Graziella Tarter - Convegni

© Tarter G. – 10° Convegno internazionale “La Qualità dell’integrazione scolastica e sociale” – 13, 14 e 15 novembre 2015
Graziella Tarter
Le Funzioni
Esecutive nei
Disturbi di
Linguaggio
Workshop 27
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Disturbo Specifico di Linguaggio
La prevalenza del disturbo di linguaggio è diversa a seconda
dell’età: circa 5% della popolazione prescolare, 1-2% nell’età
scolare
Non dobbiamo dimenticare che anche un disturbo risolto
porta con sé delle sequele: nell’anamnesi del 30-40% dei
casi di DSA abbiamo un pregresso disturbo del linguaggio e
comunque la maggior parte dei soggetti con problemi del
linguaggio presenta difficoltà nell’apprendimento della letto
scrittura.
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Diagnosi per esclusione
Soggetti con difficoltà di apprendimento del
linguaggio importanti ma senza una causa evidente
Disturbo specifico del linguaggio:
linguaggio etichetta
diagnostica che implica un profilo puro, che non
sempre corrisponde alla realtà clinica dei bambini
che vediamo
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DSM-5° Disturbo del linguaggio e della
comunicazione
Definizione più adeguata e rappresentativa della situazione dei
soggetti che presentano un Disturbo del Linguaggio, Specifico, ma
non “assolutamente puro”, accompagnato da sottili deficit , non
così gravi da accedere all’etichetta di disturbo, ma comunque
presenti e significativi nel quadro generale. (Leonard, 2007, 2014)
Quadri clinici diversi, accomunati da una
difficoltà di diversa entità e in ambiti linguistici
diversi: fonologia, lessico, semantica, sintassi,
pragmatica.
L’espressione clinica del disturbo
può manifestarsi sia nella
comprensione sia nella
produzione o nell’uso del
linguaggio
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DSM IV (APA, 1994)
- Disturbo della fonazione
- Disturbo della espressione
del linguaggio
- Disturbo misto della
espressione e della ricezione
del linguaggio
- Disturbo della fluenzabalbuzie
- Disturbo della
comunicazione non altrimenti
specificato
DSM 5 (APA, 2013)
-Disturbo del linguaggio
- Disturbo fonetico /fonologico
- Disturbo della fluenza con
esordio nell’infanzia
- Disturbo socio-pragmatico
della comunicazione
- Disturbo della comunicazione
non altrimenti specificato
(n.a.s.)
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Disturbo del linguaggio «aspetti relativi alla forma,
funzione ed uso di un sistema convenzionale di simboli
all’interno di un sistema di regole finalizzato alla
comunicazione (parole pronunciate, scritte, segnate,
immagini)».
Comprende i precedenti disturbi recettivi, espressivi e
misti del linguaggio.
Da tenere conto in particolare gli aspetti relativi ai
contenuti e gli aspetti di tipo formale
Nei soggetti più piccoli è frequente la comorbidità con
problemi fonetico-fonologici e con disordini della
coordinazione motoria
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Disturbo fonetico-fonologico (speech and sound nella
letteratura
anglosassone),
«produzione
di
suoni
che
Titolo
includono la capacità di articolazione, la fluenza, la
voce e la qualità dei risuonatori»
Precedentemente definito disturbo della fonazione:
descrive in particolar modo la difficoltà di produzione
verbale sia a livello fonoarticolatorio, sia a livello di
organizzazione del sistema fonologico vero e proprio
Molto frequente la scarsa sensibilità agli aspetti sonori
meno salienti , come funtori, clitici e aspetti
morfologici flessivi delle parole
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Disturbo della fluenza con esordio
nell’infanzia
Questa definizione corrispondea quella
precedente di disturbo della fluenza – balbuzie
Importante la verifica sia delle capacità di
coordinazione fonoarticolatoria, sia degli
aspetti emozionali
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Disturbo socio-pragmatico della comunicazione: DSPC
«le abilità, verbali e non verbali, intenzionali o meno, che
influenzano il comportamento, le idee o gli atteggiamenti
di un altro individuo».
Corrisponde a persistenti difficoltà nell’uso sociale della
comunicazione verbale e non verbale. (diagnosi
differenziale verso disturbi pervasivi dello sviluppo,
disabilità intellettiva e disturbo severo del linguaggio)
La diagnosi non è semplice, innanzitutto per la povertà di
strumenti specifici di valutazione
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•Disturbo della comunicazione non altrimenti specificato
(per situazioni che non rientrano pienamente nelle
classificazioni precedenti)
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il DSM -5 ci ha aiutato a comprendere,
all’interno dei disturbi di linguaggio, quadri
clinici caratterizzati da diversi profili
prestazionali anche in ambito non linguistico
Più complessa è, invece, la diagnosi differenziale
per il disturbo della comunicazione sociale
(DSPC)
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Indicatori di rischio
- familiarità per ritardo/disturbo di linguaggio
- presenza di otiti ricorrenti nei primi due anni di vita
- difficoltà di comprensione del linguaggio verbale
- produzione inferiore alle 10 parole a 24 mesi
-produzione inferiore alle 50 parole e assenza di
combinazione di almeno due parole ai 30 mesi.
Il disturbo della comprensione è sempre considerato
indicatore di rischio
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L’età di tre anni costituisce una sorta di
spartiacque tra i bambini cosiddetti parlatori
tardivi e i bambini con un probabile disturbo
specifico di linguaggio.
Recentemente, però, si assiste da un punto visto
clinico e non ancora supportato da sufficienti dati
epidemiologici, a uno spostamento in avanti delle
tappe di acquisizione del linguaggio, che suggerisce
una maggior flessibilità nella valutazione dei vari indici
La comprensione del linguaggio dell’adulto, in particolare, rappresenta un
parametro fondamentale per i tempi di un eventuale intervento.
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La valutazione non segue solo parametri strettamente
di ordine clinico testistico
Va adeguatamente considerato il momento
evolutivo, gli aspetti cognitivi, emotivi e la
situazione socio ambientale
Le problematiche linguistiche di ordine contenuto, forma,
contesto e uso, vanno adeguatamente valutate
considerando la presenza concomitante di un problema di
comunicazione (Caselli et al., 2010)
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-Da tenere conto l’altissima comorbidità con i
disordini di coordinazione motoria e con le
difficoltà di regolazione attentivo-motoria, in
particolare nei bambini più piccoli (Flapper et al,
2013, Henry et al, 2012).
Considerare con attenzione il ruolo giocato nei DSL da
processi cognitivi di base, anche non linguistici, come le
Funzioni Esecutive, che richiedono una approfondimento
valutativo per la programmazione dell’intervento
(Leonard, 2007, 2014; Marton, 2008; Henry et al., 2012)
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Quali Funzioni Esecutive?
• Attenzione
• Memoria a Breve Termine e Memoria di Lavoro
• Pianificazione
•Categorizzazione
•Shifting
•Inibizione
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Le FE sono capacità che permettono di:
– individuare il problema
– definire l’obiettivo
– pianificare e monitorare l’esecuzione di un piano
– selezionare la risposta adeguata e inibire quella errata
– valutarne il risultato
Un deficit delle FE non ha una diretta ricaduta su specifiche funzioni
cognitive, bensì un effetto sulla regolazione e sull’uso di tutte le aree
della cognizione, compresi l’attenzione, la
memoria, il problem solving, le abilità motorie e l’esecuzione di compiti a
più fasi che richiedono la progettazione, la suddivisione in sequenze e il
monitoraggio
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Di quali informazioni disponiamo
attualmente, quale lo stato dell’arte al
momento attuale?
Le conoscenze in merito alla concomitanza tra difficoltà
specifiche del linguaggio, problematiche di
programmazione e/o di coordinazione motoria, e/o
disturbi delle Funzioni Esecutive, influenzano
l’approccio riabilitativo, le modalità di presa in carico e
di intervento
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I soggetti con DSL incontrano difficoltà universali
a prescindere dalla lingua che apprendono
(Leonard 2014) imparano a parlare tardi, il loro
sviluppo grammaticale procede lentamente, in
età scolare sono a rischio DSA
Però lingue diverse hanno espressioni diverse del disturbo
Quanto è dominio specifico il
disturbo specifico di linguaggio?
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Endofenotipi del DSL (Bishop,
Adams, Norbury, 2006)
1. Deficit di elaborazione grammaticale (uso
incoerente delle caratteristiche grammaticali e
difficoltà di comprensione delle frasi complesse)
2. Deficit nella memoria fonologica a BT
(ripetizione di non parole)
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Dsl italiano (Cipriani et al.1991; Leonard et al. 1987;
Bortolini,Caselli e Leonard, 1997; Bottari, Cipriani, Chilosi ,
Pfanner 1998, 2001; Bortolini et al. 2002, 2006;……..)
1. Articoli e clitici omessi (o meno spesso sostituiti)
più frequentemente dai b/i con DSL prescolari
rispetto a soggetti più piccoli età con stessa LME
2. Elementi di elevata sensibilità e specificità (
rilevano l’80% dei sogg con DSL rispetto a sogg.
che stanno imparando correttamente la lingua)
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Nello specifico:
1. Clitici al singolare (lo,la) sostituiscono i plurali
corrispondenti e lo/gli sostituiti con il/i
2. Ommesse forme copulative (è/ha)
3. Omesse forme ausiliari nel passato prossimo
4. Desinenza 3°persona plurale soggetta ad errori e
sostituita 3° persona singolare (mangiano/mangia)
Ipotesi di “sillaba debole” perché queste omissioni sono
sempre monosillabiche
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Anche nei soggetti italiani con DSL è presente
un deficit della memoria a Breve termine
1. Compito di ripetizione di non parole, soggetti dsl
meno precisi di b/i di età inferiore con stessa LME
(Bortolini et al. 2006). La correttezza diminuisce
con l’aumentare del numero delle sillabe, ma
migliora se le non parole hanno una vera
morfologia italiana (Casalini et al. 2007)
2. Elevata sensibilità e specificità con non parole di 4
sillabe (Bortolini et al. 2006; Dispaldro et al. 2013).
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Dsl nelle lingue romanze: italiano,
spagnolo, francese(Leonard, 2014)
1. Profilo grammaticale simile, con omissione delle
parole funzionali articolo/clitico/ausiliare (meno
frequenti le sostituzioni)
2. Meno chiara la problematica delle desinenze verbali
3. Il punto debole più unificante per soggetti DSL nelle
tre lingue è rappresentato dalle difficoltà di memoria
a breve termine (in soggetti di lingue toniche il
problema non c’è)
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Un ambito di studio particolare: i
soggetti bilingui
I b/ bilingui con DSL si comportano come i
monolongui con DSL:
Articoli e clitici sono un problema per bilingui DSL
spagnolo/inglese che parlano spagnolo, come per
sogg monolingui spagnoli, mentre se parlano inglese
il problema sono desinenze verbali per tempo e
concordanza, come avviene per i monolingui inglesi
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L’apprendimento di due lingue non comporta
ostacoli particolari per i soggetti con DSL,
come non lo comporta per soggetti senza DSL
Il problema è l’attitudine linguistica, cioè soggetti
con DSL nell’apprendimento delle lingue
dimostrano in ognuna delle lingue apprese delle
carenze che sono quelle stesse dei soggetti con dsl
monolingui
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L’apprendimento di due lingue può offrire per i DSL
vantaggi inaspettati: sappiamo che soggetti bilingui
con sviluppo tipico hanno un funzionamento
esecutivo migliore rispetto ai pari età monolingui,
anche in compiti non linguistici, perché imparano
precocemente ad inibire un sistema linguistico per
concentrarsi sull’altro, con una miglior capacità di
focalizzare l’attenzione e inibire le informazioni non
rilevanti nel contesto, sia in ambito linguistico sia non
linguistico. Ciò si verifica anche per i soggetti DSL,
(migliorare l’attenzione, contrastare l’interferenza) ?
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Velocità di elaborazione
Soggetti con DSL rispondono più lentamente dei coetanei
a parole, frasi e anche a stimoli visivi non linguistici
Numerosi studi sperimentali (Kail, 1994; Windsor e
Hwang, 1999; Miller et al. 2001, Windsor et al 2001;
Kohenert e Windsor 2004; Miller et al. 2004…)
Il rallentamento non è nell’ambito linguistico o nella
modalità uditiva, ma anche in compiti visivi
I soggetti DSL rimangono più lenti anche a distanza di
anni, quando si sono comunque velocizzati con l’età
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Memoria di lavoro
Compiti di span di ascolto (Ellis Weismer, Evans,
Hesketh 1999; Archibald e Gathercole 2006; Mainela
Arnold; Evans e Coady 2010;….) hanno mostrato che
soggetti DSL hanno meno capacità di memorizzare la
parola finale di frasi proposte
Tale difficoltà però è presente anche in compiti di tipo
visuospaziale, ma le sperimentazioni sono ancora in
corso
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Attenzione
L’attenzione ha un ruolo importante nella memoria di
lavoro, ma con la RMf si è mostrato che soggetti
adolescenti con DSL presentavano differenze nelle
regioni cerebrali associate sia all’attenzione sia alla
memoria di lavoro.
Non si sono rilevati problemi particolari di orientamento
attentivo
L’attenzione sostenuta invece è deficitaria sia per stimoli
uditivi sia per stimoli visivi.
Deficit di impegno attentivo visivo?
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Ipotesi:
Problemi di velocità di elaborazione delle
informazioni, memoria di lavoro e attenzione
svolgono un ruolo importante nel deficit specifico
di linguaggio?
Sono caratteristiche universali?
Queste carenze influiscono negativamente nello
sviluppo linguistico generale?
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Titolo
terapia integrata in psichiatria
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Disturbo Specifico di Linguaggio
Prevalenza: 1.3-7.4% dei bambini (Webster et al.,2006)
“Ritardo o disordine in uno o più ambiti dello sviluppo linguistico in
assenza di deficit cognitivi, sensoriali, motori, affettivi e di
importanti carenze socioambientali”
(Chilosi, Cipriani, Fapore, 2002).
Il disturbo interferisce con le abilità comunicative del bambino nel
contesto familiare e scolastico (APA, 2000)
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Disturbo della Coordinazione Motoria
Prevalenza: 5-6% popolazione
Disturbo dello sviluppo diagnosticato in presenza di un
marcato disordine nella coordinazione motoria.
Il disturbo interferisce con le performance motorie sia
nel contesto familiare che scolastico (APA, 2000).
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Obiettivi dello Studio
• Qual è l’effettiva comorbidità tra SLI e DCD?
• I bambini SLI con DCD hanno una qualità di vita più
bassa rispetto a bambini SLI senza DCD?
Partecipanti
65 bambini SLI: 5-8 anni : 43 maschi (età media 6.8) 22 femmine (età media 6.6)
(N= 11 SLI in comprensione; N= 28 SLI espressivo; N= 26 SLI misto)
N= 572 gruppo di controllo da database nazionale
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Conclusioni della sperimentazione
- Comorbidità tra DCD e SLI: 32.3% (6 volte maggiore del DCD
nella popolazione generale)
- Comorbidità per DCD è omogenea nei differenti sottotipi di SLI
- Maggior grado di compromissione di abilità grosso e fini motorie
in bambini con DCD in comorbidità con SLI
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- I bambini con SLI hanno compromissione rispetto ai pari
in: autonomie, funzionamento cognitivo e sociale ed umore
positivo
-I bambini con DCD in comorbidità con SLI hanno
maggiore compromissione rispetto ai soli SLI nel dominio
motorio, nelle autonomie, nel funzionamento cognitivo.
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Perché è importante valutare le FE?
Quali sono le ricadute in riabilitazione e nella didattica?
Il soggetto con disturbo del linguaggio accede precocemente alla
riabilitazione, ma i risultati sono pesantemente condizionati dalla
presenza di difficoltà nelle F.E.
L’intervento corretto non può prescindere da una diagnosi
funzionale che oltre al linguaggio e alla comunicazione, tenga
conto delle comorbidità
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Es: Disturbo del Linguaggio di tipo
Fonetico-Fonologico, associato a Disturbo
della Coordinazione Motoria
Difficoltà di organizzazione del movimento fine e della
automatizzazione dell’atto articolatorio dal punto di vista
Fonetico e della programmazione sequenziale fonologica
L’esito dell’intervento riabilitativo fonetico fonologico è
condizionato dal DCM, che va affrontato fin da subito
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Difficoltà globali ed intervento
Difficoltà di interazione sociale coi pari per le difficoltà
presenti (DL +DCM)
Problemi nel gioco, di accettazione delle regole, di
tolleranza alla frustrazione, tendenza a gestire
autonomamente le situazioni, tratti oppositivi, tempi di
attenzione ridotti, impulsività.
Intervento mirato a potenziare i processi di base: limitare
l’impulsività per sostenere le competenze sociali e
comunicative, alternanza dei turni, rispetto delle regole.
Lavoro di coordinazione motoria (stringi –lascia, infilare, ecc),
forbice, grafomotricità, segni grafici orientati
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bibliografia:
•I Disturbi del Linguaggio, a cura di L.Marotta e
M.C.Caselli, 2014, Erickson
•I Disturbi della Comunicazione, a cura di G.Valeri e L.
Marotta, 2014, Erickson
•Funzioni esecutive nei DSA, a cura di L.Marotta e
P.Varvara, 2013, Erickson
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terapia integrata in psichiatria
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