Prof - Digilander

Prof.ssa Stefania Speca
La lezione è volta a farvi vedere quali sono gli esami strumentali che si utilizzano per lo studio della
pelvi femminile e della pelvi maschile.
STUDIO DELLA PELVI FEMMINILE
L’ECO della Pelvi può essere eseguita per via transaddominale e per via endovaginale.
Le frequenze acustiche che utilizziamo nell’una e nell’altra ecografia sono diverse, perché
nell’ecografia endovaginale utilizziamo delle frequenze più elevate.
La domanda che ancora oggi molti medici fanno è: L’ecografia transaddominale è ancora utile?
Assolutamente si, perché è un’ecografia panoramica che ci da tante informazioni.
L’ecografia transaddominale si esegue:
 A paziente supina
 Con una moderata distensione della vescica (facendo bere a queste pazienti ½ litrod’acqua).
Questo perché la posizione e i rapporti fra i vari organi pelvici variano sulla base della
postura e della distensione della vescica.
Come si presenta l’immagine di un utero osservato con un’ecografia soprapubica?
Al di sopra di una zona scura, che è la vescica, notiamo tutte le parti dell’utero:
- Il fondo
- Il corpo
- Il collo
- La cervice
- L’asse vaginale
L’ecografia transvaginale si esegue:
 A paziente supina in posizione ginecologica
 A vescica vuota
Questo perché la vescica piena ostacolerebbe la visione degli organi pelvici che si
allontanerebbero dalla sonda che si va ad appoggiare al collo dell’utero.
Ci sono dei preliminari all’esame:
La sonda deve essere disinfettata, e tutte le operazioni devono essere eseguite garantendo un elevato
livello di igiene.
La sonda va introdotta con l’estremità a contatto con la cervice, vanno fatti dei movimenti
allungando la sonda da un lato e dall’altro per visualizzare le ovaie che sono ai lati dell’utero.
Il diametro dell’utero varia tantissimo dall’età prepubere fino alla menopausa.
Consideriamo, ad esempio, il diametro longitudinale:
- Prepuberi 1÷3 cm.
- Multipare 8 cm.
- Nullipare 6÷8 cm.
- Post menopausa 4 ÷ 6 cm.
L’utero,inoltre, assume una diversa morfologia in base all’età.
Quale è il motivo per cui ad una neonata facciamo un’ecopelvica?
Quando ha i genitali ambigui, per sapere se ha l’utero e le ovaie oppure no.
In questa diapositiva sono state fatte delle scansioni anche sul fegato e sul rene:
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si possono osservare delle zone iperecogene nel rene. Ciò è legato al fatto che spesso i neonati
hanno delle urine concentrate, che fanno assumere un aspetto iperecogeno al rene.
L’ecografia è l’esame che si esegue più frequentemente per lo studio dell’utero in età fertile.
L’utero può avere diverse versioni :
- Utero normale: fisiologica antiversoflessione
- Utero patologico : retroversoflessione o retroflessione semplice quando sullo stesso asse si
vengono a trovare utero, cervice, e vagina.
Mutazioni dell’endometrio.
Le mutazioni dell’endometrio variano in relazione con il ciclo ovario o mestruale che consta di
varie fasi:
1. proliferativa
2. ovulatoria
3. secretiva
Queste fasi sono in relazione con i diversi ormoni che vengono secreti.
Passando dalla fase proliferativa a quelle successive si ha un progressivo ispessimento
dell’endometrio, che non cambia solo di spessore ma anche di aspetto, diventando iperecogeno.
Introducendo un po’ di liquido nella cavità uterina attraverso l’uso di un catetere si possono
distinguere i due endoteli, che possono essere misurati facilmente.
Questa piccola falda presente in cavità indometriale, invece, la si pèuò trovare facilmente in post
menopausa, quando la cervice uterina diventa stenotica e , quindi, il poco secreto ghiandolare viene
catturato nel contesto endometriale.
Nell’ambito della patologia distinguiamo una patologia acquisita della cervice uterina ed una
patologia dell’endometrio.
PATOLOGIA ACQUISITA:
FIBROLEOMIOMI UTERINI
Di frequente sono benigni. L’aspettop ecografico del mioma varia a seconda della sua
composizione. Quando facciamo l’esame ecografico dobbiamo valutare:
- numero dei fibromi
- localizzazione degli stessi
- vascolarizzazione
I fibromi possono essere:
a. intramurali (nel contesto della parete uterina)
b. sottomucosi ( nel contesto dell’endometrio )
c. sottosierosi ( deformano il profilo della parete )
ADENOMIOSI
È la presenza di endometrio ectopico nel contesto del miometrio. È una patologia frequente,
ma viene difficilmente riconosciuta. Il quadro clinico consiste in forti dolori soprattutto in fase
mestruale.
Esistono due forme di adenomiosi:
1. forma diffusa
2. forma focale
In presenza di un’adenomiosi rilevante bisogna praticare un’isterectomia ( togliere l’utero ).
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Come va fatta la diagnosi differenziale tra FIBROLEOMIOMA UTERINA e
ADENOMIOSI?
Il FIBROLEOMIOMA ha una vascolarizzazione eminentemente periferica
L’ ADENOMIOSI ha una vascolarizzazione più dispersa.
Queste caratteristiche più che dall’ecografia si evincono da una risonanza magnetica, mopltop
utile quindi ai fine della diagnosi differenziale.
PATOLOGIA ENDOMETRIALE
BENIGNA :
Polipi
Iperplasia
MALIGNA :
Tumore
Il sintomo caratteristico di queste patologie è il sanguinamento uterino anomalo. Parliamo di
sanguinamento uterino anomalo quando c’è una perdita di sangue fuori dal ciclo mestruale.
POLIPI
I polipi endometriali non sono neoplasia, ma sono foci circoscritti di iperplasia che appaiano
come ispessimenti focali. Sono strutture ipoecogene con un proprio peduncolo vascolare.
Possono andare incontro a rottura con sanguinamento. È importante che l’esame sia fatto
durante la fase proliferativa, altrimenti, non riusciamo a vederli.
Quando il polipo è grande e si mimetizza con l’endometrio possiamo eseguire una
sonoistografia.
IPERPLASIA
È un ispessimento diffuso della parete uterina.
Quali sono i limiti dello spessore endometriale al di sopra dei quali si parla di iperplasia?
- In età fertile :
3 ÷ 10 mm. in fase post mestruale proliferativi
14 mm.
-
in fase secretiva
In post meno pausa:
< 5mm.
Se non c’è sanguinamento ci può essere una tolleranza di 2 mm.
( 5 ÷ 7 mm. ) con rivalutazione ecografia a distanza.
Se ci sono perdite ematiche lo spessore deve essere
assolutamente inferiore ai 5mm.
Se c’è sanguinamento e lo spessore è > 5 mm., la paziente
dovrà fare un’isteroscopia.
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CARCINOMA ENDOMETRIALE
La diagnosi va fatta mediante:
- Ecografia e
- Ecocolordoppler
ASPETTI ECOGRAFICI:
- Aumento dello spessore dell’endometrio ( > 5÷7 mm.)
- Struttura iperecogena o ipoecogena ( disomogeneità nel quadro strutturale )
- Accumulo di fluido nella cavità uterina a causa della stenosi dovuta al processo
neoplastico ( questo si osserva soprattutto con la risonanza magnetica)
ECOCOLORDOPPLER:
Evidenzia la vascolarizzazione.
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Prof. Vincenzo Sommaria
PROSTATA
L’ecografia della prostata può essere:
- Transrettale: consente di studiare meglio la struttura
- Sovrapubica : può essere fatta a tutti.
Con essa studiamo le dimensioni della prostata. È utile per valutare l’ipertrofia
prostatica.
Si effettua a vescica piena. Facendo urinare, poi, il paziente valutiamo se riesce
a vuotare completamente la vescica o no.
Qual è l’architettura zonale della prostata?
-
Stroma fibromuscolare anteriore: del tutto privo di ghiandole. Origina dalla muscolatura
liscia del collo vescicale
-
Zona centrale
: possiede il 25% della massa ghiandolare. È racchiusa fra
il piano coronale ( PC ) ed il piano obliquo coronale
(POC )
-
Zona periferica
: contiene il 70% della massa ghiandolare. È qui che si
localizzano la maggio parte delle flogosi croniche e delle
neoplasie. Si trova nella porzione più posteriore, più
inferiore e più laterale della prostata. Si trova posteroinfero-lateralmente alla zona centrale.
-
Zona periuretrale transizionale : contiene il 5% del tessuto ghiandolare. Circonda lo sfintere
uretrale. In questa zona si sviluppa l’ipertrofia prostatica
benigna.
IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA
Consiste nella formazione di noduli fibroadenomatosi (hanno una componente fibrosa,
ghiandolare e muscolare ). Origina nella zona transizionale. I noduli possono svilupparsi
centralmente – nel così detto lobo medio – oppure ai lati dando una iperplasia bilobata.
Quanto più mediana sarà l’iperplasia tanto più ostacolerà la minzione.
Vediamo la proiezione ecografia di quanto è stato detto.
Nell’ecografia transrettale con una sonda lineare in sezione sagittale vediamo l’area anteriore
del retto, i classici cinque strati della parete rettale, poi c’è una linea iperecogena che separa la
parete del retto dalla regione posteriore della prostata, è la capsula prostatica che aderisce
perfettamente alla prostata più il tessuto fibromuscolare lasso che circonda la prostata.
È importante osservare in caso di neoplasia prostatica se c’è il salto di questa struttura:
bisognerà distinguere fra una neoplasia operabile ( quando si trova all’interno della capsula) e
una neoplasia in operabile ( quando invade o supera la capsula).
Osserviamo anche una linea iperecogena che è la sinfisi pubica, dove è appoggiata la prostata.
Quando l’ecografia viene eseguita in fase di ponzamento ( il paziente spinge come se dovesse
urinare, aprendo la porzione presfinterica dell’uretra) si può vedere bene il decorso dell’uretra
prostatica.
Quali sono le cose da valutare durante un’esame ecografico , quando si sospetta un’ipertrofia
prostatica benigna?
- Dimensioni e volume della prostata
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Si possono ottenere facilmente con l’ecografia, valutando il diametro longitudinale,
anteroposteriore, laterolaterale.
Nella scansione sagittale si valuta il diametro anteroposteriore.
Nella scansione coronale si valuta il diametro laterolaterale.
Il prodotto tra i diametri ci darà il volume, che moltiplicato per 1,001 darà la stima in
grandezza della prostata.
(diametro anteroposteriore x diametro laterolaterale x 1,001 = Grandezza della prostata)
- Lobo interessato dall’ipertrofia
- Eventuale compressione uretrale o vescicale
- Presenza di cisti da ritenzione ( tipiche dell’iperplasia ). Sono esiti flogistici
frequenti. Di solito hanno una localizzazione periuretrale, ma possono essere più
grandi e disporsi nei lobi laterali.
- Noduli di iperplasia fibroadenomatosa. Hanno una struttura simile a quella del
parenchima limitrofo. Quando crescono possono diventare ipoecogeni o iperecogeni.
Possono trovarsi nel lobo laterale o nel lobo medio. Quanto più prevale l’iperplasia
del lobo medio tanto più la prostata tenderà ad aggettare verso la vescica e, quindi, a
dare difficoltà nella minzione.
- Ripercussioni sul parenchima renale. La vescica per compensare questo ostacolo
alla minzione va incontro ad una ipertrofia ( la così detta vescica da sforzo ) con
ispessimento parietale e con la comparsa di diverticoli e pseudo diverticoli.
- Ripercussioni sugli ureteri distali. Possono essere dislocati
- Comparsa di idronefrosi.
CISTI
Possono essere :
- ascessi tipici della patologia flogistica acuta ( prostatite acuta ). La prostata è
irriconoscibile, perché completamente sostituita da aree che non hanno il
classico contenuto di una cisti semplice, ma che hanno un contenuto
corpuscolato con manifestazioni ascessuali.
- Congenite. Possono essere lo specchio di alcune malformazioni congenite a
livello della via seminale. Per esempio possono essere legate ad agenesia
della via seminale. Di solito questa patologia e monolaterale, ma bisogna
sempre verificare anche la coesistenza di agenesia nella parete omolaterale
della vescica.
PROSTATITI
Sono diffuse soprattutto nei giovani. Hanno come segno caratteristico la prostatodinia.
Possono anche coesistere sintomi irritativi delle vie urinarie a causa dell’iperplasia.
In genere la diagnosi si fa per esclusione.
Forme di prostatiti:
- ACUTA: Di solito sono batteriche; c’e’ una diffusa ipoecogenicità e una trama
grossolana. Non ci sono chiare lesioni focali evidenti. A volte possono essere
associate a piccoli ascessi periuretrali ( formazioni ipoanecogene )
- SUBACUTA E CRONICA: Di solito nei giovani sono abatteriche. Nella forma
subacuta abatterica giovanile le dimensioni possono essere normali. Non presenta
alterazioni ecografiche, ma possiamo trovare un ispessimento della capsula prostatica,
o l’ectasia del plesso venoso periprostatico. Questa congestione venosa può provocare
un aumento della T. L’ectasia si apprezza col doppler. Spesso si puo’ trovare anche il
varicocele.
- GRANULOMATOSA : Va fatta diagnosi differenziale con la neoplasia, perché
all’ecografia e alla risonanza magnetica dà un quadro molto simile alla neoplasia. Si
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puo’ anche trovare un’ alterazione del dosaggio del PSA. La diagnosi differenziale si
fa grazie alla biopsia. La prostatite granulomatosa è caratterizzata dalla presenza di
grossolane calcificazioni all’interno di un nodulo ipoecogeno, spesso nella zona
periferica. Le calcificazioni quando presenti devono far pensare ad una forma
specifica, di tipo tubercolare.
PATOLOGIA MALIGNA ( NEOPLASIA DELLA PROSTATA )
Epidemiologia: l’85% delle neoplasie ha origine nella zona periferica ( posteriore,
laterale, inferiore ).
Diagnosi: 1 ) esplorazione rettale
2 ) dosaggio del PSA Totale : Quando è < 4 non c’e’ neoplasia; fra 4 e 7
c’è il rischio di neoplasia; > 10 siamo sicuri
che cisia una neoplasia, ed è probabile che
essa sia già in fase metastatica.
3 ) dosaggio del PSA libero: più è alto più si riduce il rischio di neoplasia.
4 ) Rapporto fra PSA libero e PSA Totale.
5 ) ecografia transrettale: si evidenzia una lesione ipoecogena, nodulare,
a margini irregolari.Può essere piccola o molto
estesa. Può essere limitata ad un lobo o estesa
a più lobi. Questo esame ha dei limiti: può dare
falsi negativi o falsi positivi ( lesioni
ipoecogene che pensiamo siano neoplastiche e
non lo sono, ad es. prostatite cronica
granulomatosa.
6 ) ecocolordoppler : per valutare la vascolarizzazione del nodulo. Può
dare falsi negativi: lesioni neoplastiche molto
necrotiche in cui non rileviamo la vascolarizzazione
perchè c’è intensa necrosi. Può dare falsi positivi:
Lesioni vascolarizzate ma che non sono
neoplastiche.
7 ) biopsia ecoguidata: si esegue se c’è il sospetto di neoplasia prostatica,
non palpabile ( esplorazione rettale negativa ) con
ecografia negativa. Vengono campionate tutte le sedi
possibili di tumori.
N.B.: Non fidiamoci solo del PSA!! Il fatto che sia basso non ci esclude la presenza di un tumore.
Stadiazione del tumore ( classificazione TNM )
T1a = non palpabile
non visibile in eco
T1: Neoplasia che non coinvolge la capsula
T1b = non palpabile
non visibile in eco
T1c = non palpabile.
PSA elevato.
Non visibile-visibile in eco.
Si fa diagnosi istologica
nelle biopsie ecoguidate.
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T2: Invade la capsula ma non da segni di sconfinamento. PSA elevato. Visibile
all’ecografia.
T3: Sconfina verso le vescichette seminali.
T4: Invade le strutture più importanti: vescica, retto.
MEDICINA NUCLEARE
Interviene nella fase successiva alla diagnosi di carcinoma della prostata. E’ importante per completare la
stadiazione, e valutare la presenza di metastasi. L’osso è la sede principale di metastasi del tumore alla
prostata. L’incidenza delle metastasi ossee aumenta con l’aumentare delle dimensioni del tumore e dei
livelli di PSA. Le sedi più colpite sono:
Bacino
Colonna ( soprattutto il rachide lombare )
Sono lesioni di solito osteoblastiche. Inizialmente possono essere asintomatiche.
Diagnosi:
- SCINTIGRAFIA OSSEA : si usano radiofarmaci con particolare tropismo osseo, perché vengono
captati sia dalle cellule ( osteoblasti, osteoclasti ) sia dai cristalli di
idrossiapatite.
Le zone di ipercaptazione non rappresentano la metastasi, ma la
reazione metabolica dell’osso intorno alla metastasi ( il
rimaneggiamento ).
Es. Mieloma multiplo, carcinoma della tiroide, carcinoma del rene : in
essi la scintigrafia da risultati negativi perché non c’è la reazione di
rimaneggiamento osseo ( sono lesioni osteolitiche a lenta crescita ).
 Elevata sensibilità
 Limitata specificità ( per questo va correlata con l’imaging
morfologico )
 “ Flare effect” : aumento della captazione a livello delle lesioni
dopo terapia
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PET : - IDROSSIGLUCOSIO : è il tracciante che si usa di più.
- FFDG : non è indicato nel tumore della prostata perché ha un escrezione a livello
prevalentemente urinario. Quindi studia male la pelvi.
- COLINA : dà risultati superiori.
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