIE
LARINGE: organo contenente le
corde vocali
TRACHEA: lunga circa 12 cm
BRONCHI: continuazione della
trachea. Il bronco principale di
destra ha un andamento più verticale
ed è lungo circa 1.5 cm. Il bronco
principale di sinistra si presenta più
orizzontale ed è lungo circa 4-5 cm.
Successivamente vanno incontro ad
ulteriori suddivisioni.
BASSE VIE
REPIRATORIE
POLMONI:
destro è costituito
da 3 lobi
sinistro è costituito
da 2 lobi
Oltre
ai
sistemi
di
canalizzazione bronchiale e
vascolare è costituito da un
interstizio polmonare ed un
sistema di scambio.
BASSE VIE
REPIRATORIE
INTERSTIZIO POLMONARE
E’ costituito da fibre e ha
una funzione di sostegno
meccanico (impalcatura).
Inoltre è responsabile della
elasticità
del
polmone
durante la respirazione.
BASSE VIE
REPIRATORIE
SISTEMA DI SCAMBIO
E’ costituito dalla parete
alveolo-capillare in cui si
produce lo scambio tra
ossigeno
ed
anidride
carbonica.
In tale zona sono presenti
cellule deputate alla difesa
biologica
dell’ambiente
alveolare.
ARTERIE E VENE
POLMONARI
Gli alveoli polmonari sono la sede degli
scambi gassosi. A tale livello il sangue
(venoso) arriva tramite le diramazioni
dell’arteria polmonare, che origina dal
ventricolo di destra, che necessita di
ossigenazione da un lato e di
depurazione dall’anidride carbonica
dall’altro. Avvenuto lo scambio gassoso
a livello dell’alveolo polmonare
(membrana alveolo-capillare) il sangue
è ripreso dalle vene polmonari (due per
ogni polmone) che portano il sangue
ossigenato fino all’atrio di sinistra.
GABBIA TORACICA
E’ formata da muscoli ed
ossa che hanno le seguenti
funzioni:
• produrre dei movimenti
per la ventilazione
• protezione
• produrre
cambi
di
pressione
per
aiutare
l’espansione del polmone
GABBIA
TORACICA
COSTE
STERNO
VERTEBRE TORACICHE
MUSCOLI
RESPIRATORI
PRIMARI: costituiti dal
diaframma e dai muscoli
intercostali. Essi provvedono
all’espansione del torace
durante la normale
respirazione.
AUSILIARI: sono in attività
quando il lavoro respiratorio
è marcatamente aumentato
(es. iperventilazione e fame
di aria).
MUSCOLI
RESPIRATORI
DIAFRAMMA
E’ conformato a forma di cupola
ed è costituito da una parte
muscolare ed una parte tendinea.
Con
il
suo
movimento
(abbassamento
nella
fase
inspiratoria ed innalzamento
nella fase espiratoria) costituisce
il principale muscolo respiratorio.
PLEURA
E’ un foglietto molto sottile che
riveste il polmone (pleura
viscerale) e la parete interna del
torace (pleura parietale). Tra le
due pleure esiste uno sottile
strato di liquido che favorisce lo
scivolamento del polmone sulla
parete toracica. In condizioni
normali la cavità pleurica è
virtuale ma diventa reale in
particolari
condizioni
patologiche
(versamento
pleurico o pneumotorace).
MEDIASTINO
Spazio compreso tra le due
cavità pleuriche contenente
il cuore, i grossi vasi,
l’esofago, la trachea, il timo
e linfonodi.
VENTILAZIONE
POLMONARE
E’ determinata dal prodotto della
profondità dei respiri (volume
corrente) e dalla loro frequenza.
Un aumento della ventilazione
può essere conseguita o con un
aumento del volume corrente o
della frequenza o da entrambi.
LA RESPIRAZIONE
Esistono due tipologie di
respirazione:
•costale
• diaframmatica (durante i lavori intensi)
LA RESPIRAZIONE
Si compone di tre fasi:
VENTILATORIA
ALVEOLO-CAPILLARE
CIRCOLATORIA
FASE VENTILATORIA
Permette
la
penetrazione
dell’aria fino agli alveoli tramite
l’inspirazione e la sua successiva
eliminazione all’esterno tramite
l’espirazione.
L’inspirazione è un evento
ATTIVO mentre l’espirazione è
PASSIVA.
FASE ALVEOLOCAPILLARE
Passaggio
dell’ossigeno,
per
diffusione, dall’alveolo al sangue
attraverso la membrana alveolocapillare.
L’eliminazione
dell’anidride
carbonica avviene in maniera
analoga nell’altra direzione.
L’ispessimento della membrana
alveolo-capillare provoca un ostacolo
alla diffusione dell’ossigeno e
dell’anidride carbonica (es. nelle
fibrosi polmonari).
FASE CIRCOLATORIA
E’ data dal trasporto
dell’anidride carbonica con
il sangue venoso dai tessuti
ai polmoni (fase venosa) e
dell’ossigeno con il sangue
arterioso dai polmoni ai
tessuti (fase arteriosa).
REGOLAZIONE
DELLA
RESPIRAZIONE
La respirazione è guidata dal centro
respiratorio, situato nel midollo
allungato, che trasmette gli impulsi
nervosi tramite fasci spinali, i nervi
intercostali ed i nervi frenici. Esso
regola la frequenza respiratoria in base
a vari stimoli tra i quali il più
importante è dato dalla pressione
parziale dell’ossigeno e dell’anidride
carbonica.
VALUTAZIONE
RESPIRATORIA
PREOPERATORIA
ESAMI STANDARD:
• SPIROMETRIA
• EMOGASANALISI
ESAMI DI SECONDO LIVELLO:
• VALUTAZIONE DEL CONSUMO
DI OSSIGENO
• VALUTAZIONE DELLA DLCO
• SCINTIGRAFIA POLMONARE
VENTILATORIA
• SCINTIGRAFIA POLMONARE
PERFUSORIA
VALUTAZIONE
RESPIRATORIA
PREOPERATORIA
SPIROMETRIA: misura i volumi
polmonari
(variano in base al sesso, all’età, alle
patologie)
• volume corrente
• capacità vitale
• volume residuo (volume alla fine
di max espirazione)
• capacità polmonare totale
• FEV1 o VEMS (> 2 litri in caso
di pneumonectomia)
VALUTAZIONE
RESPIRATORIA
PREOPERATORIA
EMOGASANALISI:
Misurazione dell’equilibrio
acido-base e delle pressioni
parziali dell’ossigeno e
dell’anidride carbonica nel
sangue.
• P02 > 70 mm Hg
• PCO2 < 45 mm Hg
ALTERAZIONE DELLA
VENTILAZIONE
POLMONARE
• Sindromi restrittive: ↓ della
espandibilità del polmone (fibrosi
polmonari, pleuriti…)
• Sindromi ostruttive: ↑ delle
resistenze al flusso di aria nelle vie
aeree (accumulo di muco, edema
della mucosa, asma bronchiale,
enfisema polmonare, BPCO)
SINTOMATOLOGIA
• Dispnea: - cause polmonari (malattie
ostruttive e
restrittive,
embolia, neoplasie…)
- cause extrapolmonari
(versamento
pleurico, cardiopatie…)
• Tosse
• Emottisi
• Dolore toracico (aspecifico)
BRONCHIECTASIE
• Sono delle dilatazioni
irreversibili dei bronchi
• Congenite o acquisite
• Sede: mono o bilaterali,
soprattutto nei lobo inferiori
BRONCHIECTASIE
Sintomatologia:
• tosse produttiva
• periodiche bronchiti o
broncopolmoniti
• emottisi
BRONCHIECTASIE
Diagnosi:
• radiografia del torace
• TAC del torace
• broncografia (raramente utilizzata)
BRONCHIECTASIE
Terapia:
• medica (antibiotici e
fluidificanti del muco)
• fisioterapica
• chirurgica
ENFISEMA
POLMONARE
E’
una
patologia
caratterizzata da un anomalo
e permanente aumento del
contenuto aereo degli spazi
distali al bronchiolo terminale
associato a distruzione delle
pareti alveolari. La confluenza
di vari spazi aerei porta alla
formazione di bolle di varie
dimensioni.
ENFISEMA
POLMONARE
EZIOLOGIA
• Danno tissutale dovuto allo
squilibrio enzimatico (deficit di
alfa-1-antitripsina).
• Inquinanti ambientali e fumo di
sigaretta
stimolano
la
produzione da parte delle cellule
immunitarie di enzimi (elastasi).
ENFISEMA
POLMONARE
SINTOMATOLOGIA
I sintomi variano a seconda
della gravità della malattia:
• asintomatico in fase iniziale
• dispnea ingravescente
• tosse cronica
• torace a botte
• cianosi
ENFISEMA
POLMONARE
CARATTERISTICHE
RADIOLOGICHE
• Aumento dei diametri toracici
• Allargamento degli spazi
intercostali
• Appiattimento delle cupole
diaframmatiche
• Riduzione della trama parenchimale
• Diffuso o localizzato
ENFISEMA
POLMONARE
TERAPIA
• Eliminazione inquinanti
(compreso il fumo)
• Terapia sintomatica
• Terapia chirurgica
(in casi selezionati)
• Trapianto di polmone
DRENAGGIO
PLEURICO
E’ un dispositivo usato per
evacuare raccolte aeree o
liquide,
generalmente
patologiche,
da
cavità
naturali o neoformate.
DRENAGGIO
PLEURICO
E’ costituito da:
drenaggio (varie dimensioni)
sistema di connessione
bottiglione di raccolta
Requisiti fondamentali:
calibro adeguato
resistenza e biocompatibilità
dei materiali
valvola unidirezionale
perfetta tenuta dei componenti
pervietà dei sistemi
sterilità dei materiali
PNEUMOTORACE
PRESENZA DI ARIA TRA
LE DUE PLEURE:
• SPONTANEO
giovani)
• SECONDARIO
iatrogeno)
(nei
(traumi,
VERSAMENTO
PLEURICO
PRESENZA DI LIQUIDO TRA
LE PLEURE:
• IDROTORACE
• EMOTORACE
• PIOTORACE o EMPIEMA
PLEURICO
• CHILOTORACE
• COLETORACE
VERSAMENTO
PLEURICO
IDROTORACE
• Presenza di liquido di origine
plasmatica
con
concentrazione
variabile di proteine, elementi
figurati, enzimi, glucosio…
• Colore sieroso.
• Esami
diagnostici:
aspetto
macroscopico, esame chimico fisico,
batteriologico, citologico.
• Se recidiva o cronicizza approccio
toracoscopico.
VERSAMENTO
PLEURICO
EMOTORACE
• Versamento emorragico.
• Eziologia: traumi toracici, neoplasia
pleurica primitiva o metastasica, infarto
polmonare o, più raramente, tbc.
• Esami: batteriologici e citologici.
• Trattamento:
toracentesi
o
posizionamento di drenaggio pleurico.
Eventuale toracoscopia.
• Complicanze
tardive:
corticopleurite o empiema.
fibrotorace,
VERSAMENTO
PLEURICO
PIOTORACE O
EMPIEMA
• Raccolta purulenta sostenuta
batterica specifica o aspecifica.
da
flora
• Eziologia: - empiema metapneumonico
(secondario a polmonite, bronchiectasie
suppurate, ascesso polmonare)
- fistole bronco pleuriche o
esofagee
secondario
a
toracentesi
incongrue
- evoluzione pleurite sierosa (rara).
• Trattamento: toracentesi ripetute o, meglio,
drenaggio pleurico per eseguire lavaggi con
disinfettanti ed antibiotici.
VERSAMENTO
PLEURICO
PIOTORACE O
EMPIEMA
• Diagnosi: esame batteriologico. A
volte risulta “batteriologicamente
sterile” per autolisi batterica
• Forme saccate o diffuse
• Nelle
forme
cronicizzate
indicazione a terapia chirurgica di
empiemectomia o esecuzione di open
window thoracostomy
VERSAMENTO
PLEURICO
CHILOTORACE
• Versamento pleurico contenente linfa.
• Eziologia: lesioni del dotto linfatico,
neoplasie o flogosi.
• Diagnosi: toracentesi di liquido
lattescente. Esame chimico-fisico.
• Terapia: dieta alipidica eventuale
terapia chirurgica.
VERSAMENTO
PLEURICO
COLETORACE
• Presenza di bile nel cavo pleurico
• Eziologia: fistola bilio-pleurica o
bilio-pleuro-bronchiale da cisti di
echinococco epatico, cisti amebica o
ascesso epatico.
• Trattamento:
asportazione
o
drenaggio
dell’ascesso
epatico,
drenaggio pleurico e/o intervento di
lobectomia.
DRENAGGIO
PLEURICO
MATERIALE
Tutta la manovra deve essere eseguita sterilmente.
• Drenaggio pleurico
• Telino e guanti sterili
• Garze sterili e disinfettante
• Siringa con anestetico locale
(Carbocaina, Lidocaina)
• Bisturi e forbici sterili
• Portaghi e punto di sutura
(per fissare il drenaggio)
• Pinza klemmer
• Bottiglione con raccordo
• Aspiratore
• Maschera per ossigeno
DRENAGGIO
PLEURICO
SEDE DI
POSIZIONAMENTO
• IV-V spazio sull’ascellare
anteriore
• II spazio sull’emiclaveare
• altre sedi
DRENAGGIO
PLEURICO
PROCEDURA DI
POSIZIONAMENTO
• Dinsinfezione della cute (etere e
disinfettante)
• Puntura esplorativa ed anestesia dei
piani della parete toracica
• Incisione con bisturi
• Inserzione del drenaggio
• Ritiro del mandrino metallico e
successiva chiusura del drenaggio di
silicone con un klemmer
• Collegamento con bottiglione
• Verifica del funzionamento del
drenaggio
• Eventuale collegamento ad
aspirazione forzata
DRENAGGIO
PLEURICO
VALVOLA DI HEIMLICH
E’
UNA
VALVOLA
UNIDIREZIONALE
CHE
SOSTITUISCE IL SISTEMA DI
DRENAGGIO.
E’
POSIZIONATO IN CASO DI
PERSISTENZA
DI
FUGHE
AEREE E VIENE GESTITO
DAL PAZIENTE A DOMICILIO.
DRENAGGIO
PLEURICO
PEZZER
• NEGLI EMPIEMI CRONICI
• NON E’ COLLEGATO AD
UN SISTEMA DI
DRENAGGIO
• UTILIZZATO PER
ESEGUIRE LAVAGGI CON
DISINFETTANTE
• GESTIONE DOMICILIARE
ASSISTENZA
POSTOPERATORIA
• DRENAGGIO DEL CAVO
PLEURICO
• MONITORAGGIO
DEL
SISTEMA RESPIRATORIO
• MONITORAGGIO
DEL
SISTEMA
CARDIOVASCOLARE
• CONTROLLO DEL DOLORE
ASSISTENZA
POSTOPERATORIA
DRENAGGIO PLEURICO
• 1 drenaggio nel caso di
resezioni minime di parenchima
o nella pneumonectomia
• 2 drenaggi nelle lobectomie: superiore
inferiore
ASSISTENZA
POSTOPERATORIA
DRENAGGIO PLEURICO
• Drenaggio superiore
posizionato anteriormente e
all’apice
• Drenaggio inferiore (maggior
diametro) posizionato posteroinferiormente
• Collegamento a fonte
aspirazione (-14 cm H2O)
di
ASSISTENZA
POSTOPERATORIA
DRENAGGIO PLEURICO
Drenaggio pleurico
singolo:
• Resezioni minime di
parenchima
• Pneumonectomia
ASSISTENZA
POSTOPERATORIA
DRENAGGIO PLEURICO
PNEUMONECTOMIA
FUNZIONI:
EVACUAZIONE DELLE
PERDITE EMATICHE
BILANCIAMENTO DEL
MEDIASTINO
ASSISTENZA
POSTOPERATORIA
DRENAGGIO PLEURICO
MONITORARE:
• funzionamento dei drenaggi
• quantità e qualità oraria delle
perdite
• presenza di coaguli
• presenza di bolle dai drenaggi
• sostituzione della bottiglia di
raccolta ogni 24 ore
• presenza di enfisema
sottocutaneo
MEDICAZIONE
DRENAGGIO
PLEURICO
• Etere
• Betadine
• Garze sterili
VERIFICARE:
• tenuta del punto di sutura
• eventuali perdite di aria o
di fluidi dal tramite di
inserzione
• verifica di enfisema
sottocutaneo
ASPIRAZIONE
• Serve a ricreare la pressione
negativa endopleurica
• Iniziare
postoperatorio
• Mai
in
pneumonectomia
nell’immediato
caso
di
ASSISTENZA
POSTOPERATORIA
CONTROLLO DEL DOLORE
Il dolore nel paziente toracico
contribuisce all’instaurarsi di
molte complicanze
postoperatorie:
• Atelettasie
• Aumenta il tono simpatico
aumento della pressione
arteriosa e del consumo di
ossigeno del miocardio
• Aumenta il tono vagale
nausea, vomito iperglicemia
ASSISTENZA
POSTOPERATORIA
CONTROLLO DEL DOLORE
• Farmaci per via
peridurale
• Farmaci per via
endovenosa
ASSISTENZA
POSTOPERATORIA
MONITORAGGIO DEL
SISTEMA RESPIRATORIO
L’insufficienza respiratoria è
l’incapacità da parte del
polmone
residuo
di
scambiare i gas.
Cause: - ipoventilazione
- anemizzazione
- insufficienza cardiaca
- embolia polmonare
ASSISTENZA
POSTOPERATORIA
MONITORAGGIO DEL
SISTEMA RESPIRATORIO
Sintomi:
• agitazione
• frequenza respiratoria aumentata
• sudorazione
• eventuale cianosi
• tosse inefficace
• rantoli e ronchi diffusi
ASSISTENZA
POSTOPERATORIA
MONITORAGGIO DEL
SISTEMA
CARDIOVASCOLARE
Le complicanze dipendono:
• età
• pregresse cardiopatie e/o
vasculopatie
• patologie concomitanti
(BPCO…)
• tipo di intervento
ASSISTENZA
POSTOPERATORIA
MONITORAGGIO DEL
SISTEMA
CARDIOVASCOLARE
Anemizzazione:
• acuta
valutare Fc, Pa,
diuresi e frequenza respiratoria
• cronica
astenia e, a volte,
alterazioni cardiache (FA) negli
anziani
ASSISTENZA
POSTOPERATORIA
MONITORAGGIO DEL
SISTEMA
CARDIOVASCOLARE
Embolia polmonare: ostruzione acuta
di un’arteria polmonare dovuta a
materiale a partenza dal circolo
sisitemico.
Fattori predisponenti: allettamento,
ipercoagulabilità, varici…
Sintomatologia:
dispnea,
dolore
puntorio, desaturazione, tachicardia,
cianosi, sudorazione profusa.
MONITORAGGIO
POSTOPERATORIO
CONCLUSIONI:
• Osservazione del malato
• Perdite ematiche dai drenaggi
• Frequenza cardiaca (ev. ECG)
• Pressione arteriosa
• Frequenza respiratoria
• Diuresi
• Pressione venosa centrale
• Temperatura corporea
MONITORAGGIO
POSTOPERATORIO
Esami postoperatori immediati: - esami
ematici
- emogasanalisi
- Ecg
- Rx torace
Esami in I giornata postoperatoria: - esami
ematici
- emogasanalisi
- Ecg
- Rx torace
Esami in III e V giornata postoperatoria: esami ematici
- Rx torace
