L’Anestesista
e il donatore di Organo e/o Tessuto
LA GESTIONE INTRAOPERATORIA
DOTT. SERGIO PIERDOMINICI
La gestione intraoperatoria del donatore di organo
Dopo la diagnosi di morte cerebrale
La
terapia si sposta dalla protezione cerebrale
alla ottimizzazione della funzione degli organi
per il successivo trapianto.
Le
normali conseguenze della morte cerebrale
sono la instabilità cardiovascolare e la scarsa
perfusione degli organi.
Sergio Pierdominici
La gestione intraoperatoria del donatore di organo
Conseguenze della morte cerebrale
sono la instabilità cardiovascolare e la scarsa
perfusione degli organi.
Obiettivi dell’anestesista:
Fornire la
stabilizzazione
emodinamica.
Supporto per
l’omeostasi
dell'organismo
Mantenere
adeguata
ossigenazione
cellulare, e
perfusione degli
organi
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La gestione intraoperatoria del donatore di organo
Gestione perioperatoria
Dopo la morte del tronco cerebrale, l'incidenza
di alterazioni fisiopatologiche :
- Ipotensione 81%
- Diabete Insipido 65%
- DIC 28%
- Aritmie cardiache 25%
- Edema polmonare del 18%
- L'acidosi metabolica 11%
Physiologic changes During Brain Stem Death Organ Donor.
The Journal of Heart & Lung Transplantation Sept 2004 (suppl)
Sergio Pierdominici
La gestione intraoperatoria del donatore di organo
Sistema Cardiovascolare
IPOTENSIONE E INSTABILITÀ EMODINAMICA
Componente neurogena
Dovuto a difetti di controllo vasomotoria e conseguente
perdita progressiva di SVR
Componente ipovolemica
Disidratazione terapeutica per edema cerebrale.
Emorragia.
Il diabete insipido con la diuresi massiva.
Diuresi osmotica a causa di iperglicemia.
Componente cardiogena
Depressione della contrattilità miocardica.
Disfunzione ventricolare sinistra
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Sistema Cardiovascolare
La gestione intensivistica si riassume
nel “ Rules of 100 ' s”
Mantenere SBP> 100 mmHg
Mantenere HR <100 BPM
Mantenere UOP> 100ml/hr
Mantenere PaO2> 100 mmHg
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Sistema Cardiovascolare
Gli Obiettivi da mantenere sono:
PAS > 100 mmHg (soggetto normoteso)
PAM > 60 – 70 mmHg. (Ottimale 70 – 90 mmHg)
PVC 8 – 12 cm H2O
Diuresi 1 - 1,5 ml/Kg/h
PCWP 12 – 15 mmHg (cat. Swan-Ganz.)
N.B: Valori > 15 mmHg (controindicano il prelievo di
polmone)
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Sistema Cardiovascolare
Fluidoterapia per ripristinare e mantenere il
volume intravascolare:
SBP> 90 mmHg (MAP > 60mmHg)
CVP 9-12mmHg.
L'uso PRUDENTE e precoce del colloide è importante
per prevenire l'edema polmonare:
Amidi/Gelatine/albumina se PT e PTT sono normali
FFP se INR > 1,5
Globuli rossi per mantenere un PCWP a 8-12mmHg e
Hb > 10 mg / dl
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La gestione intraoperatoria del donatore di organo
Sistema Cardiovascolare
Sergio Pierdominici
La gestione intraoperatoria del donatore di organo
Sistema Cardiovascolare
Vasopressina Farmaco di prima scelta
Trattamento del diabete insipido, riducendo la
poliuria.
La vasopressina ha effetto ipertensivo dovuto a vasocostrizione periferica:
l’indicazione principale si ha quindi nei casi di vasodilatazione.
Specialmente impiegata in associazione con la Dopamina o altre amine, offe una
buona capacità di stabilizzazione emodinamica, per un tempo prolungato.
L’effetto vasocostrittivo può causare danni ipossici
a cuore, fegato, rene.
Viene solitamente usata la Pitressina
(nome commerciale)
(0,1 – 0,4 UI/h - fino a 4 U/h).
Non commercializzata in Italia
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La gestione intraoperatoria del donatore di organo
Apparato Respiratorio
Gli obiettivi sono:
il buon mantenimento dei polmoni per il trapianto
ottimizzare l'apporto di ossigeno agli organi trapiantabili
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La gestione intraoperatoria del donatore di organo
Apparato Respiratorio
Gli obiettivi si realizzano:
Evitare il riempimento eccessivo.
Frequente aspirazione bronchiale.
Strategie ventilatorie per proteggere il polmone. (PAW
<35 cmH20)
Evitare la tossicità dell'ossigeno limitando la FiO2 per
ottenere un PaO2 > 100 mmHg
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La gestione intraoperatoria del donatore di organo
Sistema Endocrino
Sistema Endocrino
La morte cerebrale può interrompere ipotalamo-ipofisario
che conduce alla deplezione di ormoni sierici.
La conseguente insufficienza surrenalica può portare
all'esaurimento
mitocondriale
della
con
capacità
conseguente
di
rigenerare
instabilità
ATP
organo
funzionale
Novitsky D, Cooper DKC, Morrel D et al. Changes from Aerobic to Anaerobic metabolism after Brain Death, and Reversal
following T3 Therapy. TRANSPLANT 1988; 45: 32-36.
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Sistema Endocrino
Sistema Endocrino
Le
attuali linee guida raccomanda l'uso di un pacchetto
standard di rianimazione ormonale:
Metilprednisolone 15 mg/kg in bolo
Triiodotironina (T3) 4 mcg bolo, 3mcg/h
Arginina vasopressina 1 bolo di unità, 0.5-4 unità/h
(Titolare SVR 800-1200) con l’obiettivo di trattare eventuali aritmie
cardiache, diabete insipido, ipotensione, acidosi metabolica.
Rosendale JD, Kauffman HM, et al. Aggressive pharmacologic Donor Management. Results in More Transplanted Organs.
TRANSPLANTATION 2003: 75: 482
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La gestione intraoperatoria del donatore di organo
Sistema Endocrino
Sistema Endocrino: Ormone T3
Esistono pareri discordanti sull’uso dell’ormone tiroideo
(T3) nei donatori di organi:
Allo stato attuale non è unanimemente riconosciuto che
l’effetto inotropo positivo di T3 e la correzione dei bassi valori
di tale ormone (talvolta presenti dopo la morte), siano utili
per correggere l’ipotensione arteriosa agevolando quindi il
mantenimento dell’equilibrio emodinamico (4 mcg. in bolo,
seguiti da 3 mcg/h e.v.).
L’uso di altri farmaci cardio-vasoattivi dipende dall’esperienza
del rianimatore.
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La gestione intraoperatoria del donatore di organo
Sistema Endocrino
Sistema Endocrino: Metilprednisolone
I pareri sono concordi sull’uso del metilprednisolone nei
donatori di organi:
La modalità di somministrazione del metilprednisolone
prevede un bolo di 15 mg./kg ev
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La gestione intraoperatoria del donatore di organo
Differenze tra organi e tessuti
ORGANI
tempo di conservazione breve (< 12 h)
trapianto subito, salva-vita
immunosoppressione
fonti limitati
Reni*, Cuore
Fegato (segmenti*), Pancreas
Polmoni, Intestino
Arti (sperimentale)
TESSUTI
tempo di conservazione lungo
innesto dilazionato,salva-funzione
non immunogenetici
fonti illimitate (dipende dall’organizzazione)
Sangue **, Midollo osseo**, Cornee
Vasi, valvole cardiache
Osso* –tendini –cartilagini, Cute
Epatociti, isole pancreatiche
Membrana amniotica
Banche dei tessuti (processazione, conservazione, distribuzione)
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La gestione intraoperatoria del donatore di organo
Prelievo di Organi / Tessuti
Da Vivente
Da Cadavere
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Prelievo di Organi
Da Vivente
ANESTESIA GENERALE TRADIZIONALE, non molto
dissimile dall’anestesia che avrebbe eseguito per pari
intervento demolitivo sullo stesso organo.
Particolare attenzione a trattamenti sintomatici volti a
mantenere la funzione d’organo (perfusione)
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Prelievo di Organi
Da Cadavere
ANESTESIA GENERALE
con particolare attenzione a
trattamenti sintomatici volti a mantenere la funzione d’organo
(perfusione). In pratica oltre all’anestesia è necessario il
mantenimento dell’omeostasi del paziente proseguendo il
trattamento intensivistico messo in atto per mantenere il
donatore
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L’Anestesia
il paziente candidato al prelievo d’organi, è un
paziente con assenza di attività cerebrale e del
tronco, ma che conserva i riflessi spinali
di conseguenza è un paziente in gravissime
condizioni generali (ASA 6*), caratterizzato da
un’elevata instabilità
lo scopo dell’anestesista è quello di mantenere
un compenso emodinamico per garantire la
corretta perfusione d’organo
ASA 6
A declared brain-dead patient who organs
are being removed for donor purposes
Sergio Pierdominici
ASA = American Society of Anesthesiologists
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L’Anestesia
L’importanza
dell’anestesia
nel
prelievo
d’organo è molto spesso sottovalutata in
quanto si tratta di un paziente già dichiarato
deceduto e quindi si potrebbe erroneamente
esser indotti a pensare che non serve
Invece
è di fondamentale importanza per
mantenere l’omeostasi d’organo almeno fino
all’espianto di quest’ultimo
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L’Anestesia
Classicamente le componenti
dell’anestesia sono 4:
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L’Anestesia
L’Anestesista deve assicurare nel corso del prelievo di organo:
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L’Anestesia
L’Anestesista deve assicurare nel corso del prelievo di organo:
eparinizzazione prima
dell’incannulamento dei grossi vasi
(eparina 25.000 – 350 UI/Kg e.v.)
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L’Anestesia
L’Anestesista deve assicurare nel corso del
prelievo di organo:
trattamento sintomatico delle conseguenze
delle manipolazioni chirurgiche di grossi vasi,
mesi, peduncoli vascolari ecc.;
gestione complicanze (aritmie, emorragie,
alterazioni del ritorno venoso con variazioni della
PVC, posizionamenti temporanei di clamps, ecc)
Ventilazione, miscela O2/aria sufficiente ad
ottenere una PaO2> 100
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L’Anestesia
L’Anestesista deve assicurare nel corso del prelievo di organo:
Analgesia: OPPIOIDI in boli e/o infusione
ai dosaggi abituali
(remifentanil, sufentanil, alfentanil, fentanile, ecc)
L’analgesia è fondamentale per mantenere l’omeostasi del
paziente, ed in particolare il controllo emodinamico e
quindi la perfusione tissutale
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L’Anestesia
ALTERAZIONI DEL RITMO CARDIACO
Durante il periodo di osservazione possono verificarsi aritmie di vario tipo.
Le cause principali sono: Ipotermia, ipovolemia, ipossiemia, acidosi, alterazioni idro
elettrolitiche, ischemia cardiaca, ipotensione o ipertensione arteriosa, uso di farmaci
cardio vaso attivi.
Il trattamento prevede la correzione della causa dell’aritmia e, se non sufficiente, il
ricorso alla usuale terapia antiaritmica. Si consigliano, come farmaci di prima scelta:
•Amiodarone
•Lidocaina
•Tosilato di Bretilio
•Isopropilnoradrenalina o altre catecolamine
Aritmie sopraventricolari
Aritmie ventricolari
Torsioni di punta
Bradicardia
L’atropina è inefficace data la distruzione del nucleo
ambiguo del X paio dei nervi cranici (vago).
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L’Anestesia
• Usuali manovre di rianimazione cardiopolmonare.
• Va evitata l’iniezione intracardiaca di farmaci.
• Qualora l’arresto cardiaco venga risolto positivamente,
ristabilendo quindi una PAM > di 60 – 70 mmHg, la funzionalità
degli organi deve essere rivalutata accuratamente. L’evento deve
essere sempre segnalato al Centro di Riferimento Interregionale.
L’atropina è inefficace data la distruzione del nucleo
ambiguo del X paio dei nervi cranici (vago).
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L’Anestesia e la ventilazione
L’Anestesista deve assicurare nel corso del prelievo di organo:
il mantenimento degli scambi respiratori
Dato lo stato di apnea, il donatore deve essere sottoposto a
ventilazione artificiale controllata.
Gli obiettivi da ottenere e mantenere sono:
PaO2 > 100 mmHg
pH 7,35 – 7,45
SaO2 > 95%
PaCO2 = 35 – 45 mmHg
Per raggiungere gli obiettivi suddetti si consiglia di adottare:
TV = 8 – 10 ml/Kg, PEEP ≤ 5 cm H2O ; FiO2 ≤ 0,4 – 0,5 (importante
per il donatore di polmone); FR Tale da mantenere normocapnia
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L’Anestesia e la ventilazione
L’Anestesista deve assicurare nel corso del prelievo di organo:
il mantenimento degli scambi respiratori
Valori maggiori di PEEP e/o di FiO2 sono consigliabili solo in caso di
impossibilità a mantenere una PaO2 > 100 mmHg.
La necessità di utilizzare alti valori di PEEP in genere è espressione
di grave alterazione della funzione dei polmoni (edema
polmonare, ARDS ecc.).
Alti valori di PEEP per trattare un atelettasia (polmoni con
compliance normale) possono comportare una diminuzione del
ritorno venoso al cuore con ipotensione arteriosa e conseguente
danno ipossico degli organi.
Sergio Pierdominici
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L’Anestesia
L’Anestesista deve assicurare nel corso del
prelievo di organo:
Controllo Temperatura corporea
Monitoraggio comuni parametri vitali
Diuresi > 100 ml/h (1,5 ml/Kg/h)
Monitoraggi emodinamici invasivi in rapporto
alla situazione clinica
Preservare le cornee fino al prelievo
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L’Anestesia
Prelievo di Tessuti
Da Vivente
ANESTESIA TRADIZIONALE,
TRADIZIONALE non molto
dissimile dall’anestesia che avrebbe seguito per pari
intervento demolitivo sullo stesso organo.
Particolare attenzione a trattamenti sintomatici volti
a mantenere la funzione d’organo (perfusione)
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La gestione intraoperatoria del donatore di Tessuto
L’Anestesia
Il paziente donatore di tessuto (osseo), è un
paziente elettivo che nel corso della procedura
chirurgica prevista dona una parte dei tessuti che
vengono rimossi con l’intervento
Di consegueza è un paziente in condizioni cliniche
generali
buone-discrete
sottoposto
ad
(ASA
1,2,3),
un’anestesia
che
viene
generale
o
locoregionale che non varia rispetto ad analogo
intervento senza donazione di tessuto
Sergio Pierdominici
La gestione intraoperatoria del donatore di organo
L’Anestesia
Prelievo di Tessuti
Da Cadavere
Anestesia non serve.
E’ una chirurgia demolitiva prima e da banco poi per
preparare i tessuti alla conservazione
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La gestione intraoperatoria del donatore di Tessuto
Considerazioni conclusive
Il trattamento del donatore multiorgano è attività complessa
che si svolge in ambienti differenti e coinvolge figure professionali
diverse, quali l’Anestesista Rianimatore, il Coordinatore Locale
Prelievo Organi, il Direttore Sanitario, i Referenti del Centro
Interregionale di Riferimento e i Chirurghi prelevatori
Dal corretto trattamento del donatore, dipende in buona
parte il livello di funzionalità degli organi nel paziente trapiantato e
quindi la qualità di vita dello stesso.
Dal corretto trattamento del donatore, dipende la riuscita
del trapianto, e questo è un percorso che inizia in Rianimazione e
finisce al tavolo operatorio
Sergio Pierdominici
La gestione intraoperatoria del donatore di Tessuto
Considerazioni conclusive
Nel
massimo conto deve essere tenuto l’aspetto
organizzativo che, se carente, può vanificare la pur
corretta gestione clinica del donatore.
Nell’ambito dell’aspetto organizzativo un meeting tra chi
ha gestito il paziente nel periodo preparatorio, e chi lo
gestirà nella fase di prelievo, comprese le equipe destinate
al prelievo, è utile ed auspicabile per il corretto passaggio
delle consegne, nonché per la corretta pianificazione delle
esigenze intraoperatorie.
Sergio Pierdominici
La gestione intraoperatoria del donatore di Tessuto
Grazie per l’attenzione
Sergio Pierdominici
