www.slidetube.it Il lembo di Perone Cenni storici Ueba in Giappone ed O'Brien in Australia nel 1973 per primi investigarono la possibilità di utilizzare la fibula come trapianto libero vascolarizzato. In seguito ai loro studi si è conosciuta la possibilità di trasferire circa 30cm di perone, in concomitanza con un lembo muscolare di soleo, o anche fasciocutaneo sovrastante. Tutto il perone può quindi essere trasferito tranne i 5 cm più distali, che vengono solitamente risparmiati al fine di conservare la stabilità dell'articolazione della caviglia, il trapianto può essere rivascolarizzato dai vasi peronei sia per via anterograda che per via retrograda. Il prelievo di quest'osso non sembra causare alcun danno negli individui adulti, mentre sono stati riportati la curvatura della tibia e una deformità valga della caviglia se prelevato nei bambini. Anatomia della regione E' un osso lungo di forma irregolarmente triangolare posto lateralmente nella gamba tra la loggia degli estensori e quella dei flessori. Il peduncolo vascolare decorre lungo la cresta mediale in un canale fibroso tra il muscolo tibiale posteriore ed il flessore lungo dell'alluce o nel contesto di quest'ultimo muscolo (Vedi fig. 1) . Anatomia vascolare Arteria La fibula è vascolarizzata da un circolo periosteale e da un'arteria nutritizia che penetra l'osso nella faccia posteriore, in prossimità del terzo medio a circa 17 cm dal processo stiloideo. Entrambi i circoli sono dipendenti dall'arteria peroneale che origina nel 90% dei casi distalmente dall'arteria tibiale posteriore, (raramente più prossimamente da una triforcazione dell'arteria poplitea o direttamente dall'arteria tibiale anteriore) con un diametro di circa 4 mm, e lungo il suo decorso fornisce molti rami collaterali ai muscoli vicini, rami fasciocutanei e periosti. Talvolta se la tibiale posteriore è iposviluppata o atrofica può essere il vaso dominante del compartimento posteriore, è pertanto importante assicurarsi della presenza di una normale vascolarizzazione della gamba prima di prelevare l'arteria peronea. Vene Il drenaggio venoso è assicurato dalle vene peronee satelliti dell'arteria, che si riuniscono di solito in un'unica vena o in un complicato sistema plessiforme in prossimità della vena poplitea. www.slidetube.it Fig. 1: Schema di prelievo del lembo osteocutaneo di perone, componente cutanea e diafisi ossea vascolarizzate dal peduncolo vascolare dell'a. e vv. peronee. Indicazioni chirurgiche La fibula è un osso lungo molto resistente, la cui utilizzazione trova la principale indicazione nella ricostruzione delle ossa lunghe degli arti, e nella ricostruzione della mandibola, quando è necessaria una copertura ossea o osteocutanea. Nei casi in cui è necessaria una notevole quantità di cute si può ricorrere ad una ricostruzione, in due tempi, iniziale dei tessuti molli seguita dall'impianto di fibula, oppure da un lembo ostocutaneo di cresta iliaca se il difetto osseo non supera i 12 cm di lunghezza. Principi di terapia chirurgica Dissezione Il paziente viene posto in decubito supino con il ginocchio flesso di circa 90°, il piede poggiato sul tavolo operatorio e l'anca ruotata internamente, e l'arto viene posto in ischemia con una fascia di Esmarck. Lembo osseo Si esegue un'incisione lungo la fibula palpabile sotto la faccia laterale della gamba, si identifica quindi il nervo sciatico popliteo esterno che passa sotto la testa della fibula e lo si preserva. Si scollano i muscoli peronei dalla faccia anteriore della fibula e si incide il setto laterale per accedere al compartimento estensore. Si scollano quindi gli estensori lungo dell'alluce e lungo delle dita, fino ad identificare i vasi tibiali anteriori il nervo tibiale e la membrana interossea. Si procede in direzione posteriore incidendo il compartimento flessore e scollando i muscoli gastrocnemio, soleo e flessore lungo delle dita dalla faccia posteriore della fibula. A questo punto si identificano i vasi peronei a livello prossimale e distale, si esegue una osteotomia della fibula con sega di Gigli, si incide la membrana interossea e si isola il peduncolo vascolare fino alla sua origine (Vedi fig. 2) . www.slidetube.it Lembo osteocutaneo Il lembo osteocutaneo (Vedi fig. 3) deve includere la fascia profonda della gamba ed il suo asse longitudinale deve essere posto in corrispondenza del setto intermuscolare posteriore della gamba, che divide i muscoli peronei dal muscolo soleo. La cute sovrastante è vascolarizzata da tre tipi di perforanti provenienti dalla arteria peronea: il I° tipo sono rami fasciomiocutanei localizzati prevalentemente nel terzo superiore della gamba e attraversano il muscolo soleo; il II° tipo, presenti lungo tutta la gamba, nutrono sia i muscoli che la cute ed emergono dallo spazio settale; il III° tipo sono localizzate prevalentemente nel terzo medio ed inferiore della gamba, sono dei rami fasciosettali che nutrono solo la cute e che talvolta possono anche essere assenti (20%). Per chiudere l'area di prelievo del lembo cutaneo è sempre necessario un innesto di cute. Lembo osteomuscolare. L'intera metà laterale del muscolo soleo può essere prelevata in concomitanza con la fibula. La dissezione è simile alla precedente tranne che completata la dissezione anteriore della fibula si procede colla dissezione lungo un piano posteriore tra il capo laterale del gastrocnemio ed il soleo fino ad identificare la linea mediana di quest'ultimo, dove la dissezione si approfondisce lungo il piano tra il soleo ed il flessore lungo dell'alluce in senso laterale ad identificare i vasi peronei (Vedi fig. 4) . Vantaggi Rispetto ad altri lembi ossei, quali la cresta iliaca o la scapola, la fibula fornisce una notevole quantità di osso (circa 30cm), bicorticale e riccamente vascolarizzato, sia per via anterograda che retrograda, da un'arteria nutritizia e da una rete periostea. La presenza delle due corticali garantisce una notevole robustezza dell'innesto, che per altro posto sotto carico, nella ricostruzione di ossa lunghe, va incontro a notevole ipertrofia;se usato per la ricostruzione della mandibola permette invece una ricostruzione funzionalmente completa con l'applicazione di impianti endo ossei a vite di titanio in grado di ricostruire l'articolato dentario. La ricca vascolarizzazione inoltre fornisce una notevole versatilità all'impianto permettendo, con opportune osteotomie, di modificarne la forma senza comprometterne la vitalità. Svantaggi Sono il modesto rischio di lesione del nervo peroneo, che deve essere sempre identificato e risparmiato, e la relativa lunghezza del peduncolo che può essere aumentata fino a 7 cm da una dissezione dell'arteria peronea dal meso nel quale passa, fino all'ingresso del suo ramo nutritizio. Quando si preleva anche la componente cutanea, residua sempre un danno estetico nell'area donatrice dovuto alla utilizzazione obbligatoria di un innesto di cute. www.slidetube.it Fig. 2: Lembo osseo di perone con il peduncolo vascolare evidenziato (a+v peronea). Fig. 3: Il lembo osteocutaneo di perone, la diafisi ossea del perone con l'isola cutanea sovrastante ed il pedundolo vascolare dell'a. e vv. peronee a destra. Fig. 4: Lembo osteomuscolare di perone: modellato "in situ" in tre segmenti e la componente muscolare del Soleo.