Drenaggio pleurico - crocerossachepassione
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APPARATO RESPIRATORIO L’apparato respiratorio è una complessa struttura che garantisce lo scambio di alcuni gas fra l’aria atmosferica ed il sangue. APPARATO RESPIRATORIO E’ costituito da vari organi e strutture che provvedono allo scambio di ossigeno ed anidride carbonica fra il sangue e l’atmosfera. Esso può essere suddiviso in due parti: • le alte vie respiratorie • le basse vie respiratorie ALTE VIE RESPIRATORIE Sono costituite dal: NASO FARINGE BASSE VIE RESPIRATORIE Sono costituite da: LARINGE TRACHEA BRONCHI POLMONI STRUTTURE ACCESSORIE • PLEURE • DIAFRAMMA • PARETE TORACICA • MUSCOLI DELLA PARETE TORACICA E DEL COLLO • MUSCOLI DELLA PARETE ADDOMINALE ALTE VIE RESPIRATORIE Sebbene non siano deputate agli scambi gassosi (come anche la trachea e i grossi bronchi) svolgono tre importanti funzioni: • DEPURAZIONE • UMIDIFICAZIONE • RISCALDAMENTO BASSE VIE RESPIRATORIE LARINGE: organo contenente le corde vocali TRACHEA: lunga circa 12 cm BRONCHI: continuazione della trachea. Il bronco principale di destra ha un andamento più verticale ed è lungo circa 1.5 cm. Il bronco principale di sinistra si presenta più orizzontale ed è lungo circa 4-5 cm. Successivamente vanno incontro ad ulteriori suddivisioni. BASSE VIE REPIRATORIE POLMONI: destro è costituito da 3 lobi sinistro è costituito da 2 lobi Oltre ai sistemi di canalizzazione bronchiale e vascolare è costituito da un interstizio polmonare ed un sistema di scambio. BASSE VIE REPIRATORIE INTERSTIZIO POLMONARE E’ costituito da fibre e ha una funzione di sostegno meccanico (impalcatura). Inoltre è responsabile della elasticità del polmone durante la respirazione. BASSE VIE REPIRATORIE SISTEMA DI SCAMBIO E’ costituito dalla parete alveolo-capillare in cui si produce lo scambio tra ossigeno ed anidride carbonica. In tale zona sono presenti cellule deputate alla difesa biologica dell’ambiente alveolare. ARTERIE E VENE POLMONARI Gli alveoli polmonari sono la sede degli scambi gassosi. A tale livello il sangue (venoso) arriva tramite le diramazioni dell’arteria polmonare, che origina dal ventricolo di destra, che necessita di ossigenazione da un lato e di depurazione dall’anidride carbonica dall’altro. Avvenuto lo scambio gassoso a livello dell’alveolo polmonare (membrana alveolo-capillare) il sangue è ripreso dalle vene polmonari (due per ogni polmone) che portano il sangue ossigenato fino all’atrio di sinistra. GABBIA TORACICA E’ formata da muscoli ed ossa che hanno le seguenti funzioni: • produrre dei movimenti per la ventilazione • protezione • produrre cambi di pressione per aiutare l’espansione del polmone GABBIA TORACICA COSTE STERNO VERTEBRE TORACICHE MUSCOLI RESPIRATORI PRIMARI: costituiti dal diaframma e dai muscoli intercostali. Essi provvedono all’espansione del torace durante la normale respirazione. AUSILIARI: sono in attività quando il lavoro respiratorio è marcatamente aumentato (es. iperventilazione e fame di aria). MUSCOLI RESPIRATORI DIAFRAMMA E’ conformato a forma di cupola ed è costituito da una parte muscolare ed una parte tendinea. Con il suo movimento (abbassamento nella fase inspiratoria ed innalzamento nella fase espiratoria) costituisce il principale muscolo respiratorio. PLEURA E’ un foglietto molto sottile che riveste il polmone (pleura viscerale) e la parete interna del torace (pleura parietale). Tra le due pleure esiste uno sottile strato di liquido che favorisce lo scivolamento del polmone sulla parete toracica. In condizioni normali la cavità pleurica è virtuale ma diventa reale in particolari condizioni patologiche (versamento pleurico o pneumotorace). MEDIASTINO Spazio compreso tra le due cavità pleuriche contenente il cuore, i grossi vasi, l’esofago, la trachea, il timo e linfonodi. VENTILAZIONE POLMONARE E’ determinata dal prodotto della profondità dei respiri (volume corrente) e dalla loro frequenza. Un aumento della ventilazione può essere conseguita o con un aumento del volume corrente o della frequenza o da entrambi. LA RESPIRAZIONE Esistono due tipologie di respirazione: •costale • diaframmatica (durante i lavori intensi) LA RESPIRAZIONE Si compone di tre fasi: VENTILATORIA ALVEOLO-CAPILLARE CIRCOLATORIA FASE VENTILATORIA Permette la penetrazione dell’aria fino agli alveoli tramite l’inspirazione e la sua successiva eliminazione all’esterno tramite l’espirazione. L’inspirazione è un evento ATTIVO mentre l’espirazione è PASSIVA. FASE ALVEOLOCAPILLARE Passaggio dell’ossigeno, per diffusione, dall’alveolo al sangue attraverso la membrana alveolocapillare. L’eliminazione dell’anidride carbonica avviene in maniera analoga nell’altra direzione. L’ispessimento della membrana alveolo-capillare provoca un ostacolo alla diffusione dell’ossigeno e dell’anidride carbonica (es. nelle fibrosi polmonari). FASE CIRCOLATORIA E’ data dal trasporto dell’anidride carbonica con il sangue venoso dai tessuti ai polmoni (fase venosa) e dell’ossigeno con il sangue arterioso dai polmoni ai tessuti (fase arteriosa). REGOLAZIONE DELLA RESPIRAZIONE La respirazione è guidata dal centro respiratorio, situato nel midollo allungato, che trasmette gli impulsi nervosi tramite fasci spinali, i nervi intercostali ed i nervi frenici. Esso regola la frequenza respiratoria in base a vari stimoli tra i quali il più importante è dato dalla pressione parziale dell’ossigeno e dell’anidride carbonica. VALUTAZIONE RESPIRATORIA PREOPERATORIA ESAMI STANDARD: • SPIROMETRIA • EMOGASANALISI ESAMI DI SECONDO LIVELLO: • VALUTAZIONE DEL CONSUMO DI OSSIGENO • VALUTAZIONE DELLA DLCO • SCINTIGRAFIA POLMONARE VENTILATORIA • SCINTIGRAFIA POLMONARE PERFUSORIA VALUTAZIONE RESPIRATORIA PREOPERATORIA SPIROMETRIA: misura i volumi polmonari (variano in base al sesso, all’età, alle patologie) • volume corrente • capacità vitale • volume residuo (volume alla fine di max espirazione) • capacità polmonare totale • FEV1 o VEMS (> 2 litri in caso di pneumonectomia) VALUTAZIONE RESPIRATORIA PREOPERATORIA EMOGASANALISI: Misurazione dell’equilibrio acido-base e delle pressioni parziali dell’ossigeno e dell’anidride carbonica nel sangue. • P02 > 70 mm Hg • PCO2 < 45 mm Hg ALTERAZIONE DELLA VENTILAZIONE POLMONARE • Sindromi restrittive: ↓ della espandibilità del polmone (fibrosi polmonari, pleuriti…) • Sindromi ostruttive: ↑ delle resistenze al flusso di aria nelle vie aeree (accumulo di muco, edema della mucosa, asma bronchiale, enfisema polmonare, BPCO) SINTOMATOLOGIA • Dispnea: - cause polmonari (malattie ostruttive e restrittive, embolia, neoplasie…) - cause extrapolmonari (versamento pleurico, cardiopatie…) • Tosse • Emottisi • Dolore toracico (aspecifico) BRONCHIECTASIE • Sono delle dilatazioni irreversibili dei bronchi • Congenite o acquisite • Sede: mono o bilaterali, soprattutto nei lobo inferiori BRONCHIECTASIE Sintomatologia: • tosse produttiva • periodiche bronchiti o broncopolmoniti • emottisi BRONCHIECTASIE Diagnosi: • radiografia del torace • TAC del torace • broncografia (raramente utilizzata) BRONCHIECTASIE Terapia: • medica (antibiotici e fluidificanti del muco) • fisioterapica • chirurgica ENFISEMA POLMONARE E’ una patologia caratterizzata da un anomalo e permanente aumento del contenuto aereo degli spazi distali al bronchiolo terminale associato a distruzione delle pareti alveolari. La confluenza di vari spazi aerei porta alla formazione di bolle di varie dimensioni. ENFISEMA POLMONARE EZIOLOGIA • Danno tissutale dovuto allo squilibrio enzimatico (deficit di alfa-1-antitripsina). • Inquinanti ambientali e fumo di sigaretta stimolano la produzione da parte delle cellule immunitarie di enzimi (elastasi). ENFISEMA POLMONARE SINTOMATOLOGIA I sintomi variano a seconda della gravità della malattia: • asintomatico in fase iniziale • dispnea ingravescente • tosse cronica • torace a botte • cianosi ENFISEMA POLMONARE CARATTERISTICHE RADIOLOGICHE • Aumento dei diametri toracici • Allargamento degli spazi intercostali • Appiattimento delle cupole diaframmatiche • Riduzione della trama parenchimale • Diffuso o localizzato ENFISEMA POLMONARE TERAPIA • Eliminazione inquinanti (compreso il fumo) • Terapia sintomatica • Terapia chirurgica (in casi selezionati) • Trapianto di polmone DRENAGGIO PLEURICO E’ un dispositivo usato per evacuare raccolte aeree o liquide, generalmente patologiche, da cavità naturali o neoformate. DRENAGGIO PLEURICO E’ costituito da: drenaggio (varie dimensioni) sistema di connessione bottiglione di raccolta Requisiti fondamentali: calibro adeguato resistenza e biocompatibilità dei materiali valvola unidirezionale perfetta tenuta dei componenti pervietà dei sistemi sterilità dei materiali PNEUMOTORACE PRESENZA DI ARIA TRA LE DUE PLEURE: • SPONTANEO giovani) • SECONDARIO iatrogeno) (nei (traumi, VERSAMENTO PLEURICO PRESENZA DI LIQUIDO TRA LE PLEURE: • IDROTORACE • EMOTORACE • PIOTORACE o EMPIEMA PLEURICO • CHILOTORACE • COLETORACE VERSAMENTO PLEURICO IDROTORACE • Presenza di liquido di origine plasmatica con concentrazione variabile di proteine, elementi figurati, enzimi, glucosio… • Colore sieroso. • Esami diagnostici: aspetto macroscopico, esame chimico fisico, batteriologico, citologico. • Se recidiva o cronicizza approccio toracoscopico. VERSAMENTO PLEURICO EMOTORACE • Versamento emorragico. • Eziologia: traumi toracici, neoplasia pleurica primitiva o metastasica, infarto polmonare o, più raramente, tbc. • Esami: batteriologici e citologici. • Trattamento: toracentesi o posizionamento di drenaggio pleurico. Eventuale toracoscopia. • Complicanze tardive: corticopleurite o empiema. fibrotorace, VERSAMENTO PLEURICO PIOTORACE O EMPIEMA • Raccolta purulenta sostenuta batterica specifica o aspecifica. da flora • Eziologia: - empiema metapneumonico (secondario a polmonite, bronchiectasie suppurate, ascesso polmonare) - fistole bronco pleuriche o esofagee secondario a toracentesi incongrue - evoluzione pleurite sierosa (rara). • Trattamento: toracentesi ripetute o, meglio, drenaggio pleurico per eseguire lavaggi con disinfettanti ed antibiotici. VERSAMENTO PLEURICO PIOTORACE O EMPIEMA • Diagnosi: esame batteriologico. A volte risulta “batteriologicamente sterile” per autolisi batterica • Forme saccate o diffuse • Nelle forme cronicizzate indicazione a terapia chirurgica di empiemectomia o esecuzione di open window thoracostomy VERSAMENTO PLEURICO CHILOTORACE • Versamento pleurico contenente linfa. • Eziologia: lesioni del dotto linfatico, neoplasie o flogosi. • Diagnosi: toracentesi di liquido lattescente. Esame chimico-fisico. • Terapia: dieta alipidica eventuale terapia chirurgica. VERSAMENTO PLEURICO COLETORACE • Presenza di bile nel cavo pleurico • Eziologia: fistola bilio-pleurica o bilio-pleuro-bronchiale da cisti di echinococco epatico, cisti amebica o ascesso epatico. • Trattamento: asportazione o drenaggio dell’ascesso epatico, drenaggio pleurico e/o intervento di lobectomia. DRENAGGIO PLEURICO MATERIALE Tutta la manovra deve essere eseguita sterilmente. • Drenaggio pleurico • Telino e guanti sterili • Garze sterili e disinfettante • Siringa con anestetico locale (Carbocaina, Lidocaina) • Bisturi e forbici sterili • Portaghi e punto di sutura (per fissare il drenaggio) • Pinza klemmer • Bottiglione con raccordo • Aspiratore • Maschera per ossigeno DRENAGGIO PLEURICO SEDE DI POSIZIONAMENTO • IV-V spazio sull’ascellare anteriore • II spazio sull’emiclaveare • altre sedi DRENAGGIO PLEURICO PROCEDURA DI POSIZIONAMENTO • Dinsinfezione della cute (etere e disinfettante) • Puntura esplorativa ed anestesia dei piani della parete toracica • Incisione con bisturi • Inserzione del drenaggio • Ritiro del mandrino metallico e successiva chiusura del drenaggio di silicone con un klemmer • Collegamento con bottiglione • Verifica del funzionamento del drenaggio • Eventuale collegamento ad aspirazione forzata DRENAGGIO PLEURICO VALVOLA DI HEIMLICH E’ UNA VALVOLA UNIDIREZIONALE CHE SOSTITUISCE IL SISTEMA DI DRENAGGIO. E’ POSIZIONATO IN CASO DI PERSISTENZA DI FUGHE AEREE E VIENE GESTITO DAL PAZIENTE A DOMICILIO. DRENAGGIO PLEURICO PEZZER • NEGLI EMPIEMI CRONICI • NON E’ COLLEGATO AD UN SISTEMA DI DRENAGGIO • UTILIZZATO PER ESEGUIRE LAVAGGI CON DISINFETTANTE • GESTIONE DOMICILIARE ASSISTENZA POSTOPERATORIA • DRENAGGIO DEL CAVO PLEURICO • MONITORAGGIO DEL SISTEMA RESPIRATORIO • MONITORAGGIO DEL SISTEMA CARDIOVASCOLARE • CONTROLLO DEL DOLORE ASSISTENZA POSTOPERATORIA DRENAGGIO PLEURICO • 1 drenaggio nel caso di resezioni minime di parenchima o nella pneumonectomia • 2 drenaggi nelle lobectomie: superiore inferiore ASSISTENZA POSTOPERATORIA DRENAGGIO PLEURICO • Drenaggio superiore posizionato anteriormente e all’apice • Drenaggio inferiore (maggior diametro) posizionato posteroinferiormente • Collegamento a fonte aspirazione (-14 cm H2O) di ASSISTENZA POSTOPERATORIA DRENAGGIO PLEURICO Drenaggio pleurico singolo: • Resezioni minime di parenchima • Pneumonectomia ASSISTENZA POSTOPERATORIA DRENAGGIO PLEURICO PNEUMONECTOMIA FUNZIONI: EVACUAZIONE DELLE PERDITE EMATICHE BILANCIAMENTO DEL MEDIASTINO ASSISTENZA POSTOPERATORIA DRENAGGIO PLEURICO MONITORARE: • funzionamento dei drenaggi • quantità e qualità oraria delle perdite • presenza di coaguli • presenza di bolle dai drenaggi • sostituzione della bottiglia di raccolta ogni 24 ore • presenza di enfisema sottocutaneo MEDICAZIONE DRENAGGIO PLEURICO • Etere • Betadine • Garze sterili VERIFICARE: • tenuta del punto di sutura • eventuali perdite di aria o di fluidi dal tramite di inserzione • verifica di enfisema sottocutaneo ASPIRAZIONE • Serve a ricreare la pressione negativa endopleurica • Iniziare postoperatorio • Mai in pneumonectomia nell’immediato caso di ASSISTENZA POSTOPERATORIA CONTROLLO DEL DOLORE Il dolore nel paziente toracico contribuisce all’instaurarsi di molte complicanze postoperatorie: • Atelettasie • Aumenta il tono simpatico aumento della pressione arteriosa e del consumo di ossigeno del miocardio • Aumenta il tono vagale nausea, vomito iperglicemia ASSISTENZA POSTOPERATORIA CONTROLLO DEL DOLORE • Farmaci per via peridurale • Farmaci per via endovenosa ASSISTENZA POSTOPERATORIA MONITORAGGIO DEL SISTEMA RESPIRATORIO L’insufficienza respiratoria è l’incapacità da parte del polmone residuo di scambiare i gas. Cause: - ipoventilazione - anemizzazione - insufficienza cardiaca - embolia polmonare ASSISTENZA POSTOPERATORIA MONITORAGGIO DEL SISTEMA RESPIRATORIO Sintomi: • agitazione • frequenza respiratoria aumentata • sudorazione • eventuale cianosi • tosse inefficace • rantoli e ronchi diffusi ASSISTENZA POSTOPERATORIA MONITORAGGIO DEL SISTEMA CARDIOVASCOLARE Le complicanze dipendono: • età • pregresse cardiopatie e/o vasculopatie • patologie concomitanti (BPCO…) • tipo di intervento ASSISTENZA POSTOPERATORIA MONITORAGGIO DEL SISTEMA CARDIOVASCOLARE Anemizzazione: • acuta valutare Fc, Pa, diuresi e frequenza respiratoria • cronica astenia e, a volte, alterazioni cardiache (FA) negli anziani ASSISTENZA POSTOPERATORIA MONITORAGGIO DEL SISTEMA CARDIOVASCOLARE Embolia polmonare: ostruzione acuta di un’arteria polmonare dovuta a materiale a partenza dal circolo sisitemico. Fattori predisponenti: allettamento, ipercoagulabilità, varici… Sintomatologia: dispnea, dolore puntorio, desaturazione, tachicardia, cianosi, sudorazione profusa. MONITORAGGIO POSTOPERATORIO CONCLUSIONI: • Osservazione del malato • Perdite ematiche dai drenaggi • Frequenza cardiaca (ev. ECG) • Pressione arteriosa • Frequenza respiratoria • Diuresi • Pressione venosa centrale • Temperatura corporea MONITORAGGIO POSTOPERATORIO Esami postoperatori immediati: - esami ematici - emogasanalisi - Ecg - Rx torace Esami in I giornata postoperatoria: - esami ematici - emogasanalisi - Ecg - Rx torace Esami in III e V giornata postoperatoria: esami ematici - Rx torace
