Neurochirurgia e snc
La neurochirurgia è la disciplina che si occupa delle malattie neurologiche di interesse
chirurgico:
- Neoplasie (di cervello, midollo spinale, nervi periferici e dei loro involucri).
- Traumi (vertebro-midollari, cranio-encefalici).
- Emorragie (endocraniche, cerebrali, extracerebrali, subaracnoidee).
- Malformazioni del sistema nervoso (legate a fattori infettivi o genetici).
- Idrocefalo dell' infanzia e dell'età adulta.
- Malattie infiammatorie del sistema nervoso (es: meningiti, TBC).
- Chirurgia del dolore (interventi che permettono di dare sollievo al dolore da cancro o al
dolore cronico) e del sistema nervoso periferico.
ANATOMIA DEL SNC
Lobi cerebrali
Durante lo sviluppo dell'encefalo si formano numerose solcature dette scissure cerebrali che
delimitano, sulla superficie degli emisferi, i lobi cerebrali. Nell'ambito dei diversi lobi sono
quindi presenti dei rilievi (circonvoluzioni cerebrali) delimitati da scissure e da solchi
(solcature meno profonde).
Questi elementi conferiscono alla superficie esterna degli emisferi una topografia
particolare.
- Il solco di Rolando (o centrale) decorre grosso modo verticalmente a metà distanza circa
tra il polo occipitale e quello frontale dell'emisfero.
- Lobo frontale, sede delle funzioni motorie, anteriormente al solco di Rolando.
- Lobo parietale sede della percezione ed interpretazione delle sensazioni posteriormente al
solco di Rolando.
- Il lobo occipitale è sito posteriormente al lobo parietale; in esso sono localizzare le aree
visive.
- Il lobo temporale è posto al di sotto dei lobi frontale e parietale ed è da essi separato
dalla scissura del Silvio; in questo lobo è presente la corteccia uditiva.
- Il lobo dell'insula, sito internamente al di sotto della scissura di Silvio, ha forma
grossolanamente triangolare. Essa è la sede delle emozioni; ha funzione viscero sensitiva o
viscero motoria.
Il sistema nervoso è suddiviso in sistema nervoso:
1) Centrale.
- Encefalo (nella scatola cranica)
- Midollo spinale (nel canale vertebrale e si estende dal corpo dell'atlante, al corpo della II
vertebra lombare per una lunghezza complessiva di circa 45 cm).
2) Periferico.
- Gruppi di cellule nervose (gangli)
- Fibre nervose (soprattutto assoni e dendriti) di solito raccolte insieme a formare fasci che
costituiscono i nervi.
- Strutture paragangli.
Sistema nervoso centrale
Encefalo
Costituito da:
1) Cervello (Prosencefalo)
L'insieme di:
- Telencefalo: La porzione più superficiale dell'encefalo, costituito dalla corteccia
telencefalica, la sostanza bianca ed i nuclei della base. Posizionato all'interno della scatola
cranica, esternamente al diencefalo. È suddiviso in due emisferi. Le funzioni principali:
ricezione di stimoli esterni, elaborazione di risposta motoria, memoria e capacità
decisionali.
- Diencefalo: Il diencefalo si trova al centro della scatola cranica, ed è delimitato rispetto al
telencefalo dalla capsula interna, ed è in continuazione inferiormente con il mesencefalo
tramite i due peduncoli cerebrali, è diviso in talamo e ipotalamo, presiede e controlla gli
stimoli che arrivano dall’interno del nostro corpo stesso (stimolo della fame, bisogno di
dormire, stanchezza ecc.) e regola il nostro comportamento istintivo (ansia, paura,
aggressività ecc.).
2) Tronco Encefalico (Mesencefalo, Ponte e Bulbo)
Funzionalmente connesso con il cervelletto e costituito a sua volta da tre porzioni, in senso
cranio caudale. È costituito da strutture molto complesse, deputate ai riflessi e al controllo
di molti visceri, anche dei centri che regolano il respiro e la temperatura corporea.
Da qui partono i segnali che garantiscono gli automatismi respiratori e che mantengono
costante la temperatura in modo da permettere tutti i processi biologici e chimici
indispensabili per la vita.
- Mesencefalo: Struttura del cervello che connette il ponte (di Varolio) e il cervelletto al
diencefalo. È una formazione anatomica piccola (un cubo di circa 2 cm di lato), dotata di
una propria cavità, composta da fibre essenzialmente bianche, e può essere distinta in una
porzione ventrale (peduncoli cerebrali) e una dorsale (lamina quadrigemina, o tubercoli
quadrigemini).
Il mesencèfalo contiene poi i nuclei d’origine del III e IV paio di nervi cranici, è importante
centro ottico e acustico e provvede alla regolazione di attività automatiche.
- Ponte di Valorio: Fondamentalmente costituito dai peduncoli cerebrali e da fasci di fibre
nervose che collegano il cervelletto ad altri centri nervosi. Il ponte è attraversato da vie
nervose piramidali, sensitive, acustiche e vie motorie destinate ai muscoli oculari. Esso
include nel suo tessuto taluni nuclei nervosi di sostanza grigia, i principali dei quali sono
quelli di origine di tre nervi cranici, l’abducente, il facciale, il trigemino.
- Bulbo: Dal bulbo passano le informazioni inerenti al gusto, al tatto e principalmente
all'udito.
Vi hanno sede i centri bulbari della respirazione, bersaglio di svariate sostanze quali l'eroina
e numerosi farmaci come gli antidepressivi, i sonniferi ed i tranquillanti che inibiscono i
centri respiratori. Il midollo allungato, assieme al ponte di Varolio controlla il ph del sangue.
Nel caso in cui questo dovesse diventare troppo basso (a causa dell'eccessiva formazione di
acido carbonico, dovuta al legame tra anidride carbonica e acqua) queste due regioni del
cervello inviano uno stimolo di contrazione ai muscoli intercostali e al diaframma.
3) Cervelletto: Situato nella fossa cranica posteriore sotto i due emisferi cerebrali è posto in
posizione dorsale rispetto al tronco encefalico, con il quale è collegato tramite 3 coppie di
peduncoli:
- peduncoli cerebellari superiori (che lo collegano con il mesencefalo)
- peduncolo cerebellari medi (i più voluminosi, che lo collegano con il ponte)
- peduncoli cerebellari inferiori (che lo collegano con il bulbo)
Presenta una struttura simile al cervello e ha il compito di regolare e coordinare i vari
movimenti volontari e mantenere l’equilibrio.
4) Midollo spinale: Ha forma pressoché cilindrica, leggermente schiacciata in senso anteroposteriore. Il midollo spinale è posto nel canale vertebrale e si estende dal corpo
dell'atlante, la prima vertebra cervicale, poco sotto il foro occipitale, al corpo della II
vertebra lombare per una lunghezza complessiva di circa 45 cm.
In alto il midollo spinale è continuo con il midollo allungato, in basso si assottiglia nel cono
midollare da cui origina il filo terminale. Questo è lungo circa 25 cm, ha un raggio di circa 1
mm e si fissa sul coccige, più precisamente sulla faccia posteriore del primo segmento,
tramite il legamento coccigeo.
Sviluppo degli emisferi cerebrali e formazione dei ventricoli
Il telencefalo, durante il ripiegamento embrionale subisce una crescita a fungo. Esso è
inizialmente costituito da una parte mediana e da due diverticoli laterali, le vescicole
cerebrali, che rappresentano i futuri emisferi cerebrali.
Tali emisferi sono separati da una profonda fessura sagittale (fessura interemisferica) nella
cui profondità vi è il corpo calloso, formazione grazie la quale i due emisferi comunicano. I
due emisferi sono congiunti nella porzione centrale dai peduncoli cerebrali del mesencefalo.
Scavate internamente all'encefalo vi sono delle cavità che vengono denominate ventricoli
cerebrali. Rappresentano, a livello encefalico il residuo del lume del primitivo tubo neurale.
Vengono distinti in:
- primo e secondo detti ventricoli laterali, contenuti all'interno degli emisferi cerebrali;
- il terzo ventricolo impari e mediano contenuto nel diencefalo, comunica con i forami
interventricolari di Monro con i due ventricoli laterali.
- il quarto ventricolo nel romboencefalo, comunica con il terzo attraverso il l'acquedotto
mesencefalico del Silvio.
Il liquor è prodotto dai plessi corioidei e dai ventricoli laterali, mediante il foro del Monro,
passa nel terzo ventricolo; da qui attraverso l'acquedotto del Silvio arriva nel quarto
ventricolo, per poi passare nello spazio sottoaracnoidale.
Le cellule dell'epitelio corioideo sono provviste di microvilli al fine di aumentare la
superficie di secrezione.
Nel terzo e quarto ventricolo, e nei ventricoli laterali, si trovano i plessi vascolari, che sono
grovigli di vasi che si occupano della produzione del liquor che ricolma le cavità. Tali plessi
sono denominati plessi corioidei. Ogni plesso è formato da una massa di capillari che si
proiettano nel ventricolo, rivestita da cellule ependimali modificate.
I capillari sono fenestrati mentre le giunzioni occludenti delle cellule ependimali formano la
barriera emato-liquorale.
A livello dei vasi cerebrali esiste una barriera emato-encefalica, formata dalle giunzioni
strette delle cellule endoteliali, che permette il passaggio selettivo di alcune sostanze e che
impedisce ai metaboliti prodotti di entrare in circolo nell'organismo.
Perché un farmaco agisca a livello del SNC, è necessario che oltrepassi questa barriera.
Un’altra barriera meno selettiva esiste, come si è detto, a livello delle cellule ependimali
dei plessi corioidei. Se il liquor, durante lo sviluppo, non viene riassorbito a livello delle
granulazioni aracnoidali, si verificano delle terribili alterazioni che portano ad una
situazione patologica detta idrocefalo, che si manifesta con l'aumento della circonferenza
cranica.
Le meningi
Le meningi sono involucri connettivali che avvolgono il nevrasse.
Le meningi sono tre:
- la dura madre: è la meninge più esterna, essa ha un carattere fibroso e resistente.
- l'aracnoide: è la meninge intermedia, simile ad una tela di ragno ed è bagnata dal liquido
cefalo-rachidiano, contenuto nello spazio subaracnoideo tra aracnoide e pia madre.
- la pia madre: è la più interna delle meningi ed è a contatto diretto con il nevrasse. Essa è
ricca di vasi sanguigni.
Nell’Uomo sono presenti tre cervelli funzionali:
- Raziocinante (caratteristico dell’Uomo): sede delle funzioni intellettive superiori, è
rappresentato dalla neocortex ed in particolare dalla corteccia prefrontale.
- Limbico (caratteristico dei mammiferi macrosmatici): è costituito da un anello di
circonvoluzioni posto intorno al terzo ventricolo. Esso è coinvolto negli aspetti istintivi del
comportamento e nelle risposte emotive agli stimoli esterni.
- Complesso R (caratteristico dei Rettili): è formato dal tronco encefalico e dal cervelletto e
presiede al movimento automatico viscerale e somatico e alla regolazione delle funzioni
vitali: fame, termoregolazione, difesa del territorio, combattimento e fuga, etc.
La circolazione cerebrale
La vascolarizzazione del midollo spinale e dell'encefalo, così come quella cardiaca, è
definita di tipo terminale, cioè oltre un certo livello non esistono anastomosi efficienti. Ciò
significa che, nel caso di una lesione a carico di un ramo terminale, si ha la comparsa della
cosiddetta necrosi ischemica o infarto.
Vascolarizzazione del midollo spinale
Il midollo spinale è irrorato dalle arterie vertebro-midollari che originano dall'arteria
vertebrale nel tratto cervicale e dalle arterie intercostali e lombari nel tratto toracico e
lombare.
Ogni arteria vertebro-midollare penetra nel canale vertebrale accompagnata da un nervo
spinale e si divide in un ramo vertebrale e in un ramo midollare. Quest'ultimo, a sua volta, si
divide in arteria radicolare anteriore e arteria radicolare posteriore.
Il tratto anastomotico arterioso anteriore ed i due tratti anastomotici arteriosi posterolaterali sono collegati tra loro da numerosissime arterie anastomotiche che formano sulla
superficie del midollo spinale, nello spessore della pia madre, la rete arteriosa
perimidollare, dalla quale si dipartono le arterie perforanti che si affondano entro il midollo
spinale. I rami lunghi di queste arterie innervano la sostanza grigia, quelli corti la sostanza
bianca. In alto le arterie spinali anteriore e quelle posteriori ricevono sangue dalla
vertebrale.
Vascolarizzazione dell'encefalo
L'encefalo riceve sangue dall'arteria carotide interna e dall'arteria vertebrale. Quest'ultima,
ramo della succlavia, passando per delle vertebre cervicali, penetra nella scatola cranica
attraverso il forame occipitale. Sulla faccia vetrale del ponte le due vertebrali confluiscono
nell'arteria basilare, dalla quale originano le arterie cerebellari e le due arterie cerebrali
posteriori, che vascolarizzano i lobi occipitali del telencefalo.
L'arteria carotoide interna entra nel forame carotico dell'osso temporale, percorre il canale
carotico e sbocca entro la scatola cranica ai lati dell'ipofisi. Da essa nascono le due arterie
cerebrali medie, che vascolarizzano i lobi temporali e parietali, oltre che il diencefalo.
Poco dopo l'origine, le cerebrali medie danno due rami posteriori che le collegano alle
cerebrali posteriori (arterie comunicanti posteriori) e due rami anteriori (arterie cerebrali
anteriori) che vascolarizzano tutto il lobo frontale. Le due cerebrali anteriori sono collegate
dall'arteria comunicante anteriore.
Si è venuto così a formare il poligono anastomotico del Willis, che distribuisce sangue
arterioso con pressione uniforme a tutto l'encefalo. Le arterie cerebrali e i loro rami sono
arterie di tipo terminale, per cui la loro occlusione determina la morte del tessuto sotto il
loro controllo (infarto cerebrale), non essendo vicariate da altri rami.
Poligono di Willis
È formato da:
arterie cerebrali anteriori, arteria comunicante anteriore, arterie comunicanti, arterie
cerebrali posteriori.
Dal poligono di Willis, che rappresenta un importantissimo sistema anastomotico tra i due
circoli carotidei (attraverso la comunicante anteriore) e tra il circolo carotideo e quello
vertebro-basilare (attraverso la comunicante posteriore), originano le arterie destinate ad
irrorare il cervello.
Arteria cerebrale anteriore
L'arteria cerebrale anteriore fa parte del poligono di Willis e si unisce a quella eterolaterale
tramite la comunicante anteriore. Essa passa sulla base degli emisferi, e si porta
medialmente a circondare il corpo calloso. Dopo aver percorso la faccia mediale
dell'emisfero cerebrale, questa arteria fornisce l'arteria frontale interna anteriore e termina
con l'arteria frontale interna posteriore.
Arteria cerebrale media
L'arteria cerebrale media o silviana è il più grande dei rami della carotide interna che
irrorano l'encefalo. Dalla sua origine essa si porta lateralmente all'interno della parte
inferiore del lobo temporale, da cui raggiunge la scissura laterale del Silvio, ne segue
l'andamento e termina con l'arteria del giro angolare, che irrora i centri della comprensione
e del linguaggio
Arteria corioidea anteriore
È un ramo della carotide interna che non fa parte del poligono di Willis. Nel suo decorso
irrora i plessi corioidei, parte del talamo e della capsula interna (porzioni del braccio
posteriore, del segmento retrolenticolare e del segmento sottolenticolare) e coda del nucleo
caudato.
Vene
Il sistema venoso encefalico non segue il percorso delle arterie, ma origina da vasi più
piccoli che man mano confluiscono nel sistema dei seni venosi della dura madre, grandi vene
che decorrono nello spessore della dura meninge.
Il seno sagittale superiore, impari, decorre nel margine superiore della scissura
interemisferica, dalla crista galli dell'etmoide fino all’osso occipitale, dove si congiunge con
il seno retto e i due seni trasversi.
Il seno sagittale inferiore decorre sul fondo della scissura interemisferica, al di sopra del
corpo calloso, e si apre posteriormente nel seno retto. Quest’ultimo è diretto dall’avanti
all’indietro, arriva fino all’incrocio della grande falce cerebrale con il tentorio del
cervelletto e prosegue lateralmente con i due già citati seni trasversi. Questi decorrono
lungo le braccia dell’eminenza crociata dell’occipitale, raggiungono il forame giugulare e
proseguono nelle vene giugulari interne. Dalla base del cranio un plesso di seni
anastomizzati tra loro attorno all’ipofisi, i seni della base, si congiunge a sua volta con i seni
trasversi. Tutto il sangue refluo dall'encefalo si raccoglie dunque nelle vene giugulari interne
che, scendendo nel collo appaiate alle arterie carotidi, confluiranno nelle vene anonime.
Emorragie e aneurismi
L'emorragia cerebrale è una sindrome neurologica acuta dovuta alla rottura di un vaso
sanguigno cerebrale con seguente versamento di sangue in una zona del cervello.
L'emorragia può essere:
1) Extra-assiale (nella zona craniale fuori dal cervello) divisa in:
- ematoma sottodurale (tra la duramadre e la membrana aracnoide).
- ematoma epidurale (tra il cranio e la duramadre).
- emorragia subaracnoidea o ESA (attorno alla superficie di tutto il cervello).
- ematoma intracerebrale (entro i limiti della membrana piamadre)
2) Intra-assiale (dentro il cervello) divisa in:
- emorragia intraparenchimale (dentro le masse cerebrali grigia o bianca)
- emorragia intraventricolare (dentro le cisterne del sistema ventricolare cerebrale).
Le emorragie possono essere:
- Spontanee
Genesi imprecisa (da ipertensione arteriosa, da arteriosclerosi, ecc.)
- Sintomatiche
Genesi precisa individuabile in una malformazione artero-venosa (aneurisma, un angioma,
fistola).
EMORRAGIE SINTOMATICHE
Eziologia:
- Aneurismi
(dilatazione progressiva di un segmento di un'arteria, causata da un'anomalia della parete del vaso
sanguigno).
- Angiomi
(MAV - Malformazioni Atero Venose. Una comunicazione anomala tra un’arteria e una vena, attraverso un
cicolo di mezzo, che costituirebbe di per sé il circolo arterioso capillare).
- Tumori
(Soprattutto tumori gliali, tumori maligni che si sviluppano in poco tempo. NB: Le cellule gliali
sono cellule che nutrono e sostengono i neuroni, assicurano l'isolamento dei tessuti nervosi e
la protezione da corpi estranei).
- Discrasie
(patologia del sangue o del midollo osseo).
ANEURISMI
Sono delle dilatazioni delle arterie cerebrali che si rendono manifeste quando
hanno raggiunto una certa dimensione o quando sanguinano.
La parete vasale si dilata soprattutto a livello di giunzioni e biforcazioni, dove ci
sono punti di minore resistenza.
Sedi più colpite:
- Poligono di Willis nella parte anteriore (circa il 90% dei casi) e nella parte
posteriore (circa 10%)
- Aneurismi multipli
Il 95% degli aneurismi intracranici sono dislocati nel Circolo di Willis.
Il Poligono di Willis serve a far si che ci sia una uguale pressione tra circolo di destra e circolo
di sinistra ed è formato dalle due carotidi interne, che, uscendo dal sifone carotideo, arrivano
nella zona di confine tra parte anteriore della fossa cranica media e la parte posteriore della
fossa cranica anteriore.
Poi si dividono in cerebrale anteriore e cerebrale media.
Le due arterie cerebrali anteriori sono unite dalla comunicante anteriore.
Posteriormente, il circolo cerebrale anteriore (carotideo) è in comunicazione con il circolo
cerebrale posteriore tramite l’arteria comunicante posteriore, che lo collega alla arteria
cerebrale posteriore. (l’arteria cerebrale posteriore deriva dalla biforcazione dell’arteria
basilare, originata dall’unione delle due vertebrali).
L’aneurisma è costituito da:
- un colletto (che lo collega all’arteria di origine)
- un corpo
- un apice (solitamente quella che sanguina).
Causa della rottura degli aneurismi
La rottura dell’aneurisma avviene perché la parete, indebolita e non supportata
dalla tonaca media, cede alla pressione.
L’aneurisma così si fessura causando una emorragia.
L’ipertensione arteriosa aumenta il rischio di emorragia ma non è determinante.
Casistica:
- 31% dei casi
Senza concomitanti fenomeni ipertensivi
(senza cause apparenti, durante il sonno).
- 54% dei casi
Durante aumento della pressione arteriosa
(movimenti di flesso/estensione, defecazione/minzione, rapporti sessuali).
- 15% dei casi
Durante probabile aumento della pressione arteriosa
(lavoro in cucina, durante la tolette).
SINTOMATOLOGIA
La cefalea è il sintomo più tipico riferito come un colpo di pugnale, talvolta solo ad
un emicranio (lato dell’aneurisma).
La cefalea può mancare all’inzio, se l’emorragia si fa strada tra il parenchima
cerebrale causando perdita di coscienza, prima di avere provocato distensione
aracnoidea.
La maggior parte dei pazienti soffre in precedenza di segni premonitori:
- Cefalea lieve,
- Disturbi vegetativi (nausea, vomito),
- Dolenza e rigidità al collo,
- Episodi sincopali,
- Disturbi visivi o sensitivi fugaci.
I segni di irritazione meningea compaiono non immediatamente, in seguito alla
distensione dell’aracnoide:
- Fotofobia.
- Dolore sott’occipitale.
- Rigidità nucale.
- Irritabilità con reazioni di fastidio rumori (iperacusia) e stimoli cutanei
(iperestesia).
- Febbricola.
- Confusione.
- Torpore.
- Sonnolenza.
- Segni neurologici focali (25% dei pazienti) per compressione del sangue su aree
specifiche del cervello.
- Crisi epilettiche (15% dei pazienti).
- Disturbi dello stato di coscienza.
DIAGNOSI
- Rachicentesi
- TAC (per vedere: area ischemica, recidiva di emorragia, idrocefalo)
- Angiografia celebrale per via transfemorale
COMPLICANZE
- Risanguinamento
Incidenza massima entro le 2 settimane ma possibile anche a distanza di anni.
- Vasospasmo
Determina un’ischemia che causa la perdita di sostanza cerebrale.
Complicanza frequente con maggiore incidenza dopo 7-10 giorni.
- Idrocefalo
Complicanza precoce o tardivo frequente nel 30-50% dei casi.
TRATTAMENTO
Medico
- Riposo a letto.
- Idratazione (e.v.).
- Sedativi.
- Anticonvulsivanti (per prevenire un attacco epilettico).
- Cortisonici.
- Antifibrinolitici.
- Nimodipina (calcio-antagonista per evitare e prevenire il vasospasmo).
- Antipsicotici.
Endoscopico
Trattamento di elezione mediante piccole spiraline in titanio che, tramite
cateterismo femorale, possono essere introdotte all’interno dell’aneurisma dove
immerse nel sangue causano una diminuzione del flusso.
Non sempre è possibile attuare questa procedura.
Terapia chirurgica diretta
Consiste nel Clippaggio dell’aneurisma (posizionare una piccola clip a livello del
colletto dell’aneurirma, isolandolo dai vasi vicini ed escludendolo dal circolo).
Ciò permette:
- Prevenzione del risanguinamento.
- Prevenzione del vasospasmo o possibilità di trattarlo meglio.
Pressione Intracranica
Il cranio è una struttura inestensibile La sua pressione interna è determinata dalla somma di
tre compartimenti:
- ematico (sangue)
- parenchimale (cervello)
- liquorale (liquor)
Lievi variazioni di pressione, in plus o minus, vengono controbilanciate da un sistema di
autoregolazione.
L’ipertensione endocranica si ha quando aumenti volumetrici di uno o più comparti non
vengono sufficientemente compensati dagli altri.
Dato che il volume cerebrale non può essere ridotto, la capacità di compenso del
sistema è rappresentata dalla riduzione del volume liquorale.
Il compartimento liquorale (CSF) e quello ematico (CBV) insieme, rappresentano meno del
10 % dello spazio intracranico quindi la capacità di assorbire le modificazioni determinate
dall’aumento patologico del volume cerebrale, (edema, tumore, ecc.) è limitata.
L'ipertensione intracranica può causare:
- erniazioni del tessuto celebrale
- ischemia celebrale per compromissione della perfusione
Cause:
- Emorragie (Rottura aneurismama, Scoagulazione, Picco ipetensivo, Trauma)
- Tumori celebrali (Meningiomi, Adenomi, Neuromi, Gliomi, ecc.)
- Idrocefalo per impossibilità del drenaggio di liquor dai ventricoli.
Metodi per determinare l'aumento della PIC:
1) Non invasivi
- Peggioramento clinico,
- Aumento pupillare,
- Bradicardia,
- Doppler transcranico
2) Invasivi
Catetere di rilevazione pressoria in sede:
- Intraparenchimale
Di facile posizionamento con basso rischio di infezione.
- Intraventricolare
Accurata misura della PIC e possibilità di drenare il liquor o iniezione di medicamenti.
VALORI DELLA PIC
Il principale strumento per il controllo della PIC nelle terapie intensive neurochirurgiche è il
MONITOR CODMAN con il quale è possibile monitorizzare i seguenti valori medi:
- Inferiore a 15 mmHg
Pressione intracranica normale nei ventricoli sani.
- 18-20 mmHg
Pressione intracranica patologia.
- 20 mmHg
Pressione intracranica da trattare.
SEGNI E SINTOMI
Il sintomo dominante è la cefalea (sintomo molto aspecifico) gravativa, pulsante che spesso
si accompagna a vomito “a getto”,
La pressione intacranica, gravitando sul nervo ottico, determina una stasi venosa. La papilla
assume all'oftalmoscopio un aspetto roseo-grigiastro.
Se un paziente con papilla da stasi comincia a perdere acuità visiva, vuol dire che sta
iniziando un processo di atrofia.
Un altro segno suggestivo di ipertensione endocranica è l'apatia, l'inattività, la sonnolenza in
vari gradi, dalla risvegliabilità con le parole, alla risvegliabilità con stimolo doloroso, allo
stato soporoso e al coma.
ASSISTENZA
In caso di ipertensione fisiologica
- Colpo di tosse
- Aspirazione
- Manovre di Nursing (come il sollevamento della testa di 15-30 gradi)
In caso di ipertensione patologica
- Iperventilazione
- Sedazione e analgesia (oppioidi, benzodiazepine, ecc.)
- Mannitolo (soluzione ipertonica di origine zuccherina EV)
- Barbiturici (paralisi muscolare)
- Cratomia decomplessiva (
VALUTAZIONE NEUROLOGICA
- Schema respiratorio (iperventilazione regolare protratta o respiro Cheyne Stokes)
- Stato pupillare e riflesso fotomotore
- Risposta verbale
- Risposta al dolore
Traumi Spinali
L’Unità funzionale spinale che garantisce movimento e stabilità del rachide è formata da:
- Due vertebre contigue
- Disco intervertebrale
- Legamento Longitudinale Anteriore e Posteriore (nastro fibroso addossato ai corpi vertebrali)
- Faccette articolari
- Legamento flavum
- Legamento interspinoso
La stabilità dell'unità
funzionale è determinata dall'integrità (anatomiaca e funzionale) di tutti gli elementi che la
costituiscono.
L’INSTABILITA’ (Perdita dell’abilità della colonna, sotto carichi fisiologici di mantenere i suoi modelli di
spostamento) può essere:
- Post-traumatica
- Degenerativa
- Iatrogena (laminecotmia posteriore, faccectomia totale, ecc.)
E viene valutata con studi:
- Statici (Rx standard, TC, RMN e telecolonna)
- Dinamici (Rx dinamici, in flesso/estensione o in bending laterale).
Le patologie della colonna vertebrale
Le più frequenti sono le Spondilolistesi (Movimento traslazionale di una vertebra su un’altra)
e le Spondilolisi (difetto dell'ismo) che tendono a manifestarsi clinicamente con dolore,
sciatica o caludicatio neurogena.
Lo studio è quello previsto per l’instabilità vertebrale e la cura è l’intervento di fissazione
del rachide mediante viti peduncolari e placche.
Altre patologie sono:
- Malattie degenerative discali e spondilosi
- Artrite Reumatoide della colonna vertebrale
- Ipercifosi del giovane
- Malattia di Paget
- Spondilite Anchilosante
- Ossificazione del Legamento Longitudinale posteriore
SPONDILOLISTESI
La spondilolistesi è una patologia della colonna vertebrale caratterizzata dallo scivolamento
di una vertebra sull’altra sottostante (solitamente tra L4 e S1):
- in avanti (anterolistesi) frequente nei giovani sportivi,
- posteriormente (retrolistesi),
- lateralmente (laterolistesi).
Che si associa quasi sempre ad una spondilolisi (rottura dell’istmo vertebrale).
La causa può essere:
- congenita,
- un evento traumatico,
- le continue sollecitazioni a carico della colonna vertebrale.
Figura A = L'usura (microtraumi) determinano uno stress nell'istmo
Figura B = L'ismo può fratturarsi
Figura C = L'ismo può cicatrizzarsi per effetto della crescita di tessuto fibroso
La spondilolistesi viene graduata usualmente da 1 a 4 a seconda della percentuale di
scivolamento (dal 25 al 75% ed oltre).
Dolore lombare, rigidità antalgica (ridotta motilità del tronco a causa del dolore) ed segni di
sofferenza nervosa, sono obiettivati da:
- radiografia dinamica della colonna vertebrale (Rx in flesso-estensione),
- TC del tratto lombare
- RM (per vedere quanto l'anomalia interferisca con i nervi).
- L'elettromiografia (misura il grado di sofferenza nervosa).
Il trattamento si basa sulla "stabilizzazione" mediante:
- rinforzo muscolare (nei casi più lievi)
- con barre e viti che fissano le vertebre instabili (nei casi più gravi).
TRAUMI VERTEBRO MIDOLLARI
I traumi vertebrali possono presentarsi con:
- Danno della colonna vertebrale ma senza segni di lesione mieloradicolare (radici e midollo)
come lesioni osteo-legamentose del rachide per fratture e lussazioni (dell’atlante e
dell’epistrofeo o della colonna cervicale, dorsale o lombosacrale ).
- Danno midollare ma senza segni radiologici di lesioni ossee e con possibili lesioni del
sistema capsulo-legamentoso e discale.
- Segni di lesione midollare e di lesione osteolegamentosa.
I quadri clinici possono essere:
A) Fratture Amieliche
In cui non vi è coinvolgimento neurologico (danni al midollo spinale).
B) Sindrome da lesione midollare per lesioni traumatiche mieliniche.
In base al LIVELLO:
- Cervicale
- Dorsale
- Lombare (radicolare)
In base all’ESTENSIONE della lesione midollare:
- INCOMPLETA
Funzione
motoria,
sensitiva
o
sfinteriale
residua
al
di
sotto
della
lesione.
Danneggiamento parziale del midollo spinale con effetti che dipendono dall'area del
midollo (parte anteriore, posteriore, laterale) che è stata danneggiata.
Sindromi da lesione incompleta:
1) Sindrome del midollo anteriore
Il risultato di un’inclinazione in avanti (iper-flessione) solitamente delle vertebre cervicali del collo. - Es.
incidente automobilistico.
Provoca:
- Perdita del controllo dei muscoli e riduzione della capacità di sentire il dolore e la temperatura sotto il
livello della lesione stessa.
2) Sindrome dell’arteria anteriore
Dovuta all’interruzione dell’erogazione del sangue alla parte anteriore del midollo.
Provoca:
Perdita della funzione motoria volontaria e di quella sensoriale nella parte al di sotto della lesione.
3) Sindrome del midollo posteriore
L’allungamento innaturale del mento (iper-estensione). - Es. caduta sul mento.
Provoca:
- Perdita del senso del tatto, della posizione e della vibrazione al di sotto della lesione.
4) Sindrome del midollo centrale
Lesione parziale causata da un minimo allungamento del collo.
Provoca:
- Perdita della forza dei muscoli e della sensazione nelle braccia e nelle mani, con parziale perdita della
forza e della sensazione nella parte superiore dell’addome e del torace.
5) Sindrome Brown-Séquard
Causata da un trauma, o da un piegamento forzato, che portano ad una lesione profonda su una parte del
midollo.
Provoca:
- Perdita, nel lato in cui è localizzata la lesione, la forza dei muscoli ed il controllo, ma non la sensazione
del dolore e della temperatura.
- Nell’altra parte del corpo la forza dei muscoli non è colpita ma il senso del dolore e la sensazione della
temperatura è ridotta o assente.
6) Sindromi del cono e della cauda equina
Danno alla colonna spinale sotto la vertebra T11.
Provoca:
- Al di sotto della lesione, porta alla perdita nella forza dei muscoli ed il loro controllo.
- La perdita dei riflessi spinali, causata dalle lesioni di questo livello, può avere un grave effetto sulla
vescica, sull’intestino e sulla funzione sessuale.
7) Sindrome sacrale parziale
In questa sindrome la persona, sebbene paralizzata dalla vita in giù, mantiene alcune sensazioni
provenienti dall'area sacrale del midollo.
8) Emiplegia
Un lato del corpo è paralizzato.
- COMPLETA
Nessuna
funzione
residua.
Lesione totale del midollo spinale con perdita totale, di solito permanente, della capacità
di inviare impulsi nervosi sensoriali e motori sotto il livello della lesione. Ciò provoca una
paraplegia o una tetraplegia completa.
- SHOCK SPINALE
Periodo post trauma (circa 6 settimane) nel quale si protraggono gli effetti di una lesione
traumatica iniziale.
Ciò è dovuto in parte dall'edema che si forma sul midollo spinale (per lo schiacciamento del
midollo tra le vertebre) e in parte alla mancanza di ossigeno (causata dall’interruzione
dell’erogazione
del
sangue
al
tessuto).
Nel periodo di shock spinale, la capacità di inviare messaggi all’interno del midollo viene
meno e la perdita della funzionalità sotto la lesione può sembrare totale. Solo quando la
fase di shock spinale termina si può capire e valutare appieno il danno subito dal midollo
spinale.
Nei primi giorni della lesione, l'infiammazione instauratasi può bloccare la ricrescita di
molti neuroni con gravi impedimenti alla riconnessione dei due lati del midollo spinale
danneggiato.
Lo Shock spinale è caratterizzato da:
- ipotensione da lesione simpatica (vasocostrittore),
- perdita del tono muscolare,
- perdita ematica,
- paralisi flaccida con perdita dei riflessi spinali.
INTERVENTI DI PRIMO SOCCORSO PER TRAUMA VERTEBRO MIDOLLARE
1) IMMOBILIZAZIONE
- Con collare PHILADELPHIA
- Mantenere ASSE SPINALE
- GIRARE IN ASSE.
2) MANTENERE PRESSIONE ARTERIOSA (PA sistolica sopra 90 mmHg) E FREQUENZA CARDIACA
- VALUTAZIONE SHOCK SPINALE
In caso di bradicardia da shock spinale somministrare una fiala di atropina da 0,5 mg.
3) MANTENERE OSSIGENAZIONE E SATURAZIONE OSSIGENO
Cannule nasali, intubazione, broncoaspirazione, ossigeno terapia
4) MONITORARE DIURESI
Catetere vescicale con misurazione pressione endoaddominale
5) TERMOREGOLAZIONE
6) EON MOTORIO
Anamnesi, palpazione spina, livello motorio e sensitivo, riflessi, disfunzione autonoma.
7) ESAMI: RX, TC e RM
8) NEI SOLI PAZIENTI CON SINDROME MIELINICA
Terapia medica METILPREDNISOLONE (potente antinfiammatorio del gruppo dei cortisonici - DEPOMEDROL, SOLU-MEDROL, URBASON):
- 30 mg pro Kg di peso corporeo E.V. in 15 minuti
- Dopo 45 minuti infusione di 5,4 mg pro Kg peso corporeo per ora (durata 23 ore)
Il trattamento deve iniziare entro 8 ore dal trauma.
FRATTURA DA SCOPPIO
Frattura del soma (CORPO) vertebrale con frammenti ossei che possono andare anche verso
il midollo o nel canale rachideo.
COLPO DI FRUSTA
Lesione traumatica dei tessuti molli della regione cervicale causata dalla iperflessione ed
iperestensione o lesione rotazionale del collo in assenza di fratture, dislocazioni o ernie
cervicali. (tipico degli incidenti automobilistici).
Determina una limitazione dei movimenti cervicali associata a dolore.
Il quadro clinico può essere:
- Lieve (stiramento dei legamenti). Terapia: Riposo e collare fino a 3 mesi.
- Grave (rottura dei legamenti). Associata grave instabilità vertebrale.
ERNIA DISCALE
Fuoriuscita (erniazione) del disco intervertebrale dalla sua sede naturale.
Il disco intervertebrale è un cuscinetto ammortizzatore, interposto tra due corpi vertebrali,
composto da una parte centrale (nucleo polposo) e da un involucro esterno (anulus).
Il disco, negli anni, degenera e il nucleo polposo (ad elevato contenuto idrico) si disidrata
riducendone volume e capacità ammortizzante.
Questo determina un maggiore carico di forza sull'anulus che in caso di rottura determina la
fuoriuscita di parte o dell'intero nucleo (l'ernia).
NB:
1- Se la lacerazione avviene gradualmente si possono formare nel disco vasi e fibre nervose che rendono il
disco sede di stimoli nervosi alogeni.
2- Se un frammento di materiale estruso perde continuità con il nucleo polposo si realizza la cosiddetta
ernia espulsa che può così migrare, libera, lungo il canale vertebrale.
Tutte le cause che aumentano la pressione discale possono provocare un cedimento od una
lacerazione dell'anello fibroso.
La forza di torsione è quella che più frequentemente può determinare una lesione discale
ma l'evento deve avvenire in un disco già in preda a fenomeni degenerativi.
L'ernia produce dolore quando comprime le strutture nervose vicine (radici, midollo) o che
contengono delle terminazioni sensitive (legamento longitudinale).
Tumori Endocranici
I tumori che insorgono nel cervello sono definiti tumori cerebrali primari e vengono
classificati secondo il tipo di tessuto in cui si formano.
I più comuni sono i GLIOMI:
Tumori del tessuto connettivo del cervello.
Sono neoformazioni che originano dalle cellule gliali (che provvedono alla protezione e al
sostentamento dei neuroni).
I tumori della serie gliale rappresentano circa il 50% di tutte le neoplasie intracraniche
(quasi il 70 per cento nei bambini).
I gliomi più comuni:
- Astrocitoma
Il 20-30% di tutti i gliomi cerebrali.
Nascono da piccole cellule a forma di stella chiamate astrociti.
Negli adulti si sviluppa prevalentemente negli emisferi cerebrali, mentre nei bambini nel
cervelletto, nel bulbo cerebrale e nel cervello.
Gradi di malignità:
- 1° e 2° grado
Lesioni non molto aggressive con lunghi tempi di sopravvivenza dopo una asportazione
completa.
- 3° grado
Lesione maligna.
- 4° grado
Lesione altamente maligna a volte poco distinguibile dal glioblastoma cerebrale.
PROGNOSI:
- Astrocitoma grado I
Nel bambino solitamente non recidiva più. Nell’adulto sopravvivenza di 4-5 anni.
- Astrocitoma grado II
Sopravvivenza di 2-3 anni
- Astrocitoma grado III (o “glioblastoma multiforme”)
Sopravvivenza di 6 mesi
- Astrocitoma grado IV
- Astrocitoma pilocitico
Tumore che si sviluppa nel cervelletto e colpisce quasi esclusivamente i bambini.
Asportato completamente non da recidive e con sopravvivenze superiori ai 50 anni.
- Glioblastoma multiforme (o Astrocitoma grado III)
Il 50% di tutti i gliomi del cervello.
Colpisce con un picco d’incidenza tra i 45 e 55 anni.
Il 90% dei pazienti muore entro 2 anni.
- Ependimoma
Il 5-6% dei gliomi cerebrali ed il 63% dei gliomi intramidollari.
Prende origine dalle cellule ependimali (le cellule che tappezzano i ventricoli cerebrali e il
canale centrale del midollo spinale).
Tumore a lenta crescita, molto frequente nei bambini.
- Glioma del bulbo cerebrale
Si manifesta nella parte più bassa del cervello e generalmente non può essere rimosso
chirurgicamente.
- Oligodendroglioma
Il 5% dei gliomi cerebrali.
Si manifesta prevalentemente negli adulti di mezza età.
Colpisce le cellule che producono la mielina, sostanza grassa che protegge i nervi.
Si sviluppa di solito nel cervello, dove cresce lentamente e in genere non si diffonde nel
tessuto cerebrale circostante.
I più comuni tumori cerebrali che non si formano nel tessuto gliale:
- Medulloblastoma
Tumore neuroectodermico primitivo (PNET) che origina nel cervelletto, frequente nei
bambini maschi.
Si sviluppa da cellule nervose primitive che normalmente non rimangono nel corpo dopo la
nascita.
Generalmente maligno, con prognosi infausta.
- Meningioma
Tumore primitivo della meninge (aracnoide, pia e dura madre) prevalente in donne tra i 30 e
i 50 anni.
Origina dalle cellule di rivestimento dei villi aracnoidei (ha tendenza a invadere i vasi
sanguigni e ad infiltrare la dura madre e l'osso circostante).
Nel cranio, cresce quasi sempre in rapporto alla parete meningea e ossea comprimendo il
cervello dall'esterno.
Puo' restare asintomatico per lungo tempo oppure caratterizzarsi per una lenta progressione
del quadro clinico. Sintomatologia: sofferenza dell'area funzionale interessata, paralisi,
epilessia o disturbi della sensibilità.
Asportato completamente da luogo a recidive locali nel 15% dei casi.
- Schwannoma
Tumore benigno che colpisce le cellule di Schwann (responsabili della produzione di mielina
per il nervo acustico) dei nervi cranici e spinali.
A livello spinale, il neurinoma cresce all'interno della dura madre ed è uno dei tumori extramidollari più frequenti.
- Neurinoma
Tumore benigno dei nervi cranici (L’80% dei neurinomi interessa il nervo acustico).
Esso prende origine dalle cellule di rivestimento del nervo. A livello del cervello il più
frequente è quello del 8° nervo cranico (nervo acustico) e si sviluppa a livello dell’angolo
tra cervelletto e tronco encefalico. Il primo segno clinico del manifestarsi di questo tumore
è la riduzione dell’udito. Dopo l’asportazione chirurgica non da luogo a recidive.
- Craniofaringioma
Si sviluppa nella regione dell'ipofisi, vicino all’ipotalamo, di solito è benigno.
Tumore delle cellule germinali.
Nasce da cellule sessuali o germinali primitive.
Il più frequente tumore di questo tipo nel cervello è il germinoma (tumore celebrale che
causa diabete insipido centrale nell'infanzia).
TUMORI CELEBRALI SECONDARI
Un tumore diffuso dalla zona di insorgenza ad altre zone distanti viene definito tumore
secondario o, meglio, metastasi.
Le metastasi rappresentano il 20-25% di tutti i tumori del cervello.
Tutte le neoplasie maligne possono dare metastasi al cervello escluso il carcinoma
basocellulare della cute. Alcuni tumori però danno metastasi più frequentemente di altri al
cervello. Essi sono in ordine: il carcinoma polmonare e quello della mammella, il carcinoma
del rene, il carcinoma gastrointestinale ed il melanoma maligno.
Occorre tener presente che un cancro che si diffonde nel cervello sarà della stessa
tipologia e denominazione del tumore originario. Per esempio, un tumore del polmone
che si diffonde al cervello darà origine a un tumore metastatico polmonare: la ragione
di questa denominazione apparentemente confondente è in realtà semplice, ed è
importante per la cura. Le cellule del tumore secondario sono infatti molto simili a
quelle del tumore polmonare originario e non a quelle di un tumore primario cerebrale,
ovvero nato per trasformazione maligna di una cellula che fa parte normalmente del
tessuto cerebrale.
SEGNI E SINTOMI PRINCIPALI DI UN TUMORE CEREBRALE
E’ utile suddividere le neoplasie cerebrali in due gruppi a seconda della sede: al di sopra del
tentorio (tumori sovratentoriali) e al di sotto (tumori sottotentoriali).
Nel primo caso i sintomi tipici, presenti nel 68% dei casi, sono la comparsa di progressivi
deficit neurologici focali (emiparesi, difficoltà nell’eloquio, ecc.), una cefalea di nuova
insorgenza o con caratteristiche differenti dai comuni accessi emicranici, presente nel 54%
dei casi, una debolezza motoria, presente nel 45% dei casi, e le crisi comiziali in persone
non affette da epilessia ed insorte improvvisamente, presenti nel 26% dei casi.
I tumori sottotentoriali si manifestano, invece, con i sintomi e segni dell’ipertensione
endocranica (cefalea, vomito, papilledema, diplopia, ecc.) o indicativi della specifica
localizzazione (atassia, dismetria, deficit dei nervi cranici, nistagmo).
Le neoplasie localizzate a livello midollare si presentano, invece, con disturbi di motilità e
di sensibilità agli arti e al tronco e con disturbi sfinterici (minzione e defecazione, in genere
incontinenza).
Premesso che il cervello in se stesso è una struttura insensibile al dolore, la cefalea,
caratteristicamente più forte al mattino (a causa dell’ipoventilazione notturna), esacerbata
dalla tosse, dall’atto della defecazione, dai piegamenti in avanti e verso il basso, associata
al vomito e a volte migliorata dallo stesso vomito (a causa dell’iperventilazione associata al
vomito), riconosce cause diverse.
Sintomi di ordine generale
Dovuti alla presenza della massa all'interno della scatola cranica.
- Cefalea
Cefalea gravativa (senso di peso) presente nei soggetti con un tumore encefalico.
Sintomo incostante (può essere accompagnato da nausea e senso di vomito mattutino) che
in genere non recede con i comuni analgesici.
- Sindrome da ipertensione intracranica
Un tumore occupa spazio all'interno della scatola cranica determinanto aumento della
pressione all'interno. Quando l'encefalo non riesce più a compensare la diminuzione del
volume a sua disposizione diviene evidente la sintomatologia: cefalea intensa, vomito a
digiuno, sonnolenza alternata a momenti di agitazione, disorientamento nel tempo e nello
spazio.
- Edema cerebrale
Infiammazione localizzata attorno alla lesione tumorale.
Frequente nei gliomi maligni e nelle metastasi. Può essere presente anche nei meningiomi,
che sono tumori benigni, ed è espressione dell'attività biologica del tumore.
Il focolaio di edema è spesso responsabile della sintomatologia clinica di deficit e di
epilessia. L'edema peritumorale risponde molto bene al trattamento farmacologico con
corticosteroidei ad alte dosi con buon miglioramento clinico in pochi giorni.
Sintomi specifici
Relativi al danno di una particolare area dell'Encefalo.
- Emiparesi, Emiplegia
Deficit, parziale o totale, che si realizza nella metà opposta del corpo quando sono lese le
vie motorie, dalla corteccia, alla capsula interna, alle vie discendenti nel tronco
dell'encefalo.
- Atassia
E' un disturbo della coordinazione dei movimenti e dell'equilibrio. E' secondario a lesioni del
cervelletto o delle aree e vie della sensibilità generale. Il soggetto non è in grado di
individuare e di collocare i propri arti e il proprio movimento in maniera corretta nello
spazio.
- Amnesia
E' la mancanza di memoria, specie per la memoria recente, è caratteristica dei tumori
frontali e temporali. Si associa a disorientamento nello spazio e nel tempo e talora a
incontinenza sfinterica e a disturbi dell'attenzione e della concentrazione.
- Emianopsia
Espressione parziale o totale di danno delle vie visive.
- Afasia
E' il disturbo del linguaggio, parlato e compreso. E' espressione di una danno della corteccia
frontale e temporale dell'emisfero dominante. Le aree del linguaggio sono in genere non
ben definite. Lo studio con RMN funzionale è utile per individuarle prima di un intervento
chirurgico. Nel gruppo delle afasie possono essere inseriti altri disturbi complessi,
espressione di danno dell'emisfero dominante: dislessia, discalculia, disorientamento
destra-sinistra ecc.
- Aprassia
Incapacità di compiere movimenti, semplici o complessi, pur in presenza di integrità delle
vie motorie. Il soggetto non sa più fare quella determinata azione.
Espressione di un danno dell'emisfero dominante e/o del corpo calloso.
- Sintomi da danno dei nervi cranici
Deficit dell'olfatto, della vista, della motilità oculare, della masticazione, nevralgia del
trigemino,paralisi facciale, deficit dell'udito, deficit della deglutizione.
- Paraparesi, paraplegia
Danno motorio, parziale o totale, che si ottiene dopo danno delle vie motorie del midollo
spinale. Se coinvolge anche gli arti superiori, come per un danno del midollo spinale
cervicale, si chiama tetraparesi. Si associa a disturbi del controllo degli sfinteri, per danno
del neurone motore periferico. Si associa anche a deficit della sensibilità nella parte del
corpo sottostante la lesione del midollo spinale.
