UNIVERSITA’ DI PALERMO
C.I. SPECIALITA’ MEDICO CHIRURGICHE II
CORSO DI CHIRURGIA PLASTICA
TUMORI CUTANEI MALIGNI
Prof. Adriana Cordova
2010/2011
ANATOMIA DELLA CUTE
• Strato superficiale: EPIDERMIDE
• Strato profondo: DERMA, IPODERMA
• Annessi Cutanei: GHIANDOLE, PELI, UNGHIE
POPOLAZIONI CELLULARI
DELL’EPIDERMIDE
• CHERATINOCITI: Strato Corneo
“ Lucido
“ Granuloso
“ Spinoso
“ Basale
• MELANOCITI
• C. di LANGERHANS
• C. di MERKEL
MELANOCITI
• CELLULE DENDRITICHE
• SINTESI DI MELANINA
• SEDE: STRATO BASALE
CELLULE DI LANGERHANS
• SONO MACROFAGI A LOALIZZAZIONE EPIDERMICA
• FORMA DI BACCHETTA O DI RACCHETTA
• GRANULI DI LANGERHANS NEL CITOPLASMA
CELLULE DI MERKEL
• UNITA’ RECETTORIALI SENSITIVE IN INTIMO RAPPORTO
CON LE TERMINAZIONI NERVOSE INTRAEPIDERMICHE
• GRANULI CITOPLASMATICI CONTENENTI NEUROPEPTIDI
• STRATI PROFONDI DELL’EPIDERMIDE
DERMA
• SUPERFICIALE O PAPILLARE
• MEDIO
• PROFONDO
ELEMENTI COSTITUTIVI DEL DERMA
• FIBRE:
Elastiche
Collagene
Reticolari
•
SOSTANZA FONDAMENTALE
•
CELLULE PROPRIE DEL DERMA:
Fibrociti
Fibroblasti
•
CELLULE MIGRATE NEL DERMA:
Istiociti
C. Ematiche
•
•
VASI SANGUIGNI E LINFATICI
TERMINAZIONI NERVOSE
PRINCIPALI ONCOTIPI A LOCALIZZAZIONE CUTANEA
CHERATINOCITI
Epiteliomi
BASO
CELLULARI
SPINO
CELLULARI
C. DI MERKEL C.ANNESSIALI MELANOCITI
MERKELIOMA
CHERATOACANTOMA
Carcinomi
ANNESSIALI
(Ca. eccrino,
sebaceo,
apocrino etc.)
Melanoma
CARCINOMA BASOCELLULARE
• 50-70% della patologia oncologica nella razza bianca
• E’ una neoplasia ad aggressività locale
• Non è dimostrata la possibilità di metastasi a distanza
• E’ dimostrata l’infiltrazione attraverso zone di minore
resistenza (forami di emergenza e guaine dei nervi)
FATTORI PREDISPONENTI PER IL
CARCINOMA BASOCELLULARE
•
•
•
•
•
Sesso
Età
Razza Caucasica
Fattori Comportamentali
Predisposizione Genetica
MASCHILE
V-VI DECADE
FOTOTIPO I –III
FOTOESPOSIZIONE
GENODERMATOSI
(Xeroderma Pigmentoso, S. di
Gorlin Golz, Epidermodisplasia
Verruciforme)
VARIETA’ CLINICHE DI
CARCINOMA BASOCELLULARE
1.
2.
3.
4.
5.
BASALIOMA NODULARE
BASALIOMA PIGMENTARIO
BASALIOMA SUPERFICIALE
BASALIOMA INFILTRANTE
BASALIOMA MORFEIFORME
6.
BASALIOMA MULTICENTRICO
ASPETTI ISTOLOGICI DEL
CARCINOMA BASOCELLULARE
Forme Espansili
• BASALIOMA SOLIDO
•
“
ADENOIDEO
•
“
CISTICO
ASPETI ISTOLOGICI DEL
CARCINOMA BASOCELLULARE
Forma Infiltrante
• BASALIOMA INFILTRANTE
•
“
ANAPLASTICO
•
“
METATIPICO
CARCINOMA BASOCELLULARE
FATTORI PROGNOSTICI DI RISCHIO
CLINICI
• INSORGENZA >2 aa.
• DIMENSIONI > 2cm.
• CONTIGUITA’ CON ZONE DI MINORE RESISTENZA
(NERVI E LORO FORAMI DI EMERGENZA, BULBO
OCULARE)
CARCINOMA BASOCELLULARE
FATTORI PROGNOSTICI DI RISCHIO
ISTOLOGICI
• SCLERODERMIFORME
• ANAPLASTICO
• METATIPICO
• INFILTRAZIONE PERINEURALE
TRATTAMENTO DEL
CARCINOMA BASOCELLULARE
• CHIRURGIA TRADIZIONALE
•
ESCISSIONE A 2-3 mm NELLE
FORME NODULARI
•
ESCISSIONE A 6-10 mm NELLE
FORME ULCERATE O
SCLERODERMIFORMI
MOHS MICROGRAPHIC SURGERY
(MMS)
ESCISSIONI SEQUENZIALI DI SEZIONI
TANGENZIALI DI TUMORE, CHE
VENGONO FISSATE A FREDDO E
CONTROLLATE AL MICROSCOPIO
CARCINOMA SPINOCELLULARE
FATTORI PREDISPONENTI PER IL
CARCINOMA SPINOCELLULARE
• Sesso
MASCHILE
• Età
V-VI DECADE
• Razza
Caucasica
• Fattori Comportamentali
FOTOTIPO I –III
FOTOESPOSIZIONE
• CUTE PRECEDENTEMENTE DANNEGGIATA: RADIODERMITE,
CICATRICI DA USTIONE, CONDILOMI GIGANTI,
LEUCOPLACHIE ETC.
VARIETA’ CLINICHE DI
CARCINOMA SPINOCELLULARE
1.
2.
3.
4.
5.
NODULARE
VEGETANTE
ULCERATO
INFILTRANTE
VERRUCOSO
CARCINOMA CUNICULATUM
• 1954: Aird lo descrive per la prima volta
• 1976: Brownstein e Shapiro ne dimostrano
l’appartenenza al gruppo dei carcinomi
verrucosi
CARCINOMA SPINOCELLULARE
FATTORI DI RISCHIO PER L’INSORGENZA DI
METASTASI
CLINICI
• SEDE: MUCOSE, LIMITE TRA CUTE E MUCOSA
• DIMENSIONI: > 2cm.
CARCINOMA SPINOCELLULARE
FATTORI DI RISCHIO PER L’INSORGENZA DI
METASTASI
ISTOLOGICI
• ELEVATA PERCENTUALE DI CELLULE
INDIFFERENZIATE (GRADI DI BRODERS)
• SPESSORE > 6mm O INFILTRAZIONE DELLO
STRATO MUSCOLARE
• ASSENZA DI VALLO LINFOCITARIO
CARCINOMA SPINOCELLULARE
DIFFUSIONE METASTATICA
VIA LINFATICA
•
LINFONODI REGIONALI
VIA EMATICA
•
POLMONI
•
OSSA
•
ENCEFALO
CARCINOMA SPINOCELLULARE
TRATTAMENTO
• EXERESI RADICALE A 6 – 10 mm DAL MARGINE
• VALUTAZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO CLINICI ED
ISTOLOGICI
• STADIAZIONE ONCOLOGICA
• LINFONODO SENTINELLA (?)
• LINFOADENECTOMIA PROFILATTICA O TERAPEUTICA
• STRETTO FOLLOW-UP ONCOLOGICO
MERKELIOMA
MERKELIOMA
FATTORI PREDISPONENTI
• Sesso
Femminile
• Età
VII DECADE
• Razza
FOTOTIPO I –III
• ANOMALIE CITOGENETICHE (DELEZIONE O
TRASLOCAZIONE DEL CROMOSOMA 1p36)
MERKELIOMA
CARATTERISTICHE CLINICHE
• Non possiede caratteristiche cliniche
peculiari che ne permettano la diagnosi
clinica
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• Carcinoma Basocellulare
• Carcinoma Spinocellulare
• Lesioni cutanee benigne infiammatorie e non
TRATTAMENTO DEL MERKELIOMA
• ESCISSIONE RADICALE
• LINFONODO SENTINELLA
• LINFOADENECTOMIA
PROFILATTICA O
TERAPEUTICA
• FOLLOW UP ONCOLOGICO
MELANOMA CUTANEO
SEDE
FATTORI PROGNOSTICI DI
RISCHIO
COMPLESSITA’ DEL
TRATTAMENTO
CHIRURGICO
FATTORI PROGNOSTICI DI RISCHIO
NEL MELANOMA PRIMARIO
CLINICI
Ulcerazione
Dimensioni
Sede
ISTOLOGICI
Spessore di Breslow
Livello di Clark
Atipie e n. di mitosi
Infiltrato linfocitario
TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL
MELANOMA
1. Valutazione dei fattori prognostici di rischio
2. Biopsia:
- escissionale
- incisionale (solo in casi selezionati)
DIAGNOSI ISTOLOGICA DI MELANOMA
CONFERMATA
• Valutazione dei fattori prognostici
istologici di rischio (spessore)
Exeresi allargata
Exeresi allargata
+
Linfonodo
sentinella
ATTUALI LINEE GUIDA NEL
TRATTAMENTO DEL MELANOMA
approccio
diagnostico-terapeutico graduale
TERAPIA
ADIUVANTE
LINFOADENECTOMIA
LINFONODO
SENTINELLA
EXERESI
ALLARGATA
LINFONODO
POSITIVO
MELANOMA > 0.75 mm
BIOPSIA
ESCISSIONALE
MELANOMA < 0.75 mm
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PALERMO - CATTEDRA DI CHIRURGIA PLASTICA E RICOSTRUTTIVA
Diagnosi clinica di melanoma
How wide and deep is wide and deep
enough?
A.B. ACKERMAN
EXERESI ALLARGATA
UTILITA’ DELLA ESCISSIONE ALLARGATA
• Rimuovere micrometastasi sottocutanee
subcliniche
• Rimuovere i linfatici peritumorali
• Rimuovere i melanociti perilesionali
A.J.C.C. (AMERICAN JOINT COMMITTE ON CANCER)
•
•
•
•
SPESSORE < 0,75 mm
SPESSORE 0,76 - 1,49 mm
SPESSORE 1,5 - 4 mm
SPESSORE > 4,00 mm
margine 1 cm
margine 1-2 cm
margine 1-2 cm
margine 3 cm
Avere delle linee guida standardizzate per
stabilire il margine di exeresi di un
melanoma è importante anche in caso
di controversie medico - legali
QUANDO FARE UNA EXERESI ALLARGATA
DI UN MELANOMA GIA’ INTEGRALMENTE
ASPORTATO?
• Tenendo conto della importanza funzionale
della sede:
• - sempre, se i margini di resezione sono < 1
cm
• - nei melanomi di spessore > 1,5 mm
NOTE DI TECNICA CHIRURGICA
INCISIONE PERPENDICOLARE NEL SOTTOCUTANEO
EMOSTASI DEI MARGINI
ASPORTAZIONE DI TUTTO ILTESSUTO IN UN PIANO
SOPRA-FASCIALE
RIPARAZIONE DELLA PERDITA DI SOSTANZA
Exeresi limitata con finalita’
diagnostiche
Escissione radicale di melanoma
cutaneo
LINFONODO SENTINELLA
Il drenaggio linfatico è
certo agli arti superiori
(Cavo Ascellare) ed agli
arti
inferiori
(Cavo
Inguinale)
Più problematico appare
individuare a priori il
drenaggio linfatico di
un melanoma della cute
del tronco e del distretto
testa-collo
Se un melanoma al momento del trattamento è
ancora in fase di “ malattia localizzata” la sua
rimozione chirurgica, al di là del margine di
resezione, comporta la guarigione del
paziente
Se invece il melanoma ha già dato metastasi,
anche in forma subclinica, l’evoluzione della
malattia sarà indipendente dal tipo di
resezione chirurgica
MELANOMA STADIO IV
trattamento chirurgico delle metastasi
F.D.G.-P.E.T.
• 2-FLUORO-2-DEOXY-D-GLUCOSE
POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY
• il suo uso nella stadiazione della malattia
neoplastica è in netta crescita,
• sfrutta il principio che alcune famiglie cellulari
neoplastiche hanno un metabolismo accelerato> incorporazione del radiofarmaco
A oggi abbiamo sottoposto ad esame
PET 10 pz. affetti da melanoma primario
cutaneo con spessore Breslow >1mm. a
varia localizzazione :
•
•
•
•
TRONCO
ARTO SUPERIORE
ARTO INFERIORE
TESTA E COLLO
2
3
3
2
e senza linfonodi regionali
clinicamente palpabili
I risultati della PET sono stati
quindi confrontati
con la
diagnosi istopatologica del
linfonodo sentinella (SLNB),
che è stato effettuato pochi
giorni dopo.
RISULTATI PET
IN 9 PAZIENTI NON SI
SONO EVIDENZIATI
ACCUMULI DI
TRACCIANTE
RADIOATTIVO
IN 1 PZ. SI È
EVIDENZIATO
IPERACCUMULO DI
TRACCIANTE
RISULTATI LN
SENTINELLA
ALL’ESAME
ISTOLOGICO DEL
LINFONODO
SENTINELLA SI SONO
EVIDENZIATE N° 4
MICROMETASTASI
IN QUESTA PZ NON
SI SONO
RISCONTRATE
MICROMETASTASI
Il linfonodo sentinella è risultato in grado
di evidenziare micrometastasi locoregionali
(50 micron) che invece la FDG-PET, per il
potere risolutivo della metodica (4mm) ed
alle possibilità di mancata fissazione, non è
stata in grado di evidenziare.
Dalla letteratura corrente si desume infine
che:
LA PET NON È UTILE PER:
• Diagnosticare la lesione primaria
• Individuare micrometastasi nei linfonodi
LA PET È UTILE PER:
• Individuazione di grosse metastasi linfonodali o
extranodali nello staging e nel contesto del followup postoperatorio, e per la valutazione di una
recidiva potenzialmente trattabile
PROBLEMATICHE DISTRETTUALI NEL
TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL
MELANOMA PRIMARIO
La LINEA di SAPPEY (1874), evidenziata
mediante l’iniezione di mercurio nei cadaveri,
dall’ombelico si estende posteriormente
alla 2^ vertebra lombare.
Si ritenne che le lesioni situate superiormente
ad essa drenassero ai linfonodi ascellari,
mentre quelle inferiori
drenassero nei linfonodi inguinali.
Haagensen e Sugarbaker dimostrarono che
le lesioni localizzate entro 2,5 cm. da entrambi i lati della linea
mediana e della linea di Sappey dimostrano un drenaggio
ambiguo e imprevedibile.
Norman, utilizzando la linfografia con colorante vitale
dimostrò, in 82 pazienti operati di melanoma del
tronco,
che la zona di “imprevedibilità di drenaggio”
si estende fino ad 11 cm. dalla linea mediana.
Il distretto testa-collo può
essere sudduiviso in 5 regioni:
1.
2.
3.
4.
5.
Cuoio capelluto
Volto: fronte, naso, guance
Padiglione auricolare
Palpebre
Collo
