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PROGRESSIONE DELLE MODIFICAZIONI
BIOFISICHE DALL’IPOSSIA ALL’EXITUS
Fase del compenso
1
Il dotto venoso, nel proseguo della gravidanza
fisiologica tende a ridurre la sua portata,
passando dal 70% fino a solo il 15%. In caso
di ipossia moderata (e soprattutto ipercapnia) i
chemocettori favoriscono la sua riapertura.
Fase del compenso
1
Riapertura del
dotto venoso
Fase del compenso
2
Se l’ipossia continua le accelerazioni il dotto
arterioso (sensibile ai chemocettori dei bulbi
carotidei e dell’arco aortico) tende a chiudersi.
La accelerazione in aorta aumenta.
In polmonare diminuisce.
Fase del compenso
2
Centralizzazione
cardiaca
Fase del compenso
3
Iniziano gli effetti della centralizzazione.
Il feto riduce la crescita addominale.
Diviene moderatamente oligurico.
Fase del compenso
3
Oligoidramnios
IUGR
asimmetrico
Fase del compenso
4
Il rapporto matematico tra i valori del P.I. dell’Arteria cerebrale
media/arteria ombelicale oppure l’inverso, Arteria ombelicale/ Arteria
cerebrale media, analizza la distribuzione del circolo e rappresenta il
metodo più semplice ed efficace di osservare il fenomeno del
“brain sparing”.
Le resistenze in arteria ombelicale aumentano ed a livello dell’arteria
cerebrale media si riducono (fenomeno legato all’ipossia locale).
Noi utilizziamo il rapporto Arteria ombelicale/ cerebrale media e, in
considerazione del fatto che le resistenze periferiche debbono essere
sempre minori delle centrali, il rapporto (che scende nel tempo) deve
essere sempre inferiore ad “1”.
Fase del compenso
1.4
1.2
4
1
0.8
Brain sparing
0.6
0.4
0.2
20
25
30
35
40
Rapporto PI ombel/ cerebrale media
Fase dello scompenso incipiente
5
Le resistenze periferiche aumentano.
La diastole si riduce in modo marcato, senza
negativizzarsi, prima in arteria ombelicale
(tratto prossimale all’emergenza addominale) e
poi progressivamente in aorta.
Il ritardo di crescita diviene più marcato.
L’oligoidramnios si aggrava
Fase dello scompenso incipiente
5
Riduzione diastole in Aorta.
Oligoidramnios marcato
IUGR marcato
Fase dello scompenso incipiente
6
Lo studio dei flussi intracardiaci ha grande importanza per la valutazione della
forza inotropa ventricolare e del pre-load.
Infatti è noto che, contrariamente all’adulto, a causa della bassa elasticità delle
miocellule ventricolari, il sangue non procede dall’atrio al ventricolo per la
diastole ventricolare (E-wave) ma piuttosto sotto la spinta atriale (A-wave).
Mano a mano che il cuore matura la protodiastole ventricolare diviene sempre
più importante e l’onda “E”, presso il termine, può essere maggiore dell’onda
“A”. Ciò vuol dire che il ventricolo matura e diviene elastico
Se l’ipossia e la sofferenza persistono il trend fisiologico si inverte e l’onda “E”
torna ad essere inferiore dell’attesa. Tale fenomeno è dovuto all’aumento
dell’after-load ventricolare conseguenza, in parte all’insufficienza contrattile del
miocardio ventricolare e in parte all’aumento delle resistenze a valle
Fase dello scompenso incipiente
6
Riduzione del rapporto E/A
nei flussi transmitralici
Fase dello scompenso
7
Lo scompenso inizia nel momento in cui le diastoli in arteria
ombelicale (tratto prossimale all’addome fetale) ed in aorta, si
negativizzano (Feto con Absent or riverse Diastolic Flow: ARED).
A questo punto si stima che circa il 70% del letto vascolare
placentare sia obliterato. NB il feto ARED è un feto ad alto rischio.
Absent or reversed end-diastolic flow in the umbilical artery is an independent predictor
of either neonatal death or cerebral palsy in preterm growth-restricted fetuses. In the
absence of fetal growth restriction, umbilical artery Doppler study was associated with
none of the infant outcome parameters studied (Spinillo e coll Obstet Gynecol. 2005
Mar)
Il danno cerebrale è già presente in 1/3 dei soggetti come
dimostrato dall’elevarsi dei valori della proteina S100b nel sangue
materno.
Fase dello scompenso
7
ARED
in arteria ombelicale
Fase dello scompenso
8
L’assenza della diastole prosegue (di regola)
in senso centripeto e coinvolge l’Aorta
Fase dello scompenso
8
ARED
in aorta
Fase dello scompenso
9
Il proseguire dell’ipossia, con l’istaurarsi della sofferenza in utero si
traduce in un completo stravolgimento della circolazione fetale.
Il circolo endocardiaco si modifica, infatti il passaggio tra dx e sx
(attraverso il forame ovale) che privilegiava il circolo centrale
(cerebrale) si riduce.
Questo avviene perchè il forame ovale si restringe. Di conseguenza al
cervello arriva meno sangue e la diastole si riduce fino a scomparire.
Il circolo endocranico, a questo punto, privilegerà le arterie vertebrali
e le aree retrocerebellari.
A questo punto lo studio della proteina S100b nel sangue materno si
eleva nella quasi totalità dei casi.
Il flusso in aorta ed ombelicale è spesso “reverse”.
Fase dello scompenso
9
ARED
con riduzione del
flusso cerebrale
(il Forame Ovale riduce
il passaggio Dx vs Sx)
edema e aumento
delle resistenze in
cerebrale media
Fase dello scompenso
10
Il proseguire dell’ipossia, con l’istaurarsi della sofferenza
in utero si traduce in un completo stravolgimento della
circolazione fetale.
I flussi cerebrali si “decentralizzano” la diastole torna ad
essere “0” o, addirittura, si osserva un back flow (edema?
Emorragia?).
A questo punto lo studio della proteina S100b nel sangue
materno si eleva nella quasi totalità dei casi.
Il flusso in aorta ed ombelicale è spesso “reverse”.
Fase dello scompenso grave
10
Back-flow:
ombelicale
Aorta
Cerebrale
Fase dello scompenso
11
Compaiono i segni della sofferenza ipossico-ischemica
nell’apparato addominale (iperecogenicità ecc).
Segni di scompenso anche a livello circolatorio si fanno
sempre più evidenti.
In particolare il flusso atrioventricolare vede quasi la
scomparsa dell’onda “E”.
Fase dello scompenso grave
11
NEC
Scompenso
Fase dello scompenso
12
Quando lo scompenso diviene gravissimo iniziano i back flow a livello dei vasi
venosi.
CAVA INFERIORE : Il significato dello studio del flusso in cava inferiore sta
nella valutazione dell’onda trifasica ed in particolare dell’onda “a” cioè del flusso
verso il ventricolo.
Tale onda, in cava inferiore è, all’inizio della gravidanza, sempre negativa.
Anche fisiologicamente.
A termine tende a positivizzarsi (incostante) dimostrando che, in condizione di
benessere, il flusso cavale è stabilmente anterogrado.
Nella sofferenza, la presenza di un after load ventricolare rende il flusso cavale
dell’onda “a” prevalente sugli altri.
DOTTO VENOSO: il flusso in dotto venoso è sempre anterogrado. Solo nelle
fasi più severe dello scompenso, quando oramai l’after load ventricolare è
massimo, l’onda “a” di contrazione atriale determina un flusso reverse talmente
importante da bloccare (o invertire) la circolazione anterograda anche nel Dotto
venoso.
Fase dello scompenso grave
12
Modificazioni dei
flussi venosi:
Cava
Dotto venoso
Vena ombelicale
Exitus
13
Non è noto quanto tempo trascorra tra il compenso e la morte in utero.
E’ invece consistente il dato che dalle fasi iniziali dello scompenso
cardiocircolatorio la sopravvivenza è limitata ad un massimo di 40-50
giorni.
Ovviamente tutto dipenderà dal tipo e dalla evoluzione della noxa,
dall’età gestazionale, dalle possibilità di compenso e/o terapia.
La presenza di una onda “a” negativa in dotto venoso e/o una
pulsatilità lungo tutta la vena ombelicale nel tratto funicolare, per
esperienza, limita la prognosi ad un massimo di 7 giorni
Fase dello scompenso grave
13
Bradicardia
(talvolta emorragia
cerebrale)
Exitus