consenso informato per l`esecuzione di analisi genetiche

Università degli Studi di Trento
CibioDMA
Diagnostica Molecolare Avanzata
Direttore Sanitario: dott.ssa Michela Zortea
Direttore CIBIO: prof. Alessandro Quattrone
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CONSENSO INFORMATO PER L’ESECUZIONE DI ANALISI GENETICHE
Le analisi genetiche comprendono esami che vengono eseguiti su DNA, RNA o cromosomi o su prodotti
genici, atti ad individuare o escludere alterazioni del patrimonio genetico che predispongono allo sviluppo
di malattie.
Tutti i risultati ottenuti dalle analisi genetiche sono da considerarsi strettamente confidenziali e sottoposti
al vincolo del segreto professionale.
Io sottoscritto/a__________________________________________________________________________
(per i minori: genitore/tutore di ____________________________________________________________)
Nato/a ________________________________________(__________) il_________/_________/_________
Residente in Via/Piazza__________________________________________________________N°_________
CAP __________________ Città ______________________________________________ (_____________)
Tel _____________________________________________________________________________________
Codice fiscale ____________________________________________________________________________
in seguito ad un colloquio personale con il Prof/Dr ______________________________________________
medico genetista della struttura/ospedale_____________________________________________________
DICHIARO
 di aver ricevuto adeguate informazioni sugli aspetti genetici della malattia presente nella famiglia e/o di
cui sono affetto/a o portatore e di aver ricevuto risposte esaurienti ad ogni quesito da me posto
 di aver compreso l’utilità e i limiti dell’analisi genetica proposta.
Pertanto:
ACCONSENTO
 al prelievo di sangue dal quale verrà estratto il DNA che sarà utilizzato per eseguire l’analisi genetica
____________________________________________________________________________________
 al trattamento dei miei dati personali [o di quelli di mio/a figlio/a o del/la mio/mia tutelato/a] ai sensi
del D. Lgs 196/2003 sulla privacy per gli usi consentiti dalla legge. Titolare del trattamento è l’Università
degli studi di Trento, il cui legale rappresentante è la Rettrice, domiciliata in Via Belenzani 12 a Trento.
Responsabile del trattamento è il Direttore del Cibio.
All.21, versione 2.2 del 12/05/2014
CibioDMA
Diagnostica Molecolare Avanzata
via delle Regole, 101 - 38123, Mattarello (Trento)
email: [email protected]
tel. studio 0461 283267
tel. laboratorio 0461 283070
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DICHIARO inoltre di:
1. Volere NON volere essere informato circa i risultati dell’analisi.
2. Volere NON volere che il referto sia consegnato direttamente al genetista medico con cui ho
avuto questo colloquio, Prof/Dr __________________________________________________.
3. Volere NON volere che i risultati dell’analisi genetica siano utilizzati per eventuali analisi
genetiche su altri membri a rischio della mia famiglia.
4. Volere NON volere che il materiale biologico venga conservato oltre l’emissione del primo
referto e utilizzato per scopi di ricerca1,2
Io sottoscritto dichiaro che quanto sopra corrisponde a verità e mi impegno a comunicare
tempestivamente ogni eventuale cambiamento. Sono anche consapevole che in ogni momento posso
revocare il mio consenso all’analisi e all’utilizzo del mio campione biologico dandone comunicazione scritta
tramite apposito modulo richiedibile all’indirizzo mail [email protected]. Tale modulo deve essere
compilato in ogni sua parte, firmato ed inviato al Direttore Sanitario del CibioDMA.
Luogo e data ____________________________________________________
Firma del paziente
_______________________________________________________________________________________
Per i minori: Nome/cognome (in stampatello) e firma dei genitori o di chi ne fa le veci:
Madre__________________________________________________________________________________
Padre___________________________________________________________________________________
Firma del Medico genetista
_______________________________________________________________________________________
1 In caso di consenso negativo, il materiale biologico verrà eliminato dopo 7 giorni dall’emissione del referto.
In caso di consenso positivo, il campione verrà reso anonimo, conservato presso il CibioDMA e utilizzato in tempi successivi
per soli scopi di ricerca e/o di studi epidemiologici legati alla malattia per cui è stato prelevato il campione biologico. Una
volta reso anonimo, non è più possibile risalire al donatore del DNA e non sarà quindi possibile fornire informazioni al
paziente sullo stato del proprio campione. Gli eventuali risultati ottenuti in forma anonima potranno essere pubblicati su
riviste scientifiche.
2
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INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
ai sensi dell’articolo 13 del Codice della Privacy (D.Lgs 196/03)
Gentile signora/e, il laboratorio di Genetica medica del CibioDMA dell’Università di Trento desidera
informarla che utilizza il suo materiale biologico, i suoi dati anagrafici e genealogici e le informazioni sul suo
stato di salute e su quella dei suoi familiari soltanto nella misura in cui questi sono indispensabili per
produrre i risultati del test da lei richiesto e per fornirle un’appropriata consulenza genetica, ai sensi del D.
Lgs 196/03. Sia il campione biologico prelevato che i dati che la riguardano sono indispensabili per lo
svolgimento del test: senza di essi non sarà possibile eseguirlo. Il campione biologico, i dati da lei forniti e
quelli risultanti dal test sono trattati soltanto dal personale incaricato, con modalità anche informatizzate,
nel rispetto delle misure minime di sicurezza ai sensi del Codice della Privacy.
Dopo l’esecuzione del test il suo campione biologico verrà conservato presso il laboratorio per un periodo
di tempo strettamente necessario all’eventuale verifica dei risultati, salvo che Lei acconsenta alla
conservazione in forma anonima per un periodo più lungo e per finalità di ricerca e studi epidemiologici. I
risultati del test sono invece conservati presso il laboratorio in conformità ai vigenti obblighi normativi sulla
conservazione degli strumenti diagnostici (circolare del Ministero della sanità n. 61 del 19 dicembre 1986
indicante che la documentazione diagnostica di laboratorio deve essere conservata per venti anni).
Il referto verrà inviato al medico Genetista che ha richiesto l’analisi. Durante la consulenza genetica posttest, il Genetista spiegherà i risultati ottenuti solo a lei o alle persone da Lei delegate per iscritto; tali dati
potranno essere portati a conoscenza di terzi solo su sua indicazione , fatti salvi i casi in cui, sulla base di
una specifica richiesta fondata su adeguata documentazione sanitaria, risultino indispensabili per la tutela
di un suo familiare.
Lei potrà in ogni caso ed in qualsiasi momento conoscere tutti i dati che la riguardano, sapere come sono
stati acquisiti, verificare se sono esatti, completi e aggiornati, revocare il suo consenso all’esecuzione del
test e alla comunicazione dei risultati, nonché far valere ogni altro suo diritto al riguardo scrivendo o
contattando il Direttore Sanitario del CibioDMA, Dr.ssa Michela Zortea al seguente recapito:
[email protected].
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