LE FEBBRI ESTIVE IN ITALIA E NELLA REGIONE VENETO: IL PUNTO SULLA STAGIONE 2011 Zeno Bisoffi [email protected] , Federico Gobbi [email protected] Centro per le Malattie Tropicali, Ospedale Sacro Cuore ‐ Don G. Calabria, Negrar Introduzione Dal 2008 nella nostra Regione si sono regolarmente registrati casi di West Nile Disease, sia nella forma più grave neuro invasiva che in quella meno grave, ma più frequente anche se meno diagnosticata, di West Nile Fever (Rossini 2008, Barzon 2009, Rizzo 2009, Gobbi 2012). Precedentemente, in Emilia Romagna, l’epidemia autoctona di chikungunya del 2007 (Rezza 2007) aveva evidenziato il ruolo della “zanzara tigre” (Aedes albopictus) nella trasmissione di questo virus e potenzialmente anche di quello della dengue. Cenni sulle tre malattie Dengue È una malattia febbrile acuta trasmessa da zanzara del genere Aedes, cui appartengono, tra le altre, Aedes aegypti (vettore della febbre gialla, ancora non presente in Italia) e Aedes albopictus, appunto la “zanzara tigre”. Causata da un Flavivirus, la sua diffusione geografica è abbastanza ubiquitaria nei climi caldi (Fig.1a). Febbre dengue. Breve incubazione (3‐5 gg. in media). Sintomi simili a sindrome influenzale: febbre elevata, dolori articolari, spesso mialgie, dolori ossei (in molte lingue viene definita come “febbre spacca ossa”), cefalea, dolore orbitale, fotofobia. Spesso è accompagnata da un’eruzione cutanea a prevalente carattere eritematoso. Dengue complicata. Fino al 10% dei casi di nuova infezione in chi aveva già contratto la dengue vanno incontro alla dengue complicata: emorragie, edema polmonare (da fuoriuscita di plasma per aumentata permeabilità vascolare), shock. Chikungunya Distribuzione geografica simile a quella della dengue, con l’eccezione dell’America latina in cui non si sono descritti casi a tutt’oggi (agosto 2012). In seguito a una mutazione genetica puntiforme (Tsetsarkin 2007) di questo Alphavirus, Aedes albopictus (la zanzara tigre) ne è diventato il vettore più efficiente. Dopo l’epidemia del 2007 in Italia non si sono osservati nuovi casi autoctoni. Quadro clinico molto simile a quello della dengue: breve incubazione, febbre alta, dolori articolari. Complicazioni gravi riguardano soprattutto, ma non solo, in persone in età più avanzata e con co‐morbidità, però in 15% dei casi hanno colpito persone senza fattori di rischio noti. Spesso causa un’artropatia cronica (Volpe 2006, 2008). Malattia di West Nile Questo Flavivirus ha svariate specie di uccelli migratori come ospiti definitivi, e la sua diffusione nel mondo è legata quindi alle loro migrazioni e non a quelle umane. Culex pipiens (la zanzara più comune) può trasmettere il virus a mammiferi (più frequentemente i cavalli) e all’uomo. Su 150 casi di infezione, si stimano circa 20 casi di West Nile Fever (WNF) e uno o due casi di West Nile Neuroinvasive Disease (WNND). Questi ultimi, che riguardano in grande maggioranza soggetti anziani, hanno elevata mortalità e lasciano spesso sequele neurologiche nei sopravvissuti.Per nessuna delle tre malattie esiste un trattamento specifico, e il controllo si basa sulla lotta ai vettori. La sorveglianza delle febbri estive Obiettivi 1.
Identificare precocemente i casi di chikungunya e dengue “importati” nel territorio veneto da viaggiatori ad aree endemiche, compresi i cittadini stranieri di prima immigrazione o “VFR” (viaggiatori temporanei nel paese d’origine). 1
2.
Identificare precocemente i casi di febbre di West Nile a trasmissione da vettori autoctoni nel territorio veneto. Linee operative I casi febbrili “ di importazione” dovrebbero essere riferiti prima possibile a un centro specialistico (U.O. di malattie infettive): questo, prima di tutto, per non ritardare una possibile diagnosi di malaria, i cui casi mortali sono quasi sempre imputabili al ritardo (anche di pochi giorni) della presa in carico. Esclusa la malaria, i casi che rispondono alla definizione di “caso possibile” verranno sottoposti a test rapidi per dengue e chikungunya, e i campioni positivi saranno inviati al Laboratorio regionale di riferimento (U.O.C. di Microbiologia e Virologia, Azienda Ospedaliera Universitaria di Padova) per conferma. Per i casi possibili (autoctoni) di febbre di West Nile non sono disponibili test rapidi. I test ELISA di primo livello vengono effettuati nei laboratori di microbiologia di: Padova, Verona, Treviso, Rovigo, Venezia‐Mestre, Santorso. I campioni positivi vanno inviati al Laboratorio regionale. I dettagli del protocollo operativo 2012 sono descritti di seguito. 1) Unità Pronto Soccorso, medici di medicina generale (MMG): Casi febbrili di importazione Soggetti febbrili (con T° ascellare ≥ 38 °C), di qualsiasi età, con storia di viaggio in paese tropicale, che rispondano alla definizione di caso sospetto importato di dengue o chikungunya (v. sotto): i pazienti dovranno essere riferiti all’unità operativa di malattie tropicali / infettive della propria zona per concordare una visita entro le 24 ore. Definizioni di caso febbrile “importato” (dengue, chikungunya) a) Caso possibile di dengue e/o chikungunya: paziente con: Febbre (≥38 °C) di recente insorgenza (≤ 7 giorni); Recente (≤ 15 gg.) rientro da area potenzialmente endemica di dengue e/o chikungunya (Fig.1)1; Assenza di diagnosi “ovvia” (es. infezione vie urinarie, infezione vie respiratorie, faringotonsillite); Assenza di leucocitosi (GB totali < 10000/µl). b) Caso probabile (di dengue e/o chikungunya): test rapido positivo. c) Caso confermato (di dengue e/o chikungunya): caso confermato dal laboratorio di riferimento. Casi febbrili senza storia recente di viaggi in paesi endemici Soggetti febbrili (con T° ascellare ≥ 38 °C), senza storia di viaggio recente, di età ≥ 15 anni2 che si presentano al medico curante o al PS degli ospedali sentinella con T° ascellare ≥ 38 °C e rispondono alla definizione di caso sospetto autoctono (v. sotto): riferimento per visita entro le 24 ore all’unità operativa di malattie tropicali / infettive di riferimento per la propria zona. Definizioni di caso autoctono a) Caso possibile autoctono di febbre di West Nile: Febbre (≥38 °C) di recente insorgenza (≤ 7 giorni); Assenza di meningoencefalite (NB in presenza di meningoencefalite a liquor limpido andrà immediatamente attivato il protocollo “Sorveglianza rapida dei casi umani di sindrome neurologica da West Nile”, n. 406733, all. 3 del 22/7/2009); Assenza di diagnosi “ovvia”(es. infezione vie urinarie, infezione vie respiratorie, faringotonsillite); Assenza di leucocitosi (GB totali < 10000/µl). b) Caso confermato autoctono di febbre di West Nile: caso confermato dal laboratorio di riferimento. 2) Centri di riferimento (unità operative di malattie infettive / tropicali) Casi febbrili di importazione (Dengue, Chikungunya) L’unità operativa dovrà procedere al normale work up diagnostico per le febbri di importazione (compresa la ricerca tempestiva della malaria e di altre patologie gravi, qualora vi siano i presupposti epidemiologici) e, 1
Nota bene: molte delle aree indicate sono anche a rischio malarico, la febbre può essere l’unico sintomo di una
malaria!
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Si propone in una prima fase di limitare il protocollo agli adulti per la maggior frequenza di febbri aspecifiche –
esantematiche nei bambini, oltre alla minor frequenza e gravità di WNV negli stessi
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nei casi che rispondano alla definizione di caso possibile, alle procedure diagnostiche di primo livello e all’invio al laboratorio di riferimento dei campioni risultati positivi. Segnalazione di caso. Il caso probabile va segnalato immediatamente (per telefono e per fax o e‐mail) al SISP dell’ULSS competente territorialmente. Il medico reperibile del SISP che riceve la segnalazione la girerà in tempo reale per fax al Dipartimento di Prevenzione e all’IZSV di Legnaro che, in base al monitoraggio della situazione entomologica, segnalerà la necessità o meno di attivare le misure di controllo vettoriale. Il caso confermato viene notificato dal Laboratorio di riferimento (PD) entro le 12 ore dal completamento del test (per telefono, fax o e‐mail) al SISP dell’ULSS competente territorialmente su scheda ministeriale. Casi febbrili autoctoni Vedi schema di flusso riportato nella figura 3. Nel caso di un elevato sospetto clinico per dengue o chikungunya si potrà procedere all’iter diagnostico anche per queste ultime, pur in assenza di storia di viaggio. Segnalazione di caso autoctono. Il caso confermato viene notificato dal Laboratorio di riferimento (PD) entro le 12 ore dal completamento del test (per telefono, fax o e‐mail) al SISP dell’ULSS competente territorialmente. Risultati della fase 2010‐2011 I risultati della fase pilota sono riportati nella tabella (da Gobbi 2012). 2008 2009 2010 2011 DENGUE 2 4 14/79 (17,7%) 2/29 (6,9%) + 8 prima del 15/6
CHIK 1 0 1/79 (1,2%) 0/29 WNF 1 retr. 0 4/38 (11%) 3/51 (5,9%) WNND 5 (4 retr.) 6 (1 fatale) 3/57 (5%) 10 (1 fatale) Dalla tabella emergono alcuni dati interessanti sia per quanto riguarda le febbri di importazione, sia per quelle autoctone. Nel 2011 sono stati diagnosticati molti più casi di dengue nel periodo dell’anno non coperto dalla sorveglianza che durante il periodo estivo. È dunque opportuno registrare tutti i casi di dengue e chikungunya (di questa, il CMT di Negrar ha già segnalato 3 casi nel 2012) durante tutto l’anno, benchè durante la stagione fredda non ci sia per il momento pericolo di trasmissione autoctona. Un altro dato importante è che negli anni della sorveglianza sono stati registrati alcuni casi di WNF, che non venivano considerati negli anni precedenti, e che, se riusciremo a mantenere attivo il sistema, ci consentiranno di avere un’idea più chiara della reale distribuzione della virosi (che ormai è diventata un problema nazionale, basti pensare che in Sardegna nel 2011 ci sono stati 2 casi mortali sul totale di 3 casi segnalati). Conclusioni In una società globalizzata, anche malattie che si credevano tipicamente o esclusivamente “esotiche” possono interessare i paesi a clima temperato (vedi recenti casi di dengue autoctona in Francia e 3
soprattutto Croazia (La Ruche 2010, Gjenero‐Margan 2011), dove nel 2010 si è verificata una vera e propria epidemia locale sostenuta dalla stessa zanzara tigre. I MESSAGGI CHIAVE ‐ ogni paziente con febbre che proviene da un paese tropicale dovrebbe essere riferito entro 24 ore al più vicino Centro di Malattie Infettive e Tropicali. ‐ dal 15/06 al 30/11, in caso di paziente con test rapidi positivi per dengue o chikungunya, pronta notifica al fine di attivare il servizio di bonifica della zanzara tigre, se necessario. ‐ considerare nella stagione estiva la possibilità di febbre di West Nile nei casi di febbre recentemente insorta senza cause identificate. ‐ fondamentale importanza del lavoro di rete tra: medici di famiglia e di PS, infettivologi, microbiologi, igienisti, veterinari ed entomologi. Riferimenti bibliografici Barzon L, Squarzon L, Cattai M, Franchin E, Pagni S, Cusinato R, Palu G.West Nile virus infection in Veneto region, Italy, 2008‐2009. Euro Surveill. 2009 6;14. Beltrame A, Angheben A, Bisoffi Z, Monteiro G, Marocco S, Calleri G, Lipani F, Gobbi F, Canta F, Castelli F, Gulletta M, Bigoni S, Del Punta V, Iacovazzi T, Romi R, Nicoletti L, Ciufolini MG, Rorato G, Negri C, Viale P.Imported Chikungunya Infection, Italy. Emerg Infect Dis. 2007 Aug; 13(8):1264‐66 Dussart P, Petit L, Labeau B, Bremand L, Leduc A, Moua D, Matheus S, Baril L.Evaluation of two new commercial tests for the diagnosis of acute dengue virus infection using NS1 antigen detection in human serum.PLoS Negl Trop Dis. 2008 Aug 20;2(8):e280. Gjenero‐Margan I, Aleraj B, Krajcar D, Lesnikar V, Klobučar A, Pem‐Novosel I, Kurečić‐Filipović S, Komparak S, Martić R, Duričić S, Betica‐Radić L, Okmadžić J, Vilibić‐Čavlek T, Babić‐Erceg A, Turković B, Avsić‐Županc T, Radić I, Ljubić M, Sarac K, Benić N, Mlinarić‐Galinović G. Autochthonous dengue fever in Croatia, August‐September 2010. Euro Surveill. 2011 Mar 3;16. Gobbi F, Napoletano G, Piovesan C, Russo F, Angheben A, Rossanese A, Cattelan AM, Gallo L, Valsecchi M, Piazza A, Venturi G, Bisoffi Z. Where is West Nile fever? Lessons learnt from recent human cases in northern Italy. Euro Surveill. 2009 Mar 12;14 Gobbi F, Barzon L, Capelli G, Angheben A, Pacenti M, Napoletano G, Piovesan C, Montarsi F, Martini S, Rigoli R, Cattelan AM, Rinaldi R, Conforto M, Russo F, Palù G, Bisoffi Z; the Veneto Summer Fever Study Group. Surveillance for West Nile, Dengue, and Chikungunya Virus Infections, Veneto Region, Italy, 2010. Emerg Infect Dis. 2012 Apr;18(4):671‐673. La Ruche G, Souarès Y, Armengaud A, Peloux‐Petiot F, Delaunay P, Desprès P, Lenglet A, Jourdain F, Leparc‐Goffart I, Charlet F, Ollier L, Mantey K, Mollet T, Fournier JP, Torrents R, Leitmeyer K, Hilairet P, Zeller H, Van Bortel W, Dejour‐
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