Bisogni Formazione Self care

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Scheda di rilevazione dei bisogni formativi del caregiver
Paziente…………………………………………
Caregiver  familiare (rapporto di parentela)……………………………
 altro (specificare)…………………………………………………
Bisogni sanitari del
paziente
Bisogni di addestramento del caregiver
(in caso di necessità di addestramento contrassegnare )
Patologie
 Informazione su stato di salute, evoluzione, prognosi
………………………………
Addestramento a somministrazione farmaci
………………………………
 farmaci per via orale  farmaci intramuscolo  farmaci sottocute  farmaci intradermici
 terapia insulinica  farmaci via endovenosa e ipodermica  farmaci per aerosol
 farmaci per SNG, PEG  ossigenoterapia  altro………………………….
……………………………..
Addestramento a trattamenti sanitari vari
………………………………
………………………………
………………………………
 test glicemia  medicazioni semplici  sorveglianza stomie  gestione pannolone
 gestione sacche urine  gestione urocontrol  gestione catetere vescicale
 gestione SNG  aspirazione secrezioni bronchiali  altro………………………….
Addestramento al controllo di parametri vitali e funzioni
 stato di coscienza  dolore respiro  frequenza cardiaca  pressione arteriosa
 temperatura  stato di cute e mucose  eliminazione urinaria  eliminazione fecale
 alimentazione e idratazione  altro………………………….
Addestramento al riconoscimento di eventi sentinella e sintomi acuti




confusione mentale acuta  perdita di coscienza  segni di scompenso cardiaco
convulsioni  insufficienza respiratoria  dolore acuto  emorragia  diarrea acuta
contrazione diuresi  disidratazione  incidente vascolare cerebrale  colpo di calore
danni da caduta accidentale  emergenze nel soggetto diabetico  altro…………………………
Altro
……………………………………………………………………………………………………………………….
Bisogni assistenziali
del paziente
Autonomia nella
comunicazione
 A  PA  NA
Autonomia nel movimento
 A  PA  NA
Bisogni di addestramento del caregiver
(in caso di bisogni di addestramento contrassegnare )
Addestramento ad aiuto nella comunicazione
 comunicazione verbale  comunicazione non verbale  lettura  scrittura
 altro..................................
Addestramento ad aiuto nella mobilità
 mobilizzazione del paziente allettato  trasferimenti letto-sedia/carrozzina/stazione eretta
 deambulazione in casa  fare le scale  deambulazione/spostamenti fuori casa
 altro............................
 Autonomia nelle attività
Addestramento ad aiuto nelle attività della vita quotidiana
giornaliere
 igiene e cura della persona  bagno/doccia  abbigliamento  alimentazione e idratazione
 A  PA  NA
 Autonomia nelle attività
Addestramento ad aiuto nelle attività domestiche
 preparazione pasti  lavori domestici  spesa e commissioni esterne  gestione finanze
domestiche
altro............................
 A  PA NA
 Partecipazione ad
Informazioni su servizi
Centri Diurni  attività ricreative di auto-aiuto  servizi di trasporto altro.........................
attività ricreative e sociali
 A  PA  NA
 Organizzazione
Informazioni su accesso ai servizi
 assistenza domiciliare  aiuto domiciliare privato
assistenza
 residenze sollievo  centri diurni  altro…………………………………..
 A  PA  NA
 A=Autonomo  PA= parzialmente Autonomo  NA= Non Autonomo
Problemi ambientali
del paziente
Bisogni di addestramento del caregiver
(in caso di bisogni di addestramento contrassegnare )
Abitazione non idonea
Informazioni per rendere l’ambiente adatto all’assistenza
Necessità di persone che
forniscono aiuto
Informazioni per l’accesso ad aiuti
Necessità di prodotti e
tecnologia
Informazioni per l’accesso a presidi e ausili
 alimentazione speciale  mobilità  sollevamento  antidecubito  stomie  letti
 cura e igiene personale  altro………………………..
Necessità di supporto dei
Servizi
Informazioni per l’accesso ai servizi territoriali
 accesso a presidi ambientali  modifiche ambientali  eliminazione barriere
 altro………………………
 altri familiari  volontariato  servizi pubblici  servizi privati
 altro………………………………
 assistenza domiciliare  aiuto domiciliare privato
 residenze sollievo  centri diurni  altro…………………………………..
Problemi del caregiver
Area assistenziale
Possibile supporto
Informazioni su possibilità di:




aumentare gli accessi degli operatori domiciliari
usufruire di assistenti domiciliari referenziate (a pagamento)
ricovero temporaneo/definitivo in Struttura/Hospice
ottenere presidi e ausili
Area salute fisica
Suggerimenti di:
Area salute psicologica e
relazioni familiari
Suggerimenti di:
Area relazioni sociali e vita
privata
Suggerimenti di:
Area economica
Informazioni su:
 visite mediche (medico di medicina generale, medici specialisti)
 colloqui con psicologi della rete
 contatto di gruppi di auto-aiuto
 ricercare momenti di svago
 procedura per riconoscimento invalidità, accompagnamento
 procedura per forniture presidi, farmaci
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