Scheda di rilevazione dei bisogni formativi del caregiver
Paziente…………………………………………
Caregiver familiare (rapporto di parentela)……………………………
altro (specificare)…………………………………………………
Bisogni sanitari del
paziente
Bisogni di addestramento del caregiver
(in caso di necessità di addestramento contrassegnare )
Patologie
Informazione su stato di salute, evoluzione, prognosi
………………………………
Addestramento a somministrazione farmaci
………………………………
farmaci per via orale farmaci intramuscolo farmaci sottocute farmaci intradermici
terapia insulinica farmaci via endovenosa e ipodermica farmaci per aerosol
farmaci per SNG, PEG ossigenoterapia altro………………………….
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Addestramento a trattamenti sanitari vari
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………………………………
………………………………
test glicemia medicazioni semplici sorveglianza stomie gestione pannolone
gestione sacche urine gestione urocontrol gestione catetere vescicale
gestione SNG aspirazione secrezioni bronchiali altro………………………….
Addestramento al controllo di parametri vitali e funzioni
stato di coscienza dolore respiro frequenza cardiaca pressione arteriosa
temperatura stato di cute e mucose eliminazione urinaria eliminazione fecale
alimentazione e idratazione altro………………………….
Addestramento al riconoscimento di eventi sentinella e sintomi acuti
confusione mentale acuta perdita di coscienza segni di scompenso cardiaco
convulsioni insufficienza respiratoria dolore acuto emorragia diarrea acuta
contrazione diuresi disidratazione incidente vascolare cerebrale colpo di calore
danni da caduta accidentale emergenze nel soggetto diabetico altro…………………………
Altro
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Bisogni assistenziali
del paziente
Autonomia nella
comunicazione
A PA NA
Autonomia nel movimento
A PA NA
Bisogni di addestramento del caregiver
(in caso di bisogni di addestramento contrassegnare )
Addestramento ad aiuto nella comunicazione
comunicazione verbale comunicazione non verbale lettura scrittura
altro..................................
Addestramento ad aiuto nella mobilità
mobilizzazione del paziente allettato trasferimenti letto-sedia/carrozzina/stazione eretta
deambulazione in casa fare le scale deambulazione/spostamenti fuori casa
altro............................
Autonomia nelle attività
Addestramento ad aiuto nelle attività della vita quotidiana
giornaliere
igiene e cura della persona bagno/doccia abbigliamento alimentazione e idratazione
A PA NA
Autonomia nelle attività
Addestramento ad aiuto nelle attività domestiche
preparazione pasti lavori domestici spesa e commissioni esterne gestione finanze
domestiche
altro............................
A PA NA
Partecipazione ad
Informazioni su servizi
Centri Diurni attività ricreative di auto-aiuto servizi di trasporto altro.........................
attività ricreative e sociali
A PA NA
Organizzazione
Informazioni su accesso ai servizi
assistenza domiciliare aiuto domiciliare privato
assistenza
residenze sollievo centri diurni altro…………………………………..
A PA NA
A=Autonomo PA= parzialmente Autonomo NA= Non Autonomo
Problemi ambientali
del paziente
Bisogni di addestramento del caregiver
(in caso di bisogni di addestramento contrassegnare )
Abitazione non idonea
Informazioni per rendere l’ambiente adatto all’assistenza
Necessità di persone che
forniscono aiuto
Informazioni per l’accesso ad aiuti
Necessità di prodotti e
tecnologia
Informazioni per l’accesso a presidi e ausili
alimentazione speciale mobilità sollevamento antidecubito stomie letti
cura e igiene personale altro………………………..
Necessità di supporto dei
Servizi
Informazioni per l’accesso ai servizi territoriali
accesso a presidi ambientali modifiche ambientali eliminazione barriere
altro………………………
altri familiari volontariato servizi pubblici servizi privati
altro………………………………
assistenza domiciliare aiuto domiciliare privato
residenze sollievo centri diurni altro…………………………………..
Problemi del caregiver
Area assistenziale
Possibile supporto
Informazioni su possibilità di:
aumentare gli accessi degli operatori domiciliari
usufruire di assistenti domiciliari referenziate (a pagamento)
ricovero temporaneo/definitivo in Struttura/Hospice
ottenere presidi e ausili
Area salute fisica
Suggerimenti di:
Area salute psicologica e
relazioni familiari
Suggerimenti di:
Area relazioni sociali e vita
privata
Suggerimenti di:
Area economica
Informazioni su:
visite mediche (medico di medicina generale, medici specialisti)
colloqui con psicologi della rete
contatto di gruppi di auto-aiuto
ricercare momenti di svago
procedura per riconoscimento invalidità, accompagnamento
procedura per forniture presidi, farmaci
