Data emissione: 08.03.2010
Banca delle Membrane Amniotiche
della Regione Piemonte
MA 03
Rev. n. 0
Scheda di richiesta di
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Membrana Amniotica
Firma per approvazione:
Dr. Guido Caramello
S.C. Oculistica
AO S. Croce e Carle - Cuneo
Banca delle Membrane Amniotiche della Regione Piemonte
Direttore BMA dr. Guido Caramello - Responsabile Medico BMA dr.ssa Patricia Indemini
Via M. Coppino n. 26 - 12100 Cuneo
Tel. 0171.642242/2704 - Fax 0171.642124
[email protected]
Da compilare a cura del personale della Struttura di innesto ed inviare a:
•
Banca delle Membrane Amniotiche c/o AO S.Croce e Carle di Cuneo
•
Centro di Riferimento Regionale per i Trapianti c/o AO S. Giovanni Battista di Torino
via Santena 19, Torino - Tel. 011.6336518 - Fax 011.6336529
CENTRO DI INNESTO DI
…………………………………………………………………………………………………………..
(Ospedale)
DATI ANAGRAFICI DEL RICEVENTE
Cognome e Nome ………………………………………………………………………………………
Sesso M F
Data di nascita ……………………
C.F. ………………………………………………
Innesto da eseguire su (per Oculistica): Occhio Destro
Occhio Sinistro
Pregressi innesti di MA:
OD: n.°…………
OS: n.° …………
Patologia:
Cheratopatia bollosa
Rischio di perforazione
Deficit limbare
Ulcera
Altro (precisare) …………………………………………………………………………
Risultato desiderato Miglioramento acuità visiva Ripristino struttura Diminuzione dolore
(per Chirurgia Plastica, Dermatologia, ecc.) ………………………………………………………
DATA PREVISTA PER L’INNESTO
……………………………………………
DATA ULTIMA DI CONSEGNA
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GENERALITÀ DEL MEDICO RICHIEDENTE
Cognome ……………………………………………………… Nome ………………………………………………………
Qualifica ……………………………………………………… Tel.
………………………………………………………
Presso l’Ospedale/Casa di Cura ……………………………………………………………………………………………
Data ………………………
Firma ………………………………………………………
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