CARDIOLOGIA INTERVENTISTICA DELLE
CARDIOPATIE CONGENITE DEL CANE
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TRATTAMENTO DEL DOTTO ARTERIOSO
PERVIO
(PDA) Patent Ductus Arteriosus
LA CHIUSURA DEL PDA
Il primo PDA è stato chiuso in
medicina veterinaria
attraverso tecnica chirurgica
nel 1968; da allora diverse
Il dotto arterioso pervio (PDA) è una malformazione congenita data
tecniche sono state sviluppate
dalla persistenza di una struttura della vita fetale, il dotto arterioso, che
ed utilizzate.
mette in comunicazione la circolazione sistemica (Aorta ascendente)
con quella polmonare (Arteria Polmonare).
L’approccio chirurgico al
momento attuale è riservato a
pazienti di dimensioni e peso
ridotti ( meno di 2.5Kg), a
pazienti con dotti di grandi
dimensioni ( >9mm) o nei rari
casi in cui morfologia del dotto
è tubulare (dotto tipo III).
Tramite toracotomia si accede
al PDA, che viene legato con
suture non assorbibili.
La metodica percutanea
permette un approccio miniinvasivo : non richiede
chirurgia a torace aperto,
l’accesso è dato da una
arteria periferica ( l’arteria
femorale), che permette di
raggiungere il dotto con
specifici cateteri cosiddetti di
rilascio che consentono di
Sezione del Dotto arterioso in un feto (DA) che mette in comunicazione l’aorta (A)
posizionare i dispositivi di
e l’arteria polmonare (P)
occlusione.
Buchanan JW, Patterson DF. Etiology of PatentDuctusArteriosusJ
Negli ultimi anni la chiusura del
VetInternMed2003;17:167–171
Durante il parto s’instaurano dei meccanismi che, in un soggetto
dotto viene effettuata
utilizzando l’ACDO®
normale, inducono la contrazione e l’obliterazione di questa struttura
(Amplatzer Canine Duct
tubulare .Negli animali adulti è identificabile come legamento arterioso.
Occluder).L’alternativa è
rappresentata dai COIL, spirali
in metallo che, rilasciati
all’interno del dotto,
determinano
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Nei soggetti in cui questa struttura rimane funzionale post partum si assiste al passaggio di una quota di sangue
dall’aorta, distretto a più alta pressione, all’arteria polmonare e il suo ritorno a livello di cuore sinistro
(sovraccarico volumetrico e pressorio sinistro).
A sinistra una sezione anatomica trasversale di un cuore con PDA. La sezione è stata eseguita secondo l’asse corto secondo
per riprodurre la scansione ecografica a destra: 1 Sezione trasversale della radice aortica. 2 Valvole semilunari polmonari. 3
Arteria polmonare principale. 4 Arteria polmonare destra. 5 PDA
A sinistra una vista anatomica laterale di un cuore con PDA. La scansione ecografica transesofagea di
destra riflette la stessa vista anatomica: 1tratto di efflusso del ventricolo destro. 2 Valvole semilunari
polmonari. 3 PDA. 4 aorta. 5 atrio sinistro.
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A sinistra la vista anatomica dell’esempio precedente dopo sezione longitudinale, la scansione
ecografica transesofagea di destra riflette la stessa vista anatomica: 1 Tratto di efflusso del ventricolo
destro. 2 Valvole semilunari polmonari. 3 PDA. 4 Aorta. 5 Atrio sinistro.
Classificazione del PDA
Il PDA si classifica in funzione della :
1.
2.
Direzione dello shunt, la quale a sua volta dipende dalle resistenze vascolari polmonari;
Dimensione del diametro duttale.
La maggior parte dei soggetti affetti da PDA presenta una direzione dello shunt sinistro-destra; nei casi in cui il le
resistenze vascolari siano aumentate precocemente (rimodellamento dell’intima vascolare e fisiopatologia di
Eisenmenger) il flusso sanguigno si inverte e diventa destro-sinistro: in questo caso si parlerà di PDA inverso.
Le dimensioni del PDA (diametro a livello del versante polmonare) determinano la quota di sangue che
passa ad ogni ciclo cardiaco : quanto maggiore sarà il diametro, maggiore sarà il sovraccarico
volumetrico del ventricolo sinistro.
Grave sovraccarico volumetrico del ventricolo sinistro : (A) parasternale destra asse lungo
ecocardiografia trans toracica; (B) scansione trasversale media trans esofagea
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sinistro Valutazione morfologica del ventricolo sinistro bi-e tridimensionale dalla scansione apicale.
Valutazione della funzionalità ventricolare mediante analisi dei parametri di strain
e di strain rate prima dell’intervento. Sintomi Clinici e Prognosi
Il sovraccarico volumetrico determina un aumento delle dimensioni del ventricolo sinistro e a lungo
andare, se la quota di shunt è notevole, anche una dilatazione atriale sinistra.
Il passaggio di una quota di sangue dall’aorta all’arteria polmonare attraverso il PDA è continuo e
determina un flusso turbolento nella maggior parte dei casi identificabile all’auscultazione.
E’ associato pertanto alla presenza di un soffio continuo di alta intensità ( IV-VI continuo) a livello basale,
mentre a livello del focolaio mitralico si può auscultare un soffio sistolico, determinato dall’insufficienza
mitralica secondaria alla dilatazione dell’annulus. Altro segno clinico caratteristico è il polso femorale
martellante.
In alcuni soggetti può essere presente intolleranza all’esercizio, tosse e dispnea, e, nei casi più gravi, ascite
e versamento pleurico.
I soggetti affetti da PDA, se non trattati, vanno incontro a morte per causa cardiaca, il 65% entro il primo
anno di vita. Una volta chiuso il PDA, l’aspettativa di vita dei soggetti è pari a quella di un soggetto sano.
PDA inverso
Il PDA inverso rappresenta circa il 3% dei casi ed è caratterizzato dalla presenza di uno shunt destrosinistro e dalla presenza di ipertensione polmonare data dal rimodellamento dei vasi polmonari, avvenuta
nella maggior parte dei casi durante i primi mesi di vita. In questi pazienti il soffio cardiaco scompare e si
osserva policitemia indotta dalla scarsa perfusione polmonare (ipossia).
La terapia per questi soggetti consiste in flebotomie per abbassare l’ematocrito e antagonisti della
fosfodiesterase (PDE) per ridurre l’ipertensione polmonare e migliorare la qualità di vita.
La prognosi è peggiore rispetto al PDA con shunt sinistro-destro, per via dell’impossibilità di trattare in
maniera definitiva la causa principale.
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Terapia del PDA
La terapia definitiva per i soggetti che presentano uno shunt sinistro - destro è la chiusura del PDA.
Il primo intervento di questo tipo eseguito in medicina Veterinaria (nel 1968) è stato realizzato mediante
legatura chirurgica in toracotomia. da allora sono state sviluppate diverse tecniche utilizzabili per poter eseguire
la chiusura del PDA in modo minimamente invasivo. I dispositivi più moderni consentono la chiusura percutanea
del dotto con ottimi risultati in quasi tutti i cani. L’approccio chirurgico è ormai riservato ai cani molto piccoli (<
1KG) o in rarissimi casi di dotti con diametro minimo superiore a 9 mm o con morfologia tubulare (dotto tipo
III).Con la metodica percutanea l’approccio mini-invasivo ; al dotto avviene attraverso un’arteria periferica (
l’arteria femorale), che permette di raggiungere il dotto con specifici cateteri di rilascio che consentono di
posizionare i dispositivi di occlusione all’interno del dotto.
La determinazione del diametro minimo duttale e della morfologia duttale rappresenta il momento
cruciale per la scelta del dispositivo da utilizzare e per la riuscita dell’intervento. Per raggiungere il
necessario livello di accuratezza diagnostica il nostro centro si avvale di operatori esperti e di
strumentazioni all’avanguardia quali l’ecografia trans-esofagea e l’ecografia 3D. L’utilizzo di tale
metodiche permette di intervenire riducendo al minimo i rischi che comporta questo tipo di procedura e
ottenendo i risultati migliori.
Ecocardiografia trans esofagea posizione craniale scansione longitudinale: classificazione morfologica del
dotto arterioso pervio (Tipo 2a, 2b, 3)
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Misura del diametro duttale minimo del dotto arterioso pervio in ecocardiografia trans esofagea: (A)
posizione craniale scansione longitudinale; (B) posizione craniale scansione trasversale
Ecocardiografia trans esofagea tridimensionale del dotto arterioso pervio per lo studio della morfologia:
(A) Forma circolare; (B) forma elissoidale
Al momento attuale il dispositivo più versatile e più utilizzato per la chiusura del dotto tramite procedura
mini-invasiva è l’ACDO®, una struttura in nitinolo autoespandente progettata sulla base dell’anatomia del
PDA canino.
E’ associata a una notevole maneggevolezza e assenza di complicazioni intraoperatorie gravi.
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L’alternativa è rappresentata dai COIL, spirali in metallo che, rilasciati all’interno del dotto, determinano una
embolizzazione controllata .
Dispositivo ACDO®
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Fig. 4: Monitoraggio ecocardiografico trans esofageo di procedura di chiusura interventistica PDA con
ACDO® : (A) Doppler spettrale : flusso attraverso il dotto arterioso, flusso sisto-diastolico con shunt sinistro
destro; (B) guiding catheter attraverso il dotto arterioso pervio, color Doppler che evidenzia flusso
turbolento attraverso il dotto e flusso l polmonare laminare anterogrado; (C) posizionamento ACDO ®; ; (D)
(E) manovra di push and pull per la verifica di ancoraggio del dispositivo (F) ACDO® in sede dopo il
rilascio e assenza di flusso residuo.
Monitoraggio ecocardiografico transesofageo tridimensionale del rilascio di un dispositivo ACDO ®
LA NOSTRA CASISTICA
Il primo paziente in cui è stata effettuata la chiusura del PDA utilizzando l’ACDO ® nella nostra struttura
risale al 2006 primo intervento di questo tipo eseguito in Europa.
Da allora, fino a tutto il 2011 più di 100 interventi sono stati portati a termine con successo sia a breve sia a
lungo termine e con un tasso di mortalità pari allo 0% e con uno dei più bassi tassi di complicanze
intraoperatorie rispetto a quanto riportato dalla letteratura mondiale. Solo in un caso la procedura è stata
interrotta perché le dimensioni del dotto sono risultate essere maggiori di quanto fosse possibile chiudere
con questa metodica, il dotto è stato poi chiuso per via chirurgica il giorno successivo presso il nostro
centro.
La chiusura tramite ACDO® rappresenta una metodica sicura, efficace e poco dolorosa per il trattamento
del PDA nel cane.
L’intera procedura e i risultati sono controllati con varie metodiche : Fluoroscopia , Radiologia,
ecocardiografia transtoracia e trans esofagea (TEE). Alcune immagini relative al monitoraggio intra e
post operatorio sono illustrate di seguito.
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