adrenalectomia per una neoplasia surrenale “difficile”

ADRENALECTOMIA PER UNA NEOPLASIA SURRENALE “DIFFICILE”
Allievi G. Med Vet; P.I. D’Urso Med. Vet; P. Ferrieri Med Vet;
Indirizzo per corrispondenza: Ambulatorio Veterinario Allievi Ferrieri
Via Madonna 3 Rovello Porro (CO) email: [email protected]
La chirurgia delle ghiandole surrenali presenta notevoli difficoltà, sia di natura tecnica (queste
possono essere ovviate in parte dall’esperienza del chirurgo), sia legate alle alterazioni che le
patologie surrenaliche determinano nei pazienti (produzione di cortisolo nelle lesioni della corticale
e di catecolamine nelle lesioni della midollare). Queste impongono preparazioni particolari del
paziente e anche una accurata gestione del postoperatorio(1). Il caso descritto riguarda una patologia
surrenalica apparentemente asintomatica ma che nell’immediato postoperatorio ha determinato una
notevole serie di complicanze. Nell’aprile 2006 venne eseguito un esame ecografico in un cane
femmina sterilizzata meticcia di 10 anni; il cane si presentava in notevole sovrappeso e con
alterazioni delle transaminasi e della fosfatasi alcalina. L’esame ecografico mise in evidenza una
cisti epatica e una iperplasia della ghiandola surrenale di destra. Vennero eseguiti esami per
monitorare l’attività della corteccia surrenalica che risultarono nella norma. Una TC addominale
permise di escludere il coinvolgimento di strutture anatomiche vicine. Si decise di non procedere
chirurgicamente ma di monitorare la lesione ecograficamente e la funzione della corteccia
surrenalica con esami specifici. Nel frattempo è stato impostato un regime dietetico. Nei due anni a
seguire la lesione surrenalica è rimasta costante come dimensioni, gli esami funzionali della
corteccia surrenalica hanno dato esito sempre negativo così come non era riferita alcuna
sintomatologia riconducile ad alterazioni della midollare. La situazione è rimasta stabile fino ad
ottobre di quest’anno, quando l’ecografia addominale ha mostrato un aumento sia delle dimensioni
della ghiandola che della trama vascolare. Come test di funzionalità della corteccia surrenalica è
stato scelto il test di soppressione con desametazone ad alte dosi che è risultato normale. Durante
una successiva ecografia addominale il cane era collegato ad un monitor per misurare la pressione;
la stimolazione della zona surrenalica destra evocava dolore ma non si valutarono alterazioni dei
valori pressori. Si arrivò alla conclusione di essere di fronte ad una lesione surrenalica
verosimilmente neoplastica ma inerte dal punto di vista secretorio. Si decise di procedere ad
adrenalectomia usando come via d’accesso la celiotomia mediana. Il paziente è stato premedicato
con metadone ed indotto con propofolo. L’anestesia è stata mantenuta con isofluorano in ossigeno
mentre l’analgesia è stata ottenuta con fentanest in infusione costante dopo bolo di carico. Al
momento dell’induzione è stato somministrato desametazone. Preparato il campo operatorio, è stata
praticata un’incisione sulla linea mediana estesa dalla cartilagine xifoidea fino a 4 centimetri
caudalmente all’ombelico. Un divaricatore addominale di Balfour e dei divaricatori malleabili sono
stati usati per esporre e visualizzare la ghiandola surrenale dopo aver sollevato il lobo epatico
destro. La ghiandola è stata scollata dai tessuti circostanti usando dei cotton-fiock umidi e la
cannula di un aspiratore. Durante queste manovre abbiamo evitato qualsiasi manovra diretta sulla
ghiandola. I vasi principali sono stati evidenziati e chiusi con clip vascolari. Nel momento in cui la
ghiandola è stata completamente isolata dal torrente circolatorio, il cane ha avuto un improvviso
crollo dei valori pressori. Una rapida infusione di amido idrossietilico ha permesso di recuperare
valori di pressione normali; nel frattempo si procedeva alla sintesi dei tessuti, nell’ordine fascia,
sottocute e cute. Nell’immediato postoperatorio è stato somministrato ancora desametazone e
mineralcorticoidi. Nei cinque giorni a seguire è stato somministrato deltacortene a scalare e
mineralcorticoidi. Il giorno dopo la sospensione dei farmaci, il cane è stato portato in visita per
letargia e anoressia, il cane si presentava con tempo di riempimento capillare rallentato, ipoperfuso
e lievemente ipotermico. Sono stati eseguiti un minimum data base ed un profilo elettrolitico che
erano compatibili con una crisi addisoniana. E’ stata impostata una terapia con cortisonici e
mineralcorticoidi che è tuttora in corso; nel frattempo è arrivato l’esito dell’esame istologico che,
anche mediante immunoistochimica, ha permesso di formulare diagnosi di feocromocitoma ben
differenziato. Il feocromocitoma è classificato tra gli apudomi ed è una neoplasia surrenalica, con
equa distribuzione tra forme benigne e maligne (50 %). Questo tipo di tumore può presentarsi in
forma singola, più raramente essere bilaterale o fare parte della sindrome delle neoplasie endocrine
multiple (MENS).(2) La sintomatologia è generalmente aspecifica; può essere conseguenza della
liberazione di catecolamine; è possibile riscontrare segni di ostruzione della vena cava caudale,
oppure essere riscontrato in corso di celiotomia per emoperitoneo(3). La diagnosi di feocromocitoma
può spiegare la crisi ipotensiva durante la chirurgia; è singolare il fatto che le stimolazioni eseguite
durante l’ecografia addominale non abbiano provocato crisi ipetensive. La crisi addisoniana è
probabilmente imputabile ad una incapacità della ghiandola surrenale residua a mantenere un livello
di glicocorticoidi e mineralcorticoidi sufficenti.
(1)
Evaluation of prognostic factors in the surgical treatment of adrenal gland tumors in dogs: 41
cases (1999–2005)
Pamela Schwartz, Janet R. Kovak, Alexandra Koprowski, Lori L. Ludwig, Sebastien Monette,
Philip J. Bergman
Journal of the American Veterinary Medical Association Jan 2008, Vol. 232, No. 1: 77-84.
(2
) G. Romanelli: Oncologia del Cane e del Gatto; ed. Masson, pp 408-409
(3)
Acute Nontraumatic Hemoabdomen in the Dog: A Retrospective Analysis of 39 Cases (1987-
2001)
Jason Pintar, DVM; Edward B. Breitschwerdt, DVM-ACVIM; Elisabeth M. Hardie, DVM, PhD,
ACVS; Kathy A. Spaulding, DVM, ACVR
J Am Anim Hosp Assoc 2003; 39:518-522